老年性疾病與臨床用藥課件

1、老年性疾病與臨床用藥,目 錄,一.概述,二.老年性疾病的分類,三.老年性疾病的特點(diǎn),四.老年性疾病的用藥原則,五.常見老年性疾病與臨床用藥,一、概 述,隨著社會經(jīng)濟(jì)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人民生活水平日益提高和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人類壽命不斷延長，我國老年性疾病的發(fā)病率逐年上升。與年輕人相比，老年性疾病在疾病本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療策略上有共性，更有其特殊性。,老年疾病不同于其他疾病的是其致病因素與機(jī)體的衰老密不可分。衰老是老年疾病整個(gè)發(fā)病過程中極其重要的影響因素。老年性疾病既受常規(guī)致病因素影響，又受衰老和老化因素影響，在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中變幻莫測。,衰 老,它不是一種疾病，而是生命

2、的共同特征。具有累積性、普遍性、漸進(jìn)性、內(nèi)生性和危害性的生命過程。衰老是生物體在成熟期發(fā)生的全身性、多方面、十分復(fù)雜、循序漸進(jìn)的分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)、整體形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理功能方面的退化過程。,老年期年齡的劃分,老年前期45 - 59歲；老年期65歲（歐美國家）、 60歲（亞太地區(qū)）；高齡老人80 -89歲； 長壽老人90歲；百歲老人100歲。,二老年性疾病的分類,真正意義上的老年?。?指只有老年人才會罹患的疾病，其發(fā)生與衰老密不可分。增齡性失能可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，引起老年性疾病。如：白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、骨質(zhì)疏松癥、老年性癡呆、前列腺肥大等。,年輕人可患,但隨增齡發(fā)病率明顯增高的疾

3、?。?如高血壓病、冠心病、腦梗死、糖尿病、高脂血癥等。,老年人和年輕人患病率相差不大的疾?。?急性上呼吸道感染、潰瘍病等。,致病特點(diǎn)：老年性疾病不同與其他疾病的是致病因素與機(jī)體的衰老密不可分。隨著年齡的增長，機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境變化的反應(yīng)性和適應(yīng)能力下降。外因包括：損傷、感染、自然災(zāi)害（地震、水災(zāi)、旱災(zāi)、冰災(zāi)等）; 內(nèi)因包括：動(dòng)脈硬化與閉塞、惡性腫瘤等。自身調(diào)節(jié)機(jī)制也隨著增齡變化變得反應(yīng)遲鈍、步履緩慢、記憶力、計(jì)算力、定向力下降或不能。發(fā)展到老年癡呆、生活不能自理，直至死亡。,三. 老年性疾病的特點(diǎn),臨床特點(diǎn)：多病共存 據(jù)報(bào)導(dǎo)6069歲組的老年人平均患獨(dú)立性疾病7.5種；7079歲組為7.8種；80

4、89歲組為9.7種；90歲組為11.1種；沒有1例患者僅患1種疾病。因病致殘，病殘交織，互為因果。給診斷、治療帶來極大的困難。,隱匿及不典型: 老年人敏感性降低，加上多種疾病并存，部分患者無法如實(shí)反應(yīng)病情，使得老年病的臨床觀察變得復(fù)雜。表現(xiàn)為病情重而癥狀輕或無癥狀，可造成漏診或誤診。如老年心肌梗死，可無心前區(qū)疼痛，僅有氣促，或表現(xiàn)為牙痛、腹痛；老年重癥肺炎可無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不增高，僅表現(xiàn)為表情淡漠、精神差、嗜睡等等。,突發(fā)易變、進(jìn)展迅速: 老年人免疫器官老化，免疫功能降低，應(yīng)激能力減退。一旦發(fā)病，病情迅速惡化，治療極為困難。如老年重癥肺炎可很快繼發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、腦

5、病、多器官功能衰竭（MOSF）。,并發(fā)癥多: 尤其是高齡老人患病后常可發(fā)生多種并發(fā)癥。常見的有： 1. 意識障礙和精神癥狀： 表現(xiàn)為回答問題不切題、表情淡漠、譫妄、躁狂、昏迷等意識障礙。,2. 水、電解質(zhì)紊亂： 老年人肌肉萎縮、細(xì)胞數(shù)減少、脂肪增多、水?dāng)z入量不足，患發(fā)熱性疾病或腹瀉時(shí)易發(fā)生失水性脫水及低鈉性脫水。體內(nèi)含鉀量減少，保鉀能力降低，臨床上常見低鉀血癥。但又容易因腎功能減退并發(fā)高鉀血癥。電解質(zhì)紊亂可致嚴(yán)重室性心律失常，導(dǎo)致心力衰竭加重、洋地黃中毒及意識障礙 。,3 感染： 高齡、癱瘓、腫瘤、長期臥床、留置導(dǎo)尿管易發(fā)生感染；使用抗生素更易發(fā)生多重感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人各類感染的發(fā)生率依次為

6、：尿路感染、肺炎、結(jié)核、皮膚和軟組織感染、帶狀皰疹、膽囊炎等。 4 其他： 血栓和栓塞、酸堿平衡失調(diào)、低蛋白血癥、壓瘡、多器官功能衰竭等。,四.老年性疾病的用藥原則,老年性疾病治療時(shí)用藥方案應(yīng)盡量簡單，防止多用藥和濫用藥，必須用時(shí)應(yīng)選用適合老年人的藥物劑型和劑量，有條件的要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。用藥療程要適當(dāng)，停藥要及時(shí)。,1.選藥原則 明確用藥指征： 老年人由于生理衰老、病理變化、病情復(fù)雜。診治老年性疾病時(shí)，先要抓主要矛盾，避免不良反應(yīng)。用藥前要了解病史及目前用藥情況，仔細(xì)分析癥狀，明確用藥指針，選擇合適藥物。正確判斷疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，選擇針對性強(qiáng)的藥物。不要盲目對癥處理，防礙疾病的進(jìn)一步檢

7、查和診斷。,減少用藥種類： 老年人常多種疾病共存，我國70歲以上老年人中60%患有各種慢性病?；疾r(shí)間長，用藥種類多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后逐漸減藥。一種藥物有效，就不必用兩種。避免使用老年人禁用或慎用的藥物，不要濫用滋補(bǔ)藥和抗衰老藥，中藥和西藥不能隨意合用，注意飲食對藥物療效的影響，使用新藥要慎重。,2. 劑量原則 法定劑量：中國藥典規(guī)定，60歲以上老人用藥劑量為成人劑量的34，有些藥物為成人劑量的12。,小劑量用藥： 老年患者除維生素、微量元素和消化酶類藥物可以應(yīng)用成人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成人劑量。這是老年性疾病開始治療和維持治療的重要原則。小劑

8、量開始，緩慢增量，以獲得更大療效和最小不良反應(yīng)為目標(biāo)，逐漸增加到個(gè)體的最合適劑量。,個(gè)體化用藥：掌握老年人藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)；熟悉老年人一般情況（營養(yǎng)、體重、精神狀態(tài)等）；根據(jù)患者生理、病理變化做出正確判斷；從而，制訂個(gè)體化給藥方案，合理選用藥物。對治療指數(shù)小的藥物最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以達(dá)到劑量個(gè)體化。,3. 使用原則 給藥方法、給藥時(shí)間：根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)原理，選擇最合適的給藥方法及最佳的給藥時(shí)間進(jìn)行治療。以提高療效，減少不良反應(yīng)。如：降血壓藥晨服，是因?yàn)榇嬖谘獕旱某糠瀣F(xiàn)象，在血壓上升前3040分鐘是最佳服藥時(shí)間。驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥要求空腹或半空腹服用。降糖藥、健胃藥、收斂藥、抗酸藥

9、、胃腸解痙藥、利膽藥要求飯前服用。,緩慢停藥的情況：對驟然停藥后出現(xiàn)停藥綜合征或停藥危險(xiǎn)的藥物應(yīng)選擇不同的停藥方法。-受體阻滯劑必須逐漸減量，減量過程以2周為宜；使用糖皮質(zhì)激素必須逐漸減量停藥，驟停會導(dǎo)致反跳現(xiàn)象。 預(yù)防藥物不良反應(yīng)：安全指數(shù)小的藥物要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥劑量；對不良反應(yīng)大的藥物定期監(jiān)測血生化指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)肝、腎功能異常立即停藥，及時(shí)治療。,4.停藥原則： 立即停藥的情況：治療感冒、肝炎等急性感染性疾病，在癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常后即可立即停藥。長期用藥只能增加肝臟負(fù)擔(dān)，引起不良反應(yīng)。 見效就停的藥物：止痛藥、退熱藥、安眠藥等。 見效就停的藥物：止痛藥、退熱藥、安眠藥等。,

10、5.藥物的依從性： 老年人因記憶力減退、同時(shí)服用多種藥物等原因，經(jīng)常會出現(xiàn)多服、漏服的情況。在用藥初始時(shí)，要耐心地向患者解釋用藥目的、劑量、服法和療程。告知家屬督促患者按時(shí)、按量服藥，以提高用藥依從性。,五.常見老年性疾病與臨床用藥,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease CHD） 簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病,冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。是老年人群極為常見的疾病。我國冠心病發(fā)病率在老年性疾病中居第二位，病死率居第三位。在美國則高居第一。是老年期致殘致死的主要疾病之一。,危險(xiǎn)因

11、素： 增齡、高血壓、高血脂、吸煙、超重和肥胖、糖尿病和胰島素抵抗、C-反應(yīng)蛋白升高、活動(dòng)能力下降、心率變異性降低等。 臨床類型： 無癥狀型、心絞痛型、缺血性心肌病型、心肌梗死型。0,心肌梗死： 急性期、愈合期和陳舊期。 急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是因嚴(yán)重而持續(xù)的心肌缺血所致心臟的部分心肌急性壞死。,臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛、呼吸困難、暈厥。不典型的可表現(xiàn)為腹痛、牙痛、咽痛、下頜、頸部、肩部、肩胛區(qū)疼痛。老年急性心肌梗死（AMI）只有20%-40%出現(xiàn)典型癥狀，或梗死面積50%才出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。 體征：呈重病容。面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、血壓下降

12、、心率加快或減慢、心律不齊、雙肺濕羅音等。,并發(fā)癥 老年急性心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生率依次為：充血性心力衰竭、低血壓和休克、心律失常、右室梗死、心臟破裂、猝死等。,心臟標(biāo)志物 肌鈣蛋白cTnI、cTnT具有心肌組織特異性和高度敏感性。即使心肌組織發(fā)生微小區(qū)域的壞死也能檢查到cTn的升高。于發(fā)病后3-6小時(shí)升高，AMI患者cTn水平升高可持續(xù)7-14天。肌紅蛋白（Mb）在發(fā)生AMI后1.60.4小時(shí)明顯升高，3小時(shí)陽性率接近100%，6-12小時(shí)達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。如Mb持續(xù)升高提示心肌梗死的延續(xù)；正常后再升高，提示是否再發(fā)生心肌梗死很有價(jià)值。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清酶學(xué) 肌酸激酶（CK）、肌酸

13、激酶同工酶（CK-MB）：CK在AMI疼痛癥狀出現(xiàn)4-6小時(shí)升高，12-36小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常；CK-MB12-24小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)降至正常。AMI后進(jìn)行溶栓治療的患者，血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)提示冠脈再通。還有天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、LDH同工酶等。,壞死組織和炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。AMI后1-2天內(nèi)，白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可增至10.01020.0109L，中性粒細(xì)胞多在75%90%。還有紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素（IL）、超敏C反應(yīng)蛋白（SC-RP）肝腎功能、凝血功能、D-二聚體、

14、動(dòng)脈血?dú)獾取?輔助檢查 心電圖（electrocardiography，ECG）： 是非常重要的客觀判斷指標(biāo)。盡可能進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，必要時(shí)加做V7-9，V3R-V5R，并應(yīng)重復(fù)。特征性改變有：病理性Q波、ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置、異位心侓失常、阻滯型心侓失常。超聲心動(dòng)圖、MRI/CT均可發(fā)現(xiàn)異常改變。,心 電 圖,診斷和鑒別診斷： 診斷 有典型或不典型臨床表現(xiàn)；有特征性的心電圖改變和血液心臟生化標(biāo)志物水平動(dòng)態(tài)變化。三項(xiàng)中有2項(xiàng)就可確診。 鑒別診斷 不穩(wěn)定性心絞痛：疼痛部位相同，但發(fā)作時(shí)間短、多不超過30分鐘；臨床癥狀輕；發(fā)作時(shí)有一過性的ST-T改變、無病理Q波；血清酶學(xué)無改變。

15、 還可與主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎、急腹癥等鑒別。,臨床用藥： 老年急性心肌梗死大大增加心房顫動(dòng)、心力衰竭、心源性休克及猝死并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，對溶栓、急診介入因人而異。要對患者進(jìn)行全面評估，制定個(gè)體化用藥方案。,抗凝、抗聚藥：阿司匹林 300mg立即使用。有禁忌者給予氯吡格雷300mg。住院以后阿司匹林100mg天或氯吡格雷75mg天。阿司匹林 抑制環(huán)氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成，達(dá)到抗血小板聚集的作用。降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)：胃腸道出血、對阿司匹林過敏。氯吡格雷：抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPba復(fù)合物，有效減少AD

16、P介導(dǎo)的血小板激活和聚集。,老年人抗凝血因子合成減少，對抗凝血藥物更敏感，如應(yīng)用華法林劑量要減少。阿司匹林、頭孢菌素類、青霉素會增加服用華法林老年患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。別嘌呤醇、胺碘酮、阿司匹林、西米替丁、環(huán)丙沙星、紅霉素、氟康唑、酮康唑、異煙肼、甲硝唑、苯妥英鈉、甲狀腺素等藥物會影響華法林的作用，引起國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）延長，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,鎮(zhèn)痛：嗎啡 劇烈疼痛者2-5mg立即皮下注射或靜脈注射鎮(zhèn)痛。必要時(shí)5-15分鐘可重復(fù)用。 擴(kuò)冠：硝酸酯類 立即舌下含服硝酸甘油片0.5-1mg。續(xù)用5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg緩慢靜脈滴注，BP90mmHg。該藥物直接擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈，降低心

17、臟前后負(fù)荷，減輕心室壓力和容量，降低心室壁張力降低心肌氧耗，擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)，增加血流量，使心肌缺血區(qū)血流,再分布。減少心肌缺血，縮小梗死范圍。靜脈滴注一般不要超過72小時(shí)。長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，間斷應(yīng)用又可出現(xiàn)反 跳和零時(shí)效應(yīng)。合用含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等來補(bǔ)充巰基，或與其他非硝酸酯類擴(kuò)血管藥物交替使用，以避免耐藥性和零時(shí)效應(yīng)。硝酸酯類藥物多由肝臟代謝，老年人用藥后肝臟首劑效應(yīng)減弱，可出現(xiàn)直立性低血壓、暈厥和跌倒，可導(dǎo)致頭痛、腎功能不全。容量負(fù)荷不足、右室梗死、低血壓時(shí)應(yīng)慎用或不用。有青光者眼禁用。,-受體阻滯劑：無論是否有ST段抬高，有胸痛發(fā)作、無禁忌癥的患者都要應(yīng)用。老年

18、患者可選用超短效的艾司洛爾，分布半衰期僅2分鐘，消除半衰期約9分鐘，具有起效快，停藥后作用迅速消失，便于對急性患者的處理和控制用藥。美托洛爾半衰期3-5小時(shí)，對心功能減退的老年患者重復(fù)靜脈注射要慎重。注意：慢性阻塞性肺疾病應(yīng)避免使用。必須用時(shí)，謹(jǐn)慎選用高選擇性1受體阻滯劑；合并充血性心力,衰竭者選用內(nèi)源性擬交感活性強(qiáng)的受體阻滯劑；高血壓應(yīng)選1和內(nèi)源性擬交感活性弱的；腎功能減退時(shí)選脂溶性強(qiáng)的、主要由肝臟代謝，如美托洛爾、普耐洛爾；肝病患者選水溶 性強(qiáng)的，主要由腎臟排泄，如阿替洛爾；口服磺脲類藥、注射胰島素的患者應(yīng)選用1受體阻滯劑。禁忌：心功能級、心電圖PR0.24s、-度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘發(fā)作或

19、反應(yīng)性氣道疾病。,鈣拮抗劑：對-受體阻滯劑禁忌而心肌缺血頻發(fā)，無嚴(yán)重左室功能受損或禁忌證的，可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓治療。擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，并具有負(fù)性心率、負(fù)性肌力作用?？山档托募『难趿俊７嵌溥拎ゎ愨}通道阻滯劑可減慢心率。老年人對低血壓的壓力感受器反應(yīng)不敏感，周圍靜脈壓低，加上高血壓影響交感神經(jīng)功能，易發(fā)生直立性低血壓。,CCB有廣泛的首過效應(yīng)，老年人清除能力降低，降壓作用比年輕人強(qiáng)，劑量應(yīng)減少。注意避免與受體阻滯劑、地高辛合用。非二氫吡啶類鈣抗劑禁用于：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。不良反應(yīng)：外周水腫、心季、面色潮紅、

20、低血壓、頭痛、頭暈。,利尿劑：噻嗪類利尿劑和呋塞米均經(jīng)腎臟排泄，在老年人清除率降低。由于老年人腎功能減退，噻嗪類藥物療效降低，副作用增加。易失鉀、失水、低血壓、引起電解質(zhì)失衡。代謝異常：高血糖、高血脂、高尿酸血癥等。腎功能明顯減退時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑呋塞米；如呋塞米也療效差，就在此基礎(chǔ)上加用小劑量多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈。,調(diào)脂藥：他丁類調(diào)脂藥有效降低膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c），降低冠心病患者發(fā)生缺血事件的危險(xiǎn)。CHD患者目標(biāo)值： LDL-c2.6mmolL；高?；颊週DL-c1.82mmolL。還可減輕炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊。一般晚上服用一次。禁忌：活動(dòng)性肝炎轉(zhuǎn)氨

21、酶升高不能用。不良反應(yīng)：肝臟損害、肌病。,高 血 壓 病 （primary hypertension disease）,病因病機(jī)： 病因 遺傳因素、環(huán)境因素(飲食、精神應(yīng)激)、其他因素（體重、藥物、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）。 病機(jī) 動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)成分的變化；動(dòng)脈壁功能的變化。,診斷： 血壓的定義與分類 2005年中國高血壓防治指南對老年高血壓未做特別分類，血壓水平的定義與普通成年人相同。（見下表）,血壓水平的分類和定義 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 80-89 高血壓 140 90 1級高血壓（輕度） 140159 9099 2級高

22、血壓（中度） 160 -179 100 -109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,高血壓的危險(xiǎn)分層：老年高血壓的危險(xiǎn)分層與普通成年人相同。不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)心、腦、腎等靶器官損害或糖尿病并存的臨床情況。為了便于危險(xiǎn)分層，國際高血壓聯(lián)盟世界衛(wèi)生組織（ISHWHO）指南委員會根據(jù)“弗明翰心臟研究”的相關(guān)資料，計(jì)算出幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)對以后心血管事件絕對危險(xiǎn)的影響以及危險(xiǎn)評估。（見下表）,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,診斷性評估： 包括三方面 1.確定血壓水平。 2.識別高血壓病因（明確原發(fā)、繼發(fā)）。 3.尋找心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并發(fā)的臨床情

23、 況。診斷應(yīng)包括確定患者高血壓的分級和危險(xiǎn)分層。,血壓測量：是高血壓診斷及評估過程中的主要手段。目前主要的三種方法 （1）診所血壓。 （2）自測血壓。自測血壓低于診所血壓。（3）動(dòng)態(tài)血壓。動(dòng)態(tài)血壓國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24h平均值130 80mmHg，白晝平均值13585mmHg，夜間平均值12575mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，對預(yù)測靶器官損害及指導(dǎo)治療有非常重要意義。,老年高血壓的臨床特征： （1）單純收縮期高血壓（ISH）多見：ISH反映大動(dòng)脈順應(yīng)性下降。 （2）脈壓增大。是重要的心血管事件預(yù)測因子。 （3）血壓波動(dòng)大。 （4）血壓晝

24、夜節(jié)律異常。 （5）易發(fā)生體位性低血壓。 （6）易發(fā)生靶器官損害。 （7）同時(shí)并存多種疾病,老年高血壓的臨床用藥： 治療目標(biāo):將血壓調(diào)整至適當(dāng)水平，最大限度地防治和降低心腦血管病的發(fā)病率、病殘率和死亡率。SBP目標(biāo)值150mmHg。合并糖尿病或腎病的高危、極高危的老年高血壓患者，要強(qiáng)化降壓，目標(biāo)值13080mmHg。,藥物治療： 治療原則 從小劑量開始。 應(yīng)用長效降壓藥。 合理聯(lián)合用藥。 掌握最佳服藥時(shí)間。 個(gè)體化治療。 老年高血壓的理想降壓藥物標(biāo)準(zhǔn)：平穩(wěn)、有效、安全、不良 反應(yīng)少、服藥簡單、方便、依從性好。,老年高血壓合并癥的臨床用藥 高血壓合并心力衰竭 : 無癥狀性左心功能不全：ACEI+

25、受體阻滯劑。 有癥狀的左心功能不全和終末期心臟?。篈CEI/ARB+受體 阻滯劑+醛固酮拮抗劑+襻利尿劑，如血壓還不能達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB。,高血壓合并冠心病 伴穩(wěn)定性心絞痛：首選受體阻滯劑，次選長效CCB 。 急性冠脈綜合征：首選受體阻滯劑和ACEI。聯(lián)合用藥CCB+RAS阻滯劑。,高血壓合并腦血管病 慢性腦血管病：重視維持腦血流量，選一種或2種降壓藥。CCB、ACEIARB 。 急性腦血管病：不宜快速降壓，應(yīng)將血壓控制在160100mmHg左右。,高血壓合并腎功能不全： 3種或3種以上藥物聯(lián)用。首選ACEI、ARB，與CCB、-受體阻滯劑、-受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。用ACEI/

26、ARB時(shí)注意監(jiān)測Scr和血鉀水平。在Scr與用藥前相比升高30%以內(nèi)可以使用。不宜與鉀鹽和保鉀利尿劑合用。腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（Scr265mmolL）禁用。利尿劑的選擇以襻利尿劑為佳。,高血壓合并糖尿?。?須2種或2種以上藥物才能達(dá)標(biāo)。受選ACEI、ARB，ACEI ARB+CCB、-受體阻滯劑、小劑量利尿劑。 難治性高血壓： 多藥聯(lián)合。CCB+ACEIARB+利尿劑，若效果不佳可加-受體阻滯劑受體阻滯劑，還可加鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯、阿米洛利。,高血壓危象： 血壓嚴(yán)重升高（180120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。選靜脈輸注降壓，1h使平均動(dòng)脈壓下降25%，在以后的2-6h內(nèi)降至160100-110mmHg。如能耐受，在繼后24-48h逐步降至正常水平。靜脈降壓藥有硝普鈉、烏拉利爾（阻滯劑）、硝酸甘油、拉貝洛爾（1+受體阻滯劑）、尼卡地平,總之，對老年高血壓病人應(yīng)及時(shí)診斷，進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，評估預(yù)后，選擇合理的治療方案。長期有效地控制高血壓。改善血脂、抗血小板聚集治療。合理選擇降壓藥物，優(yōu)化多種降壓藥物