多器官功能衰竭護(hù)理查房

1、多器官功能衰竭病人護(hù)理查房,老年病科中醫(yī)科 王紅蓮,一、病情介紹,床號(hào)：50床 姓名：甄銳 性別：男 年齡：82歲 診斷：COPD,入院時(shí)間：18-1-28 主管醫(yī)生：尤勇 包干護(hù)士： 楊花麗,一、病情介紹,主訴：咳嗽咳痰發(fā)熱一天 患者于入院一天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰發(fā)熱，咳嗽劇烈，嚴(yán)重影響生活，咳大量白色粘稠狀痰，持續(xù)性低熱可至38.5。伴氣促胸悶，老厚尤甚。無(wú)喘息，無(wú)端坐呼吸，無(wú)雙下肢水腫。家中自行服藥，用藥不詳，無(wú)緩解，故來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，患病來(lái)，飲食，精神一般，睡眠差，大小便正常，體力有所下降，體重?zé)o明顯減輕。既往有高血壓病史多年。,一、病情介紹,入院時(shí)

2、神志清楚，T37.8，余正常，行一級(jí)護(hù)理，給氧3L/min，3/2氣促胸悶請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診記24h出入量，診斷肺部感染，心力衰竭，低蛋白血癥，4/2夜間主訴心前區(qū)不適予心電監(jiān)護(hù)，7/2因持續(xù)低熱，彩超示縱膈內(nèi)、雙側(cè)肺門(mén)及腋窩區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)請(qǐng)血液科會(huì)診考慮：腫瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3患者精神狀態(tài)差，神志嗜睡，T39.4，遵醫(yī)囑告病重，行一級(jí)護(hù)理，清淡飲食， Barade評(píng)分：19分，ADL評(píng)分：35分，跌倒評(píng)分 ：14分， 2/3危急值血紅蛋白41g/L，予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U輸注，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。,二、檢查結(jié)果,診斷提示 1.肺氣腫，肺大泡，雙肺小結(jié)節(jié)，冠脈鈣化，肺A干增寬，縱膈內(nèi)、雙側(cè)

3、肺門(mén)及腋窩區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液，盆腔積液，肝囊腫，膽囊毛躁，脾腫大，肝內(nèi)稍高回聲病灶 2.腦白質(zhì)病變并多發(fā)梗塞、局部軟化灶、膠質(zhì)增生。 血管彩超提示： 雙頸總動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成。 心臟彩超：心包積液，二尖瓣，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低，,二、檢查結(jié)果,電解質(zhì)：ca：1.79mmol/L,c-反應(yīng)蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L，血沉160mol/hr，血紅蛋白41g/L，血清肌鈣蛋白 176.2pg/mol 血漿氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml，降鈣素原3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77n

4、g/ml,三、體檢結(jié)果,T ，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射存在。查體：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布正常，眼瞼無(wú)浮腫、下垂，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻粘膜正常，口唇無(wú)蒼白、發(fā)紺，口腔粘膜潰瘍，齒齦無(wú)紅腫，舌體大小正常，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)紅腫。肺底可聞及干濕羅音、少量哮鳴音，心臟未聞及明顯雜音，腹部呈蛙狀腹，有壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫,未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，胸骨無(wú)壓痛，脊柱生理彎曲度存在、無(wú)畸形，無(wú)叩擊痛，四肢肌力、肌張力正常，活動(dòng)

5、自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)水腫，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱存在，患者體型偏瘦，皮膚干燥，皮膚黏膜無(wú)黃染、無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)發(fā)紺，被迫體位，查體不合作。報(bào)告完畢。,治療,給予抗感染，護(hù)胃，護(hù)肝，利尿治療。 給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，腦保護(hù)治療 給予酸堿失衡治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 抗血小板聚集，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊治療,護(hù)理診斷,感染 氣體交換受損 活動(dòng)無(wú)耐力 生活自理能力下降 舒適的改變 有受傷的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：繼發(fā)感染休克，梗塞，心衰，猝死，有皮膚完整性受傷的危險(xiǎn)，多器官功能衰竭,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),1、感染 與致病菌引起肺部感染有關(guān) （1）監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是體溫的變化，高熱者給予降溫。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素 （2

6、）保證室內(nèi)空氣清新，早晚開(kāi)窗通風(fēng)10分鐘，指導(dǎo)患者多飲水。 （3）合理飲食，多吃易消化，又富含高蛋白等營(yíng)養(yǎng)類食物，避免油膩性食物； （4）.保證充足的睡眠；.保持大便通暢，可以多吃蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龍果、獼猴桃，適當(dāng)多喝蜂蜜水，或者在醫(yī)生指導(dǎo)下使用通便藥物。,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),2、氣體交換受損 與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān) 1.患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。 2.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，一般23l/min，濃度為30%35%，同時(shí)保持輸氧裝置通暢，定時(shí)檢查管道是否通暢。 3.鼓勵(lì)患者訓(xùn)練縮唇呼吸及腹式呼

7、吸： （1）縮唇呼吸：坐位，經(jīng)鼻吸氣，稍做停頓后經(jīng)口呼氣，吸呼比1：2，避免屏氣。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，閉住口，鼻腔緩緩吸氣，腹部凸起，然后通過(guò)口緩慢地呼氣，腹部凹入。 4.定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。 6.教會(huì)患者合適的咳嗽咳痰方法 7.保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。 8.遵醫(yī)囑合理使用抗感染的藥物，消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察用藥后的效果。 9.密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。,病

8、情觀察及護(hù)理要點(diǎn),3、活動(dòng)無(wú)耐力 與營(yíng)養(yǎng)缺乏，疾病有關(guān) 措施： 加強(qiáng)巡視病房，主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)需求，幫病人解決問(wèn)題做好生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量易消化食物，攝取充足的營(yíng)養(yǎng)，保證身體基本需要，飲食上由稀到稠，又少量到多量 與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間， 必要時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),4、生活自理能力下降 與體力與耐力不足有關(guān) 措施： 將呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地方；病人呼喚時(shí)及時(shí)應(yīng)答 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng) 幫助病人取適合的就餐體位，飯菜擺放合理，進(jìn)餐后及時(shí)清理床單位,病情觀

9、察及護(hù)理要點(diǎn),5、舒適的改變 與病情有關(guān) 措施： 給病人提供整潔、安靜、空氣新鮮、光線柔和 的病室，以利病人休息，避免環(huán)境刺激，加重頭 暈 病人不能自理活動(dòng)時(shí)，協(xié)助病人完成生活護(hù)理，如： 梳頭、洗臉、入廁、穿衣等，使病人臥床 期間感到清潔舒適 臥床休息，給予舒適的臥位，每天保證睡眠8小時(shí)以 上，指導(dǎo)患者避免突然扭轉(zhuǎn)體位及頸部,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),6、有受傷的危險(xiǎn) 與乏力有關(guān) 措施： 將常用的物品放于病人容易取到的地方 病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全 向患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床的措施，并懸掛風(fēng)險(xiǎn)警示牌以示提醒,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),保持病室環(huán)境安靜，地面

10、干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久，外出時(shí)要有人陪伴，防止摔倒，起床動(dòng)作要慢， 洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，外出活動(dòng)注意安全。有頭暈眼花癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個(gè)十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),潛在并發(fā)癥： （1）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。 （2）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療等的重要參考依據(jù)。 （3）輸液過(guò)程中應(yīng)注意輸液速度與量，輸液過(guò)速

11、或過(guò)量可造成心力衰、肺水腫、腦水腫；輸液速度過(guò)慢或量少則不能及時(shí)補(bǔ)充血容量。若輸液過(guò)程中患者突然出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、冷汗煩躁不安、有泡沫樣血性痰、肺部有噦音等應(yīng)考慮急性心力衰竭、肺水腫等可能，要立即減慢或停止輸液，取半坐臥位吸氧，并通知醫(yī)師處理。 (4) 注意口腔清潔衛(wèi)生，做到早晚刷牙，飯后漱口；保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效咳嗽，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)霧化排痰，多飲水，防止肺部感染；按時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。,病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理 MODS的病人除做好上述合并癥的護(hù)理外，還應(yīng)保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，注意口腔、鼻飼和皮膚護(hù)理。定期清潔口腔、翻

12、身、防止口腔炎和褥瘡。飲食宜清淡，少食多餐，保持大便通暢。對(duì)發(fā)熱患者應(yīng)采取溫和的降溫方法，避免使用大量激素使體溫驟降發(fā)生虛脫。在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)做好心理護(hù)理。由于病情危重，病人極易產(chǎn)生恐懼、焦慮悲觀心理。護(hù)理人員首先要有強(qiáng)烈的同情心，給予病人關(guān)心體貼，耐心疏導(dǎo)，實(shí)施有效的心理護(hù)理，清除患者心理上的各種障礙，使其積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù),MODS相關(guān)知識(shí),器官功能障礙綜合征(MODS)又稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）或稱多器官衰竭（MOF），是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過(guò)程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、

13、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性。,病因,1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。 2.嚴(yán)重感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。 3.外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。 4.各種類型的休克。 5.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。 6.心跳驟停 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。 7.妊娠中毒癥。 8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。 9.有的病人可能存在一些潛在的易發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、慢

14、性疾病及器官儲(chǔ)備功能低下等。,臨床類型,1、一期速發(fā)型一期速發(fā)型指原發(fā)急性病因發(fā)病24小時(shí)后，即出現(xiàn)兩個(gè)或更多的系統(tǒng)器官功能障礙，該類常常是原發(fā)急癥特別嚴(yán)重。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。 2、二期遲發(fā)型二期遲發(fā)型指首先出現(xiàn)一個(gè)系統(tǒng)器官功能障礙（多為心血管或腎或肺的功能障礙），之后似有一穩(wěn)定階段，過(guò)一段時(shí)間再出現(xiàn)其他或更多系統(tǒng)器官的功能障礙。,發(fā)病機(jī)制,正常情況下，感染和組織損傷時(shí)，局部炎癥反應(yīng)對(duì)細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護(hù)性作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時(shí)，炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭。無(wú)論

15、是感染性疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾病（如創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS?？梢?jiàn)任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來(lái)看，MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。,發(fā)病機(jī)制,感染、創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機(jī)體自身性破壞，是MODS的根本原因。炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放、組織缺氧和自由基、腸道屏障功能破壞和細(xì)菌和（或）毒素移位均是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)，構(gòu)成了MODS的炎癥MODS的發(fā)病機(jī)制 反應(yīng)失控的3個(gè)互相重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、自由基學(xué)說(shuō)和腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)

16、制,MODS的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管病因多種多樣，導(dǎo)致MODS發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是共同的。當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過(guò)程，稱為全身性炎性反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或無(wú)感染的情況下均可發(fā)生SIRS，SIRS最終導(dǎo)致MOF。 1.微循環(huán)障礙 2.嚴(yán)重感染 3.腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位,發(fā)病機(jī)制,（一）MOF病理生理基礎(chǔ) 1.應(yīng)激反應(yīng)2.氧代謝障礙3. 代謝紊亂4.凝血機(jī)制障礙 （二）各器官的病理生理特點(diǎn)： 1.肺功能障礙：肺是MOF發(fā)病過(guò)程中最容易和最早受到損害的器官。 2.腎功能障礙：腎

17、血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MOF時(shí)腎功能障礙的主要原因。 3.胃腸道功能障礙：其病理生理基礎(chǔ)是胃腸道粘膜屏障功能損害，由應(yīng)激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙，粘膜上皮細(xì)胞缺血，粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細(xì)菌移位，誘發(fā)SIRS和加劇MOF。,發(fā)病機(jī)制,4.肝功能障礙：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細(xì)菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。代謝障礙免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 5.心功能障礙：由于機(jī)體的調(diào)節(jié)功能和心臟本身具有的儲(chǔ)備能力，心功能障礙多在MOF較晚期時(shí)才趨于明顯。,臨床表現(xiàn),急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無(wú)尿。尿比重固定，血尿素氮、肌

18、酐和血鉀增高。 急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。 急性肺功能衰竭（ARDS）表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無(wú)節(jié)律不整。肺底可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤(rùn)陰暗，逐漸擴(kuò)展、融合。血?dú)夥治鍪綪O9.33kPa（70mmHg），重者6.65kPa（50mmHg）。 腦功能障礙引起昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。 其他肝功能衰竭引起昏迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腹脹、消化道出血等,預(yù)防與治療,1.積極治療原發(fā)?。涸l(fā)

19、病是發(fā)生MODS的根本原因。 2.控制感染：原發(fā)嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染均可引發(fā)MODS。 3.改善全身狀況：盡可能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。 4.及早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，及早治療。 5.及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，治療單一器官功能障礙的療效，勝過(guò)治療MODS。,預(yù)防與治療,一） 治療MOF的主要措施 1.消除引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。 2.改善和維持組織充分氧合 3.保護(hù)肝、腎功能 4. 營(yíng)養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 5. 合理應(yīng)用抗生素。 6. 抗氧化劑、自由基清除劑的應(yīng)用 7. 特異性治療 （二） MOF的治療方法 1.呼吸系統(tǒng)： （1）保持氣道通暢 （2）吸氧,預(yù)防與治療,（3）呼吸機(jī)支持療法（4）防治肺水腫 2. 循環(huán)系統(tǒng) ，維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，恢復(fù)各器官功能的基礎(chǔ)。 （1）維持有效循環(huán)血容量（2）應(yīng)用血管活性藥物（3）其它循環(huán)功能支持療法 3. 肝臟，在恢復(fù)血容量，保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)支持療法。（1）供給維生素（2）補(bǔ)充熱量（3）補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸，利于保護(hù)肝臟和促進(jìn)