鼻胃腸管盲插方法及管理PPT課件

1、.,1,山東省千佛山醫(yī)院ICU 張淑香,鼻胃腸管盲插方法及管理,.,2,張 淑 香碩士研究生導(dǎo)師碩士 兼職教授中華營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組委員山東重癥護(hù)理副主委重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)控專家 ,.,3,2006年中華全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組成立,If the gut function, and can be used effectively ,use it ! 黎介壽院士,.,4,刀口難以愈合,難以脫機(jī),營養(yǎng)不良的危害,.,5,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 口服和管飼，首選，生理性途徑,腸外營養(yǎng)(PN) 人為的治療途徑,常用營養(yǎng)方式,混合營養(yǎng)（ PPN+PEN ）“全營養(yǎng)”,.,6,管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證,否,管

2、飼喂養(yǎng),否,膳食攝入,是,膳食攝入90需要量,是,胃腸道是否有功能,腸外營養(yǎng),.,7,管飼喂養(yǎng)途徑選擇,鼻胃管飼,否,鼻腸管飼,是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),鼻胃(腸)管飼,否,胃造口術(shù),否,空腸造口術(shù),是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),胃腸造口術(shù),是,預(yù)測時間6周?,管飼喂養(yǎng),.,8,推薦營養(yǎng)素供應(yīng),胃鏡下進(jìn)行造口,.,9,復(fù)爾凱鼻胃腸管管飼,普通鼻胃腸管130cm,螺旋鼻胃腸管140cm,水激活潤滑，浸入生理鹽水或滅菌水，42天更換,.,10,聚氨酯為鼻胃(腸)管的理想材料,Taylor SJ, A guide to NG feeding equipment.The professional nurse, Nov

3、ember 1988, PP 91-94,.,11,喂 養(yǎng) 管 道 直 徑,外徑 內(nèi)徑,Charriere = 外徑 1 CH = 1/3 mm 15 CH = 5 mm,聚氨酯管道： 在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑,.,12,復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃(腸)管,安全舒適，理想的內(nèi)、外徑比(約0.62)；不易扭結(jié)，打折 測孔頂端出口 ，不易堵管,.,13,復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃(腸)管,管徑的長度可供選擇以適應(yīng)不同的患者 Ch5 、Ch6 、Ch8、Ch10、Ch12、Ch14,Ch6 : 適合暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒 Ch14: 胃內(nèi)管飼喂養(yǎng)或需要常規(guī)胃腸減壓的病人,.,14,鼻胃管EN,.,15,鼻胃管操作步驟,判斷

4、 聽氣過水聲 胃液PH 胸片,.,16,鼻胃管管理,每天檢查胃管位置 PH或X線檢查,喂養(yǎng)前后及給藥前后應(yīng)用至少25ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且至少每8小時沖洗一次以防止管道阻塞。,.,17,鼻胃管管理,1 鼻部護(hù)理：每天更換固定膠帶。清潔鼻腔和鼻部皮膚 2 應(yīng)每42天更換鼻胃（腸）管 3 口腔護(hù)理，刷牙，口唇涂保濕膏,.,18,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,短期十二指腸、空腸喂養(yǎng)首選,.,19,鼻腸管應(yīng)用指征,腸道功能基本正常而胃功能受損；吸入風(fēng)險(xiǎn)高的病人 重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流：鼻胃管46，小腸內(nèi)管飼6；重癥病人胃腸動力紊亂：胃食管返流率78 N外科（腦損傷）胃癱 重

5、癥胰腺炎早期：頭像胃像腸像,.,20,鼻腸管禁忌癥,食道靜脈曲張 食道出血 腸衰 嚴(yán)重腸道吸收障礙 腸梗阻 急腹癥,.,21,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,全長約140cm，管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈 具有記憶功能；過幽門 管道頭部有4個側(cè)孔 不透X光 水激活潤滑,.,22,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,快速移動：胃動力正常時，8-12小時內(nèi)通過幽門， 安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,.,23,螺旋鼻腸管置入方法,床旁置管至胃:胃動力好,被動等待過幽門或應(yīng)用藥物促進(jìn) 主動置管至十二指腸空腸 X線透視下 內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,.,24,操作步驟,清醒病人解釋：置管前禁食6

6、h ，用胃動力藥 引導(dǎo)鋼絲插入管道固定，20ml鹽水或溫開水潤滑管道。 半坐位或仰臥頭高30，測長度置管，同胃管,.,25,操作步驟,抽取胃液測定pH值或聽氣過水聲以確定管道的位置 位置確定后，向管道內(nèi)注入20毫升無菌生理鹽水或滅菌水,.,26,操作步驟,引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,然后繼續(xù)插管25cm,最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。 不固定，將管道懸空約40cm, 固定于近耳垂部 無禁忌，每2小時注溫水30ml,有助于管道推進(jìn),胃動力藥嗎叮啉口服,.,27,操作步驟,胃動力正常，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門,當(dāng)管道進(jìn)入8595cm后抽出腸液測PH值7，固定管道， X線拍片確認(rèn)管道的位置正確后，即

7、可開始輸注營養(yǎng)液,.,28,藥物輔助過幽門,缺乏胃動力 紅霉素:3mg/kg，0.25g稀釋100ml,20min靜滴15min后置管 胃復(fù)安:10-20 mg,置管前15min im 12小時未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用,.,29,第一步：置管至胃 禁食6h，吸凈口鼻分泌物 右側(cè)臥位置管，1520cm至喉部，頸部前屈30以避免管端插入呼吸道。 進(jìn)一步置管入胃，判斷在胃腔,主動床旁置管,.,30,第二步：置管自胃到空腸 置管并確定在胃后 距鼻孔35cm 處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔進(jìn)管，推進(jìn)力以不至于使著力點(diǎn)至鼻孔一段管體明顯彎曲為度，正常緩慢進(jìn)管過程中,應(yīng)感覺到輕度摩擦阻力。,主動床旁置管,.,31,第二

8、步：置管自胃到空腸 隨著患者每次呼吸運(yùn)動,喂養(yǎng)管將克服摩擦力而前進(jìn)數(shù)毫米。 如緩慢進(jìn)管順利超過75cm,大多數(shù)管端已通過幽門,有一種突破感，應(yīng)繼續(xù)輕柔進(jìn)管 置管深度8595cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管至110120cm屈氏韌帶。,主動床旁置管,.,32,判斷方法 抽取腸液測PH值：PH7在腸腔（制酸劑干擾）；pH5提示胃內(nèi)；回抽液有膽汁提示腸腔 腹部拍片 聽氣過水聲：左上腹聞及管端在胃；上腹中線最響亮管端在胃竇； 右上腹音調(diào)較高，管過幽門在十二指腸；管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,高調(diào)氣過水音移至左脅腹,主動床旁置管,.,33,注意事項(xiàng) 插管時如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用力進(jìn)管；如果阻力突然消

9、失, 提示管端折返胃腔。以上二種情況,均應(yīng)退管至50cm 刻度處重新進(jìn)管。 隨著病人呼吸運(yùn)動慢慢“送”管，而不是主動用力“插”管。,主動床旁置管,.,34,首例螺旋胃管置管成功2004,.,35,高血壓腦出血腦室引流術(shù)后機(jī)械通氣,.,36,螺管應(yīng)用42天后拔除,.,37,插管失敗 鼻咽部誤插至氣管插管與氣管之間縫隙 處理：喉鏡，螺管外套橡膠管，香油潤滑，順利通過鼻咽部，剪開橡膠管 在胃內(nèi)盤曲：拔除重新置入,主動床旁置管,.,38,.,39,鼻胃腸管管理,妥善固定，保持通暢 每24小時30ml水脈沖式?jīng)_管 一定要營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，太慢易堵管，大于50ml/h 口服藥物選液體，片劑研碎，配伍禁忌 加

10、溫堵管,.,40,分別、逐漸增加速度、濃度和量,速度不能過快(100120ml/h),濃度不能過高：滲透壓,溫度不能過低(37),EN四度三沖洗,床頭高度 大于30,喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗,.,41,胃管EN輸入方式,推注 :30ml/min 間斷滴注500ml/h,4次/d; 持續(xù)滴注 或連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 !,.,42,Flocare range復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),.,43,袋裝重力輸注管,通用型瓶裝泵管,袋裝泵式輸注管,針刺式瓶裝泵管,.,44,惡心、嘔吐,腹瀉、腹脹或便秘25，63,EN常見并發(fā)癥,誤吸或返流：最嚴(yán)重,消化道,機(jī)械并發(fā)癥 管道阻塞,脫

11、出,口鼻腔潰瘍,.,45,腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南 關(guān)于并發(fā)癥預(yù)防推薦意見,.,46,管飼預(yù)防堵管,1.使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸入營養(yǎng)液。（B） 2.逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/l 3.盡量使用液體狀藥物，使用固體時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射（C） 4. 至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及輸入前后應(yīng)以1030ml溫水沖洗管道,.,47,管飼預(yù)防堵管,5. 高齡老年長期鼻飼患者采用胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式?jīng)_管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。（B） 6.一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖洗，有條件可將胰酶溶液溶于碳酸氫鈉后沖管?？蓸凤嬃?7. 定期

12、更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。（C）,.,48,腸內(nèi)營養(yǎng) 誤吸的預(yù)防與護(hù)理 推薦意見,.,49,誤吸的預(yù)防與護(hù)理,1.意識障礙、神志不清或（GCS）評分9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率（A） 2鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。（A） 3.選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號胃管。（B）,.,50,誤吸的預(yù)防與護(hù)理,4.推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。（55-65cm） 5.推薦采用低流速、勻速方式鼻飼（A） 6.推薦使用通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫（D 7.每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于1

13、50-200ml，應(yīng)延緩EN使用。（A）,.,51,誤吸的預(yù)防與護(hù)理,8.優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C) 9.腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h（B） 10.檢查有無腹脹，反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動1次/4h（C） 11.腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。（C）,.,52,腹瀉的預(yù)防與護(hù)理,1.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由高到低、容量由少到多、速度由慢到快的原則。（A） 2.在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C） 3.推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A） 4.推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配（A 5.推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（A）,.,53,6.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器保持營養(yǎng)液的恒定溫度。（B） 7.腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專業(yè)營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B） 8.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。（C） 9.腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）,.,54,腸內(nèi)營養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理 推薦意見,.,55,腸內(nèi)營養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理,1.對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測其血糖波動情況，控制目標(biāo)血糖控制在6.110mmol/L范圍。（A） 2.危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥 3.血糖的監(jiān)測可采用動靜脈血糖和/或快速末梢血