藥歷書寫規(guī)范

1、藥歷書寫規(guī)范第一章 基本要求第一條 藥歷是指臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過程中形成的患者藥物治療過程的記錄，臨床藥師對(duì)藥物治療過程的干預(yù)、評(píng)估以及對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和教育記錄。第二條 藥歷書寫是指臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過程中通過藥學(xué)（師）查房、詢問、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)藥學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱。第五條 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，

2、標(biāo)點(diǎn)正確。第六條 藥歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由臨床藥師本人簽名。實(shí)習(xí)、試用期臨床藥師書寫的藥歷，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過認(rèn)定的臨床藥師審閱、修改并簽名。第二章 藥歷書寫內(nèi)容及要求第七條 書寫藥歷患者的篩選：對(duì)重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者建立藥歷。第八條 藥歷內(nèi)容包括：（一）藥歷首頁：包括建立人、建立日期，患者一般情況，包括姓名、性別、出生日期、體重、聯(lián)系方式、住院號(hào)、入院及出院日期、煙酒史、既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、入院診斷及出院診斷。（二）病史摘要以滿足藥歷書寫為限。（三）用藥史，包括既往用藥情況、藥物過敏史、有關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（四）主要檢查及其結(jié)果：重要的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義，實(shí)驗(yàn)室檢

3、查數(shù)據(jù)。（五）藥物治療經(jīng)過，包括藥品名稱（通用名稱）、規(guī)格劑量、用法用量、用藥途徑、給藥間隔、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）結(jié)果、患者用藥后藥物不良反應(yīng)（ADR）和藥物不良事件（ADE）發(fā)生情況。（六）用藥分析，包括選藥依據(jù)，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)制定的給藥劑量、用藥間隔依據(jù)，用藥結(jié)果與預(yù)期效果的關(guān)系，藥師應(yīng)重點(diǎn)實(shí)施的用藥教育，用藥中的特殊注意事項(xiàng)及觀察項(xiàng)目（如需避光、輸注時(shí)限、溶媒選擇等）。（七）藥物經(jīng)濟(jì)相關(guān)信息，包括用藥費(fèi)用、治療藥物監(jiān)測(cè)（ADR）費(fèi)用、相關(guān)治療費(fèi)用及總費(fèi)用等。（八）制定實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：目前與用藥可能有關(guān)的所有問題，應(yīng)根據(jù)不同的藥物臨床使用的注意點(diǎn)提出用藥建議、注意

4、事項(xiàng)，對(duì)治療窗窄的藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，關(guān)注用藥結(jié)果；發(fā)現(xiàn)（或確定）潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題，防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。第九條 藥歷書寫要求（一）首次藥歷是指患者入院后的第一次藥物治療記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。（二）日常藥物治療記錄是指對(duì)重點(diǎn)用藥監(jiān)護(hù)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)與用藥有關(guān)問題多的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫藥物治療記錄，在每次藥物品種以及劑量調(diào)整時(shí)要分別記錄。（三）手術(shù)患者要進(jìn)行手術(shù)前、后的藥物治療記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)前、術(shù)后使用藥物情況（預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)要記錄藥物名稱（通用名稱）、劑量、溶媒、給藥時(shí)間、給藥速度、手術(shù)出血量等）、用藥應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第十條 用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃評(píng)估及總結(jié)：是否做到治愈患者疾病，或消除和減輕患者癥狀，或阻止或延緩疾病的發(fā)展，或防止疾病或癥狀的發(fā)生以及本藥歷中需特別引起重視的內(nèi)容。重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例1可能存在藥物使用問題的患者；如老年、小兒患者；有肝腎功能損害的患者、過敏體質(zhì)患者；有藥物不良反應(yīng)史的患者；孕婦與哺乳期患者以及依從性差的患者等。2 藥物治療方案復(fù)雜、同時(shí)使用多種藥物或使用的藥品有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或較嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的病例。3 患者應(yīng)用