護(hù)理查房42686PPT課件

1、.,1,一例肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷孕婦患者 的護(hù)理查房,.,2,內(nèi)容簡介,病例介紹 相關(guān)知識 護(hù)理問題 護(hù)理措施 討論,.,3,內(nèi)容簡介,病例介紹 相關(guān)知識 護(hù)理問題 護(hù)理措施 討論,.,4,病例介紹,彭某，32床，女，27歲，以“摔倒致左肘部疼痛，腫脹，活動受限16小時”入院。 患者16小時前不慎摔倒，左側(cè)肢體先著地當(dāng)即感左肘部疼痛劇烈，不能活動。受傷后由家人送龍華人民醫(yī)院就診，予以吊帶制動建議其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，為求進(jìn)一步治療遂來我院就診，急診考慮左肱骨髁上骨折，因拒絕行X線檢查，予以石膏外固定術(shù)，建議患者行X線檢查后，片子示“左肱骨髁上骨折”，建議行手術(shù)治療，遂以“左肱骨髁上骨折”收入我

2、科。 入院擬診斷： 1.左肱骨髁上骨折 2.左橈骨神經(jīng)損傷 3.全身多處軟組織損傷 4.孕4月,.,5,病例介紹,體格檢查 T：36.5 P：76次/分 R：19次/分 BP：125/76mmHg 患者神清，體查合作，雙瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，心肺聽診無明顯異常，腹平軟。,.,6,病例介紹,專科檢查 左上肢石膏外固定制動，左肘部外側(cè)腫脹明顯，皮膚於青，左掌部少許皮膚擦破傷，局部壓痛，可及骨擦感，左拇指及食指背側(cè)麻木、伸腕、伸指均無力，末梢血運(yùn)可，余各指活動、感覺、血運(yùn)未見明顯異常。左髖部外側(cè)可見一直徑約4cm皮膚挫擦傷，余肢體未見異常。,.,7,輔助檢查 入院前行X線檢查示：左肱骨髁上骨折

3、（報(bào)告如下）,病例介紹,.,8,病例介紹,入院前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查片子如下：,.,9,病例介紹,輔助檢查 ：心電圖：竇性心律，T波改變,.,10,病例介紹,會診記錄單1：,建議: 1.完善胎兒一級彩超 2.預(yù)約產(chǎn)前診斷門診優(yōu)先咨詢 3.余同貴科，定期體檢，我科隨診。,.,11,病例介紹,會診記錄單2：,建議麻醉方式選擇局部神經(jīng)阻滯，但局麻藥仍可致胎兒畸形，圍手術(shù)期流產(chǎn)，應(yīng)充分告知患者麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 若患者術(shù)前無感冒、發(fā)熱、咳嗽，可避免行放射線檢查！ 維持圍手術(shù)期呼吸循環(huán)平穩(wěn)，水電解質(zhì)酸堿平衡正常。 如有不適可去隨訪。,.,12,病例介紹,輔助檢查：超聲影像檢查報(bào)告如下,超聲提示： 單活胎，

4、中孕，約孕17周1天大小，羊水量正常范圍，胎盤成熟度0級,.,13,病例介紹,主要治療及護(hù)理經(jīng)過 患者于21/4入院，入院前予石膏外固定，入院后完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，于23/4在臂叢麻醉下行“左肱骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+繞、尺神經(jīng)探查術(shù)”，麻醉后予右側(cè)臥位，予腹部鉛衣遮蓋保護(hù)，術(shù)中找到橈神經(jīng)，見其表面明顯挫傷，連續(xù)性可見，術(shù)中情況好，術(shù)后予留置切口引流管轉(zhuǎn)入我科。 患者回病房后予抗炎、補(bǔ)液及持續(xù)特殊物理降溫等對癥治療后，于29/4辦理出院。,.,14,病例介紹,量表評估結(jié)果 術(shù)前：跌倒/墜床險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表：2分 ，有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn) 基本生活活動能力量表：85分, 輕度依賴 術(shù)后：跌倒/墜床險(xiǎn)預(yù)

5、警報(bào)告表：3分 ，跌倒/墜床高危風(fēng)險(xiǎn) 基本生活活動能力量表： 85分, 輕度依賴,.,15,病例介紹,術(shù)后情況 患者術(shù)后未訴特殊不適，左肘部切口敷料固定干燥，切口無明顯紅腫滲液，于25/1拔除引流管、停特殊物理降溫，患者末梢血運(yùn)好，左拇指及食指背側(cè)麻木大致同前，伸腕不能，拇指背伸無力，余各指活動、感覺、血運(yùn)未見明顯異常，于29/4辦理出院。,.,16,病例介紹,術(shù)后行X線檢查示：左肱骨髁上骨折金屬內(nèi)固定后（報(bào)告如下）,.,17,病例介紹,術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查片子如下：,.,18,內(nèi)容簡介,病例介紹 相關(guān)知識 護(hù)理問題 護(hù)理措施 討論,.,19,相關(guān)知識,橈神經(jīng)應(yīng)用解剖：,橈神經(jīng)起自臂叢后束

6、，在腋動脈之后，于肩胛下肌、大圓肌表面斜向后下，繞經(jīng)肱骨后方橈神經(jīng)溝至臂外側(cè)，沿肱三頭肌外側(cè)頭下行。橈神經(jīng)在腋窩發(fā)出數(shù)支至肱三頭肌，然后在肱肌與肱橈肌之間至肘前外側(cè)，于肘上發(fā)出分支至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。繼之于肱橈肌與橈側(cè)腕長肌之間進(jìn)入前臂，分成深、淺兩支，淺支與橈動脈伴行，在肱橈肌深面于橈骨莖突上5cm轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚。深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng)，在進(jìn)入旋后肌之前發(fā)出分支至橈側(cè)腕短伸肌，穿經(jīng)旋后肌并于其下緣分成數(shù)支，支配旋后肌、尺側(cè)腕深肌、指總伸肌、示指和小指固有伸肌、拇長展肌和拇長、短伸肌。,.,20,相關(guān)知識,橈神經(jīng)損傷原因： 橈神經(jīng)在上臂緊貼肱骨，當(dāng)肱骨中，中、下13

7、骨折時，外移的肱骨干近端或短縮畸形的遠(yuǎn)端極易損傷橈神經(jīng)，而且在骨折愈合過程中也被骨痂包埋； 牽拉或不良姿勢，例如：長時問上肢過度外展，或睡眠時頭枕上臂； 銳器傷或火器傷； 醫(yī)源性損傷，例如橈骨頭切除術(shù)或肱骨手術(shù)時損傷橈神經(jīng)。,.,21,相關(guān)知識,橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)： 1.在手背橈側(cè)有皮膚感覺缺失區(qū)，但因鄰近神經(jīng)的代償關(guān)系，感覺缺失常不明顯，或僅為感覺減退。 2.橈神經(jīng)斷傷后，腕關(guān)節(jié)不能背伸可致腕下垂，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸和橈側(cè)外展。 3.如果橈神經(jīng)斷傷部位在前臂，臨床上不出現(xiàn)腕下垂，其癥狀主要是掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能背伸和橈側(cè)外展。在這個部位損傷，最常見于橈骨頭切除術(shù)、直接外傷、橈骨

8、頭或頸部骨折以及旋后肌壓迫等。,.,22,相關(guān)知識,橈神經(jīng)損傷與尺神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)區(qū)別： 橈神經(jīng)表現(xiàn)為，肱骨中段或中、下1/3交界骨折時，容易合并損傷橈神經(jīng)。主要運(yùn)動障礙是前臂伸肌癱瘓表現(xiàn)為抬前臂時呈“垂腕”狀態(tài)。 感覺障礙以第1/2掌骨間隙背面皮膚最明顯。 尺神經(jīng)表現(xiàn)為，屈腕能力減弱，屈4、5指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力減弱，小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形手”，其感覺障礙則以手內(nèi)側(cè)緣為主。 正中神經(jīng)表現(xiàn)為，前臂不能旋前，屈腕無力，拇、示指不能屈曲，拇指不能對掌，魚際肌萎縮，手掌平坦，稱為“猿手”。,.,23

9、,相關(guān)知識,正中神經(jīng)，尺、橈神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)區(qū)別圖示：,.,24,相關(guān)知識,橈神經(jīng)損傷臨床治療原則 ： 1、肱骨閉合性骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷，多屬于挫傷，斷裂傷極少見，一般先行非手術(shù)治療，觀察3個月無效后應(yīng)手術(shù)探查。 2.新鮮開放性損傷伴有橈神經(jīng)麻痹者，應(yīng)早期手術(shù)探查。如神經(jīng)完全斷裂，應(yīng)爭取神經(jīng)直接縫接，或缺損較多者，則應(yīng)行神經(jīng)移植術(shù)。 3.陳舊性橈神經(jīng)損傷，應(yīng)施行肌腱移位術(shù)，常用的方法是：旋前圓肌移至橈側(cè)腕伸肌腱；尺側(cè)腕屈肌移至指總伸肌腱；掌長肌腱移至拇長伸肌腱。保留橈側(cè)腕屈肌于原位，以穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)。,.,25,上肢周圍神經(jīng)損傷的功能鍛煉方法： 早期(術(shù)后2周內(nèi)) 術(shù)后患肢抬高，功能位妥善固定，

10、避免牽拉，術(shù)后24 h開始輕柔地、向心性按摩切口以下水平肌肉，每日數(shù)次，并適當(dāng)被動活動關(guān)節(jié)。 中期(術(shù)后24周內(nèi)) 被動運(yùn)動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者對未固定關(guān)節(jié)進(jìn)行伸、屈運(yùn)動訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動的同時也牽涉肌肉的運(yùn)動。這種運(yùn)動要求患者健手助力，隨時隨地進(jìn)行，直至肌肉出現(xiàn)主動收縮。,相關(guān)知識,.,26,相關(guān)知識,后期(4周后) 1、主動運(yùn)動訓(xùn)練：當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動收縮時，根據(jù)不同神經(jīng)編制訓(xùn)練方法，橈神經(jīng)損傷需訓(xùn)練水平抬腕，抬指功能；尺神經(jīng)損傷鍛煉各指的外展、內(nèi)收功能；正中神經(jīng)損傷需訓(xùn)練各指的伸、屈、抓、捏運(yùn)動對掌功能；腋神經(jīng)損傷需訓(xùn)練肩的伸、屈和外展功能；肌皮神經(jīng)損傷需訓(xùn)練屈肘功能，訓(xùn)練過程要求健手助力，主動成分逐

11、漸加大以過度到完全主動運(yùn)動。 2、肌力訓(xùn)練：當(dāng)肌肉有抗阻能力時并能獨(dú)立運(yùn)動時，選用拉力器或其他固定物等器械訓(xùn)練前臂屈?。挥媚笃で蚧蚰笙鹌つ嗟姆椒ㄓ?xùn)練手指屈肌和內(nèi)在肌；用不同的握式或握力訓(xùn)練屈腕、伸腕和屈肘功能。 3、 感覺功能訓(xùn)練：給予不同質(zhì)地和形狀的物品進(jìn)行訓(xùn)練，如紙張、金屬、玻璃、條絨和絲綢等來訓(xùn)練手的實(shí)體感覺，提高辨認(rèn)能力。 4、作業(yè)訓(xùn)練：橈神經(jīng)選用紡織式或彈鋼琴式方法訓(xùn)練，正中神經(jīng)選用撿玻璃球的方法訓(xùn)練，尺神經(jīng)選用來夾紙、撕紙的方法訓(xùn)練。,.,27,相關(guān)知識,不同孕期用藥特點(diǎn) 1.細(xì)胞增殖早期：受精后兩周內(nèi)，胚胎的所有細(xì)胞尚未進(jìn)行分化，如用藥可使受精卵死亡，流產(chǎn)。 2.器官發(fā)生期：受精

12、后38周，為藥物致畸的敏感期，此期如胚胎接觸藥物，最易發(fā)生先天性畸形。 3.胎兒形成期：9周至足月，為胎兒發(fā)育的最后階段。器官發(fā)育完成后，藥物不太可能引起明顯的先天畸形，但可影響胎兒以后的生長發(fā)育和器官、組織正常功能的形成。妊娠后期，若應(yīng)用依托紅霉素引起阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加；服用阿司匹林也引起過期妊娠，產(chǎn)程延長和術(shù)后出血；過量服用含咖啡因的飲料，可引起孕婦不安，心率加快等。,.,28,相關(guān)知識,藥物對胚胎及胎兒的危害： 1.畸形 妊娠早期最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形。沙利度胺（反應(yīng)停）可引起胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形；雌激素、雄激素常引起胎兒性發(fā)育異常；葉酸拮抗劑如甲氨蝶呤，可引起顱骨

13、和面部畸形，腭裂等；烷化劑如氮芥等藥物引起泌尿生殖系異常。 2.神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害 胚胎期已經(jīng)出現(xiàn)胚胎的中樞神經(jīng)活動，產(chǎn)程中給孕婦鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、哌替啶）可引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)體溫低、呼吸抑制和循環(huán)衰竭等。,.,29,相關(guān)知識,藥物對胚胎及胎兒的危害： 3.溶血 臨產(chǎn)期使用某種藥物如抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、溶脂性維生素K等，對紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。 4.其他 氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害。妊娠期用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。噻嗪類利尿藥可引起死胎，胎兒電解質(zhì)紊亂。孕婦攝入過量維生素D導(dǎo)致新生兒血鈣過

14、高，智力障礙，妊娠期缺乏A引起新生兒白內(nèi)障，分娩前應(yīng)用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。,.,30,相關(guān)知識,表1 FDA抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性分類,.,31,相關(guān)知識,孕婦用藥的心理疏導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)孕婦服藥的同時，還應(yīng)該結(jié)和孕婦的心理上給予必 要的指導(dǎo)。懷孕是一個漫長的過程，孕婦不可能都不患任何疾病。 在孕婦確實(shí)需要用藥時，作為醫(yī)護(hù)人員，首先應(yīng)該幫助孕婦克服心 理障的障礙。孕期不能亂服藥，但生病時也不能完全禁止服藥，如 果一味的堅(jiān)持孕期不能用藥就會使一些原本可以及早正確用藥就可 治愈的普通疾病失去治療時機(jī)，拖成大病、重病，導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸 形、流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況的發(fā)生。所以，藥師

15、指導(dǎo)孕婦用藥的時候， 一定要首先從上幫助孕婦克服恐藥的心理障礙，然后在充分了解孕 婦實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，遵循用藥的基本原則，比較藥物的風(fēng)險(xiǎn)與效 益，合理指導(dǎo)孕婦用藥。,.,32,相關(guān)知識,妊娠期用藥原則 (1)懷孕前因疾病治療需要用藥者須評估健康狀態(tài)是否適宜妊娠及用藥劑量時間。 (2)早孕期(前12周)病情不重時，一般不必用藥；能少用藥時絕不多用；可用可不用的則不要用；可單用時就不要聯(lián)合用藥。選擇口服給藥，盡量避免注射方式給藥。根據(jù)治療效果，合理選擇用藥療程，及時減量或停藥。 (3)在孕期禁止服用目前已明確的有可能致畸的藥物。在有多種藥物可供選擇的情況下。應(yīng)盡量選取在臨床上使用時間較長的、相對安

16、全的、對胎兒不良反應(yīng)少的藥物，盡量避免大劑量、長時間或多種藥物一起使用。對致畸性尚未充分了解的新藥，一般避免使用。 (4)患有慢性病需要長期服藥的孕婦，妊娠后應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)減少藥 物用量，或選用對胎兒影響較小的藥物。 (5)孕婦誤服致畸或可能致畸的藥物后，應(yīng)該根據(jù)其妊娠時間、用藥量及用藥時間長短，結(jié)合年齡及胎次等問題綜合考慮是否要終止妊娠。,.,33,內(nèi)容簡介,病例介紹 相關(guān)知識 護(hù)理問題 護(hù)理措施 討論,.,34,護(hù)理問題,術(shù)前護(hù)理 1、疼痛 與骨折、軟組織損傷有關(guān) 2、知識缺乏-缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識 術(shù)后護(hù)理 1、軀體活動障礙 與骨折及患肢固定有關(guān)。 2、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn) 與

17、骨折合并軟組織損傷或骨折固定不當(dāng)有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥 流產(chǎn)、胎兒致畸,.,35,內(nèi)容簡介,病例介紹 相關(guān)知識 護(hù)理問題 護(hù)理措施 討論,.,36,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 出院指導(dǎo),.,37,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理： 首先建立和諧的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽病人的心理需求，向病人講解住院期間相關(guān)檢查及手術(shù)前后的經(jīng)過及注意事項(xiàng)，解除病人的焦慮、緊張不安情緒。 2、疼痛護(hù)理：因患者是孕婦要密切關(guān)注病人，盡量不使用止疼藥，如果疼痛，可利用非襲性鎮(zhèn)痛方法減輕病人的疼痛，比如：聽音樂、冰敷（我們科常規(guī)用冰桶），另外擺好病人的體位，定時檢查石膏繃帶固定是否松緊合適，必要時予以調(diào)整，以避免神經(jīng)、血管

18、受壓，維持有效灌注，減少病人的疼痛。 3.安全護(hù)理：住院期間留陪人，做好生活護(hù)理。做好病人的防護(hù)措施，病房一覽表上做好標(biāo)識，病房有輻射檢查應(yīng)將病人轉(zhuǎn)移。在患者做各項(xiàng)檢查前與檢查醫(yī)生溝通好，讓其知曉患者的情況，特別是x線檢查，必須做時一定要穿好鉛衣將腹部做好防護(hù)。每天監(jiān)測胎心音，并告知患者如有不適一定要告知我們。同時，該患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，做好防跌倒工作，預(yù)防跌倒致流產(chǎn)的可能。,.,38,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：病人術(shù)畢回病房后，護(hù)士應(yīng)向麻醉師了解病人術(shù)中情況，給心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，每天檢測胎心一次，如有異?；虿贿m，立即報(bào)告醫(yī)生予對癥處理。 2、保持引流管通暢：嚴(yán)密觀察引流管的引

19、流液量、色、性質(zhì)，保持其通暢，觀察傷口滲血、滲液情況，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生。 3、疼痛護(hù)理：術(shù)后做好生活護(hù)理，盡量讓患者感覺舒適，術(shù)后切口常規(guī)使用冰敷等方法預(yù)防和減輕患者的疼痛。,.,39,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 4、加強(qiáng)觀察和護(hù)理，避免神經(jīng)功能障礙：注意觀察患肢是否出現(xiàn)劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動伸指疼痛，橈動脈搏動減弱或消失等缺血性表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生。 5、心理護(hù)理：患者術(shù)后會使用一些藥物，首先應(yīng)該幫助患者克服心理上的障礙，孕期不能亂服藥，但生病時也不能完全禁止用藥。用藥時應(yīng)該告知患者所用藥物的作用、療效及可能發(fā)生的副作用?；颊呱窠?jīng)損傷已造成患者左拇指及食指背側(cè)麻木、伸腕、伸指均無力，給患者以后工作生活帶來極大的不便。因此，我們需要耐心解釋、正確疏導(dǎo)，對患者講明手術(shù)只是建立了神經(jīng)的連續(xù)性，失去的功能只能依靠患者自身長期不懈的努力鍛煉才能達(dá)到最大程度的恢復(fù)，讓患者明確鍛煉的重要性，調(diào)動患者主動配合的積極性，加強(qiáng)自覺鍛煉和持續(xù)鍛煉的信心。,.,40,護(hù)理措施,6、早期功能鍛煉：術(shù)后應(yīng)該固定功能位，用軟枕抬高患肢10-15cm, 24 h后開始給患者做輕柔的向心性按摩，主要為手術(shù)切口以下水平肌肉。同時指導(dǎo)患者做術(shù)后肢體輕微的被動活動，主要是活動各關(guān)節(jié)，但幅度要小，避免牽拉傷口。每天進(jìn)行46次