糖尿病病歷模板

1、*院病歷記錄 （ 首 頁(yè) ） 住院號(hào)（2327）姓 名：* 出生地址：湖南長(zhǎng)沙性 別：女 民 族：漢年 齡：5 6歲 職 業(yè)：無(wú)婚 姻：已婚 住 址：*入院日期：2010-11-6 聯(lián)系電話：1*記錄日期：2010-11-6 聯(lián) 系 人：本人病史申述者：患者本人主訴：乏力、雙下肢酸脹2月?，F(xiàn)病史：患者自訴近2月來出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀，曾診斷為“糖尿病”，未作系統(tǒng)治療，遂來我院住院，今日由門診收治入院。起病以來，患者精神食欲睡眠一般，無(wú)明顯口渴，尿多，消瘦，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促，無(wú)耳鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳染病史

2、及密切接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)重大手術(shù)、創(chuàng)傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，平時(shí)生活起居規(guī)律，家庭條件可，無(wú)其他特殊嗜好。月經(jīng)史：14歲/4-5天/28-30天/50歲。白帶正常，無(wú)異味?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子女，愛人及子女均體健。家族史：父母均體健，家族成員中無(wú)特殊病史及遺傳性疾病可詢。體 格 檢 查T36.5 P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自動(dòng)體位。全身皮膚粘膜無(wú)浮腫無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官形態(tài)大小

3、正常無(wú)畸形，顏面、眼瞼無(wú)浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自病 歷 記 錄（2） 頁(yè) 碼：2病 室：4姓名：* 性別 ：女 年齡 ：56歲 病 床：15 如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道及鼻腔無(wú)流膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物分布。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸自如，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm,未觸及震顫，心界不大，心率72次/分，心音可，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹

4、無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院診斷：1、II型糖尿病2、冠心病 心功能II級(jí) 歐陽(yáng)浪波 病 歷 記 錄（3） 頁(yè) 碼：3病 室：4姓名：* 性別 ：女 年齡 ：56歲 病 床：15 首 次 病 程 記 錄2010年11

5、月6日 11:00一、病歷特點(diǎn)：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點(diǎn)：乏力、雙下肢酸脹。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4、體格檢查：體溫36.5，脈搏72次/分，血壓110/80mmHg，呼吸22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。5、輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、初步診斷：1、

6、II型糖尿病2、冠心病 心功能II級(jí)三、診斷依據(jù)：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點(diǎn)：乏力、雙下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、體格檢查：體溫36.5，脈搏72次/分，血壓110/80mmHg，呼吸22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分， 律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。病 歷 記 錄（4） 頁(yè) 碼：4病 室：4姓名：/ 性別 ：女 年齡 ：56歲 病 床：15 5、血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L，N67, L33 ,HB141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（）。血糖：14.5mmol/L。血脂：HDL-C

7、HO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、擬診討論：患者病情復(fù)雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn)血糖增高，可結(jié)合病史、原發(fā)病的癥狀及相關(guān)檢查鑒別。五、病例分型：C型六、診療計(jì)劃：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)。2、完善入院相關(guān)檢查。3、積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。 *波病 歷 記 錄（5） 頁(yè) 碼：5病 室：4姓名：* 性別 ：女 年齡 ：56歲 病 床：15 2010-11-7 10:00 *副教授查房記錄 今隨同*教授一天查看病人，患者訴有全身乏力

8、感，偶感上肢遠(yuǎn)端麻木，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、疼痛感，無(wú)畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P 88次/分，BP 120/80mmHg,神情合作，自動(dòng)體位，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。*教授查看病人，依臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查支持入院診斷，囑完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，治療上繼續(xù)予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。囑其控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。以上已遵照?qǐng)?zhí)行，繼觀病情。*2010-11-8 10:30 今日查看病人，患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，精神，食欲可，無(wú)畏寒，發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好

9、。體查：BP 120/80 mmHg，P 64次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：BS9.3MMOL/L偏高,但較前明顯下降，說明治療室有效，得力的，腎功能，肝功能+2對(duì)E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復(fù)查血糖，注意追查結(jié)果，繼觀病情變化。*2010-11-9 11:00 今日查看病人，患者一般情況可，無(wú)頭昏、乏力感，無(wú)明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP 140/80mmHg，P68次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，

10、心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復(fù)查血糖示10.8mmol/L，較前有所偏高，囑患者按時(shí)服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴(kuò)冠，護(hù)心，且加用“肺力咳膠囊、復(fù)方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。*病 歷 記 錄（6） 頁(yè) 碼：6病 室：4姓名：彭季芳 性別 ：女 年齡 ：56歲 病 床：15 2010-11-10 10:00 今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP 140/80mmHg，P68次/分，唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳

11、痛，雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉(zhuǎn)，予停病重改二級(jí)護(hù)理，并囑其加量服用二甲雙胍片以降糖，繼觀。*2010-11-13 8:30今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)心悸、胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當(dāng)控制飲食，二便正常。體查：BP 110/80mmHg,P 78分，唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛。今接實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：空腹血糖9.4mmol/L，提示升高，但較前有所下降，說明治療有效。今患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑：避受涼、感冒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病飲食，出院后定期復(fù)查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量，不適隨診。*出 院 記 錄姓

12、 名* 性別：女 年齡：55歲入院日期2010年11月6日 出院日期：2010年11月13日門診診斷1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II級(jí)入院診斷1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II級(jí)出院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級(jí)入院時(shí)主要癥狀及體征患者因“乏力、雙下肢酸脹2月”入院。體格檢查：T 36.5，P 72次/分，BP 110/80mmHg，R 22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。主要化驗(yàn)結(jié) 果血、大小便常規(guī)均正常；BUN、Cr，E4A、CO2cp均正常；肝功能+2對(duì)半：抗-HBC陽(yáng)性?？崭寡鞘?.3mmol/L。特殊檢查及重要會(huì)診無(wú)。病程與治療結(jié)果（注明手術(shù)日期及術(shù)式輸血量及搶救情況） 完善入院相關(guān)檢查，積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，復(fù)查空腹血糖較前下降，患者病情穩(wěn)定予