創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

1、.富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案（初 稿）我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方

2、案。一、指導思想緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 二、目標任務(wù)我院計劃參加2017年度二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。 三、評審內(nèi)容根據(jù)二級綜合醫(yī)

3、院評審標準（衛(wèi)生部2012版），二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內(nèi)容：1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。 2、評審標準及指標： 二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標50分。評審總分900分的定為甲等，評審總分800分定為乙等，評審總分700分定為丙等。 3

4、、多以進行現(xiàn)場考核為主：（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。 （2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。 （3）對醫(yī)務(wù)人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調(diào)查。 （4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。 （5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。 （6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床、組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。四、成立組織、明確職責為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導，經(jīng)領(lǐng)導班子會議研究，決

5、定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導小組”，全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導指揮、組織實施工作。1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組組 長：肖 雄副組長：王 俊成 員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主任：王維禮副主任：張金江成員：李小蕎、李方、彭朝玉、林青、肖澤、韓麗。2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組職責：（1）、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導小組，全面負責我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導協(xié)

6、調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關(guān)工作人員。（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工

7、作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。 3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組根據(jù)考核標準共計七章節(jié)指標，每章設(shè)立工作小組，負責完成該章評審任務(wù)。（1）

8、第一小組由王維禮 負責。成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負責。成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負責。成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。（6）第六小組由張金江負責。成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負責

9、。成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。 3、各科室創(chuàng)建工作小組急診科 組長：李方 副組長：朱菜芬成員：全科職工內(nèi) 科 組長：唐世華 副組長：朱霞成員：全科職工外 科（含皮膚科） 組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲成員：全科職工婦產(chǎn)科 組長：彭朝玉成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕兒 科 組長：（暫缺） 成員：（暫缺）眼耳鼻喉科 組長：（暫缺） 成員：（暫缺）口腔科 組長：（暫缺） 成員：（暫缺）傳染科 （未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科 組長：楊斌成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢中醫(yī)科 組長：楊斌成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳預(yù)防保健科 組長：（暫

10、缺）成員：中西醫(yī)結(jié)合科 組長：（暫缺） 成員：麻醉科 組長：韓麗成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦功能科 組長：孫婭麗成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華檢驗科 組長：周波成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英影像科 組長：張富華成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華藥劑科 組長：楊春麗成員：黃艷芳、孫梅、葉銳職責：按照二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版），各科室創(chuàng)建工作小組負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂馈奔矗簢栏褚?、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（

11、登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。4、明確分工，責任到人 （1）二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責評審聯(lián)絡(luò)工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。五、實施步驟結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設(shè)置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院

12、等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日2016年6月30日1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責任范圍。 2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。 3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領(lǐng)會二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）等標準辦法細則的精神實

13、質(zhì)及目的要求。依據(jù)標準辦法細則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。 4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機構(gòu)負責人到先進二甲醫(yī)院參觀、學習先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。第二階段：分解指標、下達任務(wù)、組織實施。2016年7月1日2016年12月31日1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工

14、作的落實。2、對照二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）及各創(chuàng)建組織的責任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。 3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版），定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。 第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年1月1日2017年3月31日1、本

15、階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。 2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導小組審閱。 第四階段：迎檢驗收。2017年4

16、月1日后1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。 2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。 3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。 六、工作要求1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進

17、工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。 3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人