返崗人員防控調(diào)查模板

1、楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/

2、縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其

3、他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞

4、造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓

5、名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地

6、及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留

7、過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分

8、公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過重點(diǎn)地區(qū)？到達(dá)地及你主要居住地是否發(fā)生了確診病例？除到達(dá)地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)？本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳嗽、發(fā)熱等情況？節(jié)日走訪或停留過的其他地區(qū)有哪些？本人承諾所填寫的內(nèi)容屬實(shí)，無隱瞞謊報(bào)。因隱瞞造成任何后果由本人負(fù)責(zé)！本人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日楊灣分公司（外包單位）返崗人員信息排查調(diào)查表單位泰州永強(qiáng)勞務(wù)有限公司姓名聯(lián)系電話春節(jié)前離開日期：春節(jié)前離開本地到達(dá)地址： 省 市 區(qū)/縣 鎮(zhèn)（街道） 春節(jié)期間常駐地址乘坐的交通工具是否經(jīng)過