手把手教程：肺部超聲檢查

1、.手把手教程：肺部超聲檢查2015-03-09 11:52來(lái)源：丁香園作者：丁錢山字體大小-|+在過(guò)去幾年里，一種新的超聲成像應(yīng)用在臨床上出現(xiàn)：肺部超聲（LUS），從傳統(tǒng)胸腔積液的有無(wú)及定量評(píng)估，已經(jīng)革命性地走向了肺實(shí)質(zhì)成像檢查。盡管受到空氣限制，但是肺部超聲已經(jīng)被證實(shí)對(duì)多種急慢性疾病的評(píng)估意義重大，從心源性肺水腫到急性肺損傷，從氣胸到肺炎，從間質(zhì)性肺疾病到肺梗塞和挫傷等等。另一方面，這項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，技術(shù)方面很少受到限制，并且快速、便攜、可重復(fù)、非電離性，適合在各種不同情況下的運(yùn)用。多種優(yōu)勢(shì)下，未來(lái)幾年內(nèi)，肺部超聲可能在各種不同的醫(yī)療環(huán)境中扮演著越來(lái)越重要的角色。什么是肺部超聲在教科書中，肺

2、部超聲評(píng)估是局限性的，因?yàn)槌暡ㄔ诳諝庵屑彼傧?，而肺?nèi)由于空氣的存在，造成了肺內(nèi)與周圍實(shí)質(zhì)組織間的回聲失落，從而肺實(shí)質(zhì)難以直接成像。正常充氣的肺，唯一能被檢測(cè)到的組織便是胸膜，顯示為一條高水平線，稱胸膜線。但是究竟這條線是由于肺泡氣和胸壁軟組織之間的反射影假象還是實(shí)時(shí)胸膜的影像，尚存在爭(zhēng)議。胸膜線隨著呼吸進(jìn)行同步運(yùn)動(dòng)：這種動(dòng)態(tài)水平運(yùn)動(dòng)稱作肺滑動(dòng)。此外, 還有一些高回聲水平線定期從胸膜線出現(xiàn)：稱 A 線，與肺滑動(dòng)相結(jié)合時(shí), 這些混合回聲代表著肺泡中正?；蜻^(guò)度充氣的內(nèi)容（圖 1）。當(dāng)空氣含量降低時(shí)，一些滲出液、漏出液、膠原及血液等會(huì)使肺密度增加，肺與周圍組織之間的回升失落效應(yīng)也便減少了，超聲便能

3、一定程度上反應(yīng)更深區(qū)域的影像。這種現(xiàn)象會(huì)產(chǎn)生一些垂直混合回聲稱 B 線（圖 2）。B 線影即在腹部超聲中常見(jiàn)的“彗尾征”。B 線在專家達(dá)成一致的命名意見(jiàn)前也稱“彗尾征”或“肺超彗尾征”。B 線是從胸膜線出現(xiàn)延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像影，不發(fā)生失落，與肺滑行同步運(yùn)動(dòng)。超聲示大量 B 線影是肺間質(zhì)綜合征的征象，其數(shù)量隨著空氣含量的降低和肺組織密度的增加而增多。當(dāng)肺部含氣量進(jìn)一步降低，肺部組織實(shí)質(zhì)化，聲像可視為一個(gè)與肝臟和脾臟回聲類似的實(shí)體組織（圖 3）。肺實(shí)質(zhì)化是一個(gè)進(jìn)展性的結(jié)果，肺栓塞，肺內(nèi)癌癥轉(zhuǎn)移，壓迫或阻塞性肺不張和肺挫傷均能導(dǎo)致這種結(jié)果。邊緣組織實(shí)質(zhì)化，空氣和液體的存在或血管融合等征

4、象也進(jìn)一步提示肺實(shí)質(zhì)化。圖1.含氣肺聲像圖表現(xiàn)。箭頭示A線。上述可見(jiàn)胸膜線與A 線的水平運(yùn)動(dòng)、肺滑動(dòng)。圖 2.大量B線聲像圖（白色箭頭）圖3.肺實(shí)質(zhì)化聲像圖?；芈曨愃朴诟闻K。某些情況下，超聲在含氣器官診斷中的局限性又恰恰是它的優(yōu)勢(shì)所在，胸壁與肺實(shí)質(zhì)之間的氣體能夠在肺部動(dòng)態(tài)超聲成像中起著決定性作用。氣胸中肺實(shí)質(zhì)與胸膜壁層相互并列，而不是像空氣那樣位于兩胸膜層之間，因此 B 線在氣胸中不可見(jiàn)。另一個(gè)有助于排除氣胸的標(biāo)志是肺脈沖，是指其在壁層胸膜中隨著心臟搏動(dòng)而進(jìn)行的細(xì)微有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)。如同呼吸運(yùn)動(dòng)一樣，在臟層和壁層胸膜間存在空氣時(shí)，超聲檢測(cè)不到，可是一個(gè)簡(jiǎn)單的逐步肺部超聲推算法早已研究出來(lái)用于診斷或

5、排除氣胸?？傊尾砍暿窃\斷異常胸膜和肺實(shí)質(zhì)的一種強(qiáng)大的成像技術(shù)，在臨床實(shí)踐中能夠節(jié)約時(shí)間、成本和拯救生命，但這項(xiàng)技術(shù)的正確應(yīng)用同樣重要。如何進(jìn)行肺部超聲檢查：設(shè)置、方法、探頭肺部超聲對(duì)整個(gè)胸部進(jìn)行掃描時(shí)，只需把探頭置于肋間隙，沿著肋間隙掃描即可，探頭也可縱向、垂直或傾斜地放置（圖 4）?？v向放置探頭檢查時(shí)能看到所謂的“蝙蝠征”（圖 5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一點(diǎn)的胸膜線是“蝙蝠背”。傾斜放置探頭時(shí)能夠在避免肋骨影的情況最大化的看到胸膜線。圖4. 縱向和傾斜放置探頭。圖5.A.縱向肺掃描：上肋、胸膜線和下肋組成類似蝙蝠的圖像。B.傾斜肺掃描：胸膜線不被肋骨影打斷，顯示為一個(gè)水平線

6、?；诟鞣N不同設(shè)置和臨床情況的肺部超聲診斷方法在如今被稱為“床邊超聲檢查”，從臨床出發(fā)進(jìn)行評(píng)估會(huì)使該檢查發(fā)揮最大作用，對(duì)診斷特異性肺部疾病也將變得非常準(zhǔn)確。例如，在一個(gè)急性自發(fā)性胸膜炎患者中，超聲檢查將從疼痛胸部區(qū)域開(kāi)始，集中觀察胸膜和實(shí)質(zhì)異常的跡象。如果疼痛是由胸膜壁層參與肺部疾病導(dǎo)致的，這將很容易被肺部超聲檢測(cè)到。肺部超聲檢查胸膜異常靈敏性很高，某些情況下結(jié)合臨床會(huì)非常正確的診斷或排除疾病，例如氣胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。在這種情況下，具有高度特異性的“肺點(diǎn)”被提出來(lái)，它指的是氣胸中從無(wú)肺滑行和 B 線征象向正常肺滑行的過(guò)渡點(diǎn)，并描述了氣胸映射在胸壁上的聲像范圍。但是肺點(diǎn)檢測(cè)的是氣胸的面

7、積，而不是它的體積。目前肺部超聲仍不是公認(rèn)的確認(rèn)氣胸大小的方法。而在急性呼吸困難的患者中，如果要與心源性肺水腫進(jìn)行鑒別診斷，肺部超聲將會(huì)提供三個(gè)具有高度特異性的征象：與呼吸衰竭息息相關(guān)，遵循規(guī)律且對(duì)稱的空間分布，通常從外下側(cè)胸壁向前上胸壁蔓延。在緊急情況下，通?？刹扇“藚^(qū)掃描法，即掃描每一側(cè)的 4 個(gè)胸部區(qū)域（圖 6）：區(qū)域 1 和 2 分別表示上前胸和下前胸，而區(qū)域 3 和 4 分別表示上側(cè)胸和基底側(cè)胸部。在危重病人情況下，更快速的前兩區(qū)域的掃描足以排除急性心源性肺水腫引起的間質(zhì)綜合征。然而，這種聚焦前胸部的掃描，在患者嚴(yán)重呼吸困難癥狀不明顯時(shí)不能保持一致的準(zhǔn)確性，而前胸部 B 線影的存在通

8、常提示肺充血的一個(gè)更嚴(yán)重的程度心力衰竭。這又是肺部超聲技術(shù)在特定環(huán)境和臨床條件下適用的絕佳例子。圖6.前外側(cè)胸部的八區(qū)掃描方案。若臨床認(rèn)為氣胸的可能，肺部超聲檢查可從空氣聚集的非依賴區(qū)開(kāi)始，對(duì)應(yīng)于仰臥病人的前下胸部。極度緊急情況下，每面檢查一個(gè)熱區(qū)將對(duì)排除氣胸具有高靈敏性。熱區(qū)檢查對(duì)確認(rèn)病情不穩(wěn)定或心跳驟?；颊叩臍庑厍闆r也能發(fā)揮作用。只有在病情穩(wěn)定的患者中，將檢查面擴(kuò)展到側(cè)胸部方可確認(rèn)氣胸的有無(wú)。在慢性患者中，有足夠的時(shí)間進(jìn)行更全面的掃描，包括前胸部，側(cè)胸部以及后胸部。目前已經(jīng)有許多并發(fā)心臟衰竭、透析以及肺纖維化的詳細(xì)掃描計(jì)劃，主要在于對(duì) B 線影的評(píng)估。這對(duì)肺部超聲異常程度的分析以及干預(yù)性治

9、療的評(píng)估，特別是介入治療后（包括透析）具有很大的作用。超聲掃描的順序是逐步從左右半胸的前側(cè)部開(kāi)始，從第二到第四（右側(cè)第五）肋間隙，從胸骨旁線到腋中線（圖 7）；后胸部沿著椎旁線從肩胛線到腋后線（圖 8）。圖7.前外側(cè)胸部28 區(qū)掃描方案。圖8.后胸部掃描方案。在每個(gè)掃描點(diǎn)計(jì)算 B 線的數(shù)量并進(jìn)行計(jì)分，來(lái)判定肺間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度，掃描區(qū)域沒(méi)有出現(xiàn) B 線即零分。但少量 B 線時(shí)清晰可數(shù)，隨著數(shù)量增多 B 線便會(huì)相互融合難以分辨。為了獲取較為準(zhǔn)確的數(shù)量，通?？紤]計(jì)算 B 線所占的百分率（即胸膜線下黑色屏幕中白色區(qū)域所占比例），然后結(jié)果再乘以十（即 30% 對(duì)應(yīng) 3B 線，70% 即對(duì)應(yīng) 7B 線）

10、。在病情緊急的患者，即使是慢性病我們也要進(jìn)行快速的集中掃描。例如在心力衰竭的患者中，應(yīng)快速掃描依賴區(qū)，門診患者掃描背部部區(qū)域，住院病人已臥床很長(zhǎng)時(shí)間了則沿著腋中線和腋后線掃描。若患者是患有肺纖維化這樣的肺間質(zhì)疾病，必須掃描這類疾病的起始部位：后胸部。掃描時(shí)要注意兩側(cè)肋膈角部位，并評(píng)估“簾標(biāo)志”區(qū)域，因?yàn)檫@些部位會(huì)隨著呼吸覆蓋著一些膈下器官（右側(cè)肝臟和左側(cè)脾臟）（圖 9），而這些區(qū)域恰恰是胸水最易被檢查到部位。目前肺部超聲對(duì)胸腔積液的檢查已經(jīng)趨于成熟。通過(guò)肺部超聲能夠區(qū)分肺不張、肺實(shí)質(zhì)化以及膈肌抬高等引起的胸腔積液。在診斷重癥病人時(shí)，肺部超聲也比胸片更加敏感和可靠，它不僅能測(cè)量胸水含量、評(píng)估性質(zhì)

11、還能提示胸腔穿刺引流的適當(dāng)位置，另外，肺部超聲在對(duì)復(fù)雜型胸水的診斷，尤其是區(qū)分隔膜和纖維蛋白采集方面的能力，比 CT 更具有優(yōu)勢(shì)。圖9.左肋膈角。吸氣過(guò)程中肺向下移動(dòng)，肺部的空氣影遮擋了部分脾臟。肺部異常分布不會(huì)隨著體位改變而變換的非常迅速，因此肺部超聲可以在任何體位進(jìn)行（仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位）。例如肺充血時(shí)，B 線的位置發(fā)生變化，但整體的位置分布保持不變，無(wú)相關(guān)臨床差異性。仰臥位是完美的前胸部掃描體位，側(cè)胸部也可以在半臥位進(jìn)行檢查（左側(cè)臥位掃描右腋線，右側(cè)臥位掃描左腋線），而掃描后胸部的理想體位是患者坐位，背部朝向檢查醫(yī)師（圖 10）。實(shí)際上，任何體位檢查結(jié)果并不會(huì)出現(xiàn)差異。唯一真正的限制

12、是在重癥監(jiān)護(hù)室插管，或病人是無(wú)意識(shí)不能移動(dòng)的情況下進(jìn)行掃描，這種情況下，小探頭將會(huì)發(fā)揮巨大作用。圖10.后胸部掃描時(shí)患者姿勢(shì)。肺部超聲檢查可使用任何市售的二維掃描儀，再搭配不同的傳感器使用，如相控型（心臟），凸型（腹部），微凸型和線型（血管）探頭。高頻率和大探頭對(duì)胸膜線及胸膜下空間的檢測(cè)作用巨大，可作為氣胸評(píng)估的首選。相控型探頭可用于胸腔積液的檢測(cè)，其低頻率可觀察到更深部的情況，但它在檢測(cè)氣胸和胸膜間隙狀況時(shí)有局限性。而凸型和微凸型探頭，也被稱為通用型探頭，得益于它的中等平率，能夠在不失去對(duì)整個(gè)胸部檢查的同時(shí)又能對(duì)胸膜線和胸膜實(shí)現(xiàn)可視化。這些探頭都能檢測(cè)到 B 線影，但低頻探頭效果最佳。雖然

13、B 線的數(shù)量可能會(huì)隨著探頭的更換出現(xiàn)輕微的不同，但總的聲像表現(xiàn)卻是相似的。便攜式儀器和袖珍裝置的出現(xiàn)也為 B 線的評(píng)估以及胸腔積液的檢測(cè)提供了新的途徑，但是沒(méi)有必要為了二次諧波和多普勒而放棄對(duì)老式超聲機(jī)器的使用。肺實(shí)變也能通過(guò)各種探頭實(shí)現(xiàn)可視化，小的肺實(shí)變中，線型探頭比相控型探頭探測(cè)更有優(yōu)勢(shì)，而大的肺實(shí)變，線型探頭則不適于精確檢測(cè)它的邊界，反而微凸型和相控型效果更佳。探測(cè)深度往往也因人而異：寬胸廓、大肌肉和肥胖患者需要深度更大，甚至是能看到胸膜線，而瘦的患者和兒童深度則相對(duì)較小。深度根據(jù)檢查目的也應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整：若是在檢查有無(wú)氣胸時(shí)，深度應(yīng)降低，以更好地看到胸膜線和評(píng)估肺滑行存在與否；若是在

14、檢查胸腔積液，深度應(yīng)加大，以更好地看到肋膈角。通常情況下，觀察重點(diǎn)應(yīng)放在胸膜線水平，但我們的目標(biāo)要是位置較深時(shí)，重點(diǎn)也應(yīng)向深處移動(dòng)。聲像圖的解釋說(shuō)明肺部超聲圖像的解釋說(shuō)明難度也并不是很高，我們需要牢記住的是肺部超聲受缺乏特異性影響較大，比如由于病理狀態(tài)的不同，肺部超聲圖像示無(wú)肺滑行、彌漫性 B 線影或肺實(shí)變并不足以建立一個(gè)特異性的診斷。事實(shí)上，這種特異性上的局限性是常規(guī)診斷工具的普遍特點(diǎn)，從體檢到心電圖，從胸片到更加精密的檢測(cè)手段，都有這樣的局限性。只有結(jié)合臨床，把所有病人的情況考慮在內(nèi)，如病史，癥狀，體檢，環(huán)境，合并癥，藥物治療等，特異性將顯著增加。例如，在系統(tǒng)性硬化病、左心臟狀況未知的病人

15、中，大量 B 線存在更可能提示肺纖維化，而不是血管外肺水腫。另一方面，雙側(cè)彌漫性 B 線影而心功能降低的患者，更可能提示血管外肺水腫而非肺纖維化。病人的臨床情況能幫助解釋肺部超聲圖像結(jié)果并影響病人治療。例如，在一個(gè)休克甚至心臟停搏的病情不穩(wěn)定的患者中，胸膜線的運(yùn)動(dòng)、肺滑動(dòng)以及肺脈沖均未見(jiàn)，即使沒(méi)有進(jìn)一步的超聲或其他技術(shù)檢查，加上未見(jiàn) B 線均可能提示胸管放置。但這種方案在病情穩(wěn)定的患者中是不可取的，我們有足夠的時(shí)間去擴(kuò)大檢查以提高特異性。B 線的分布和胸膜線特征對(duì)增加肺部超聲的特異性也很關(guān)鍵。心源性肺水腫中 B 線通常是雙側(cè)的，起源于依賴區(qū)，然后逐步擴(kuò)散恢復(fù)。肺纖維化中 B 線起源于后肺基底部

16、，并且通常伴隨著不規(guī)則胸膜線和胸膜下肺實(shí)變（圖 11）。圖11.心源性肺水腫和肺纖維化中的彌漫性B線影。A.：心源性肺水腫患者大量B線影：箭頭示正常胸膜線。B.：肺纖維化患者大量B線影：箭頭示異常胸膜線，看起來(lái)不規(guī)則。急性肺損傷 /ARDS 可見(jiàn)失衡的不規(guī)則影，胸膜下實(shí)變，高度分散的胸膜線和大量與空白區(qū)交替出現(xiàn)的密集透亮 B 線影。這種不規(guī)則分布的 B 線與在心源性肺水腫相比，其 B 線分布更均勻，并很少見(jiàn)到胸膜下實(shí)變。邊緣模糊不清的肺實(shí)變影伴高熱的患者常高度懷疑肺炎可能；而三角形實(shí)變影無(wú)血流信號(hào)，伴胸痛和血栓栓塞等危險(xiǎn)因素的患者高度懷疑肺梗死可能。對(duì)治療的動(dòng)態(tài)響應(yīng)，也在一定程度上增加肺部超聲

17、的準(zhǔn)確性。在雙側(cè)彌漫性 B 線影的案例中，常規(guī)治療數(shù)天甚至幾小時(shí)后便能在聲像圖上反應(yīng)出來(lái)，例如在終末期腎病患者中，血液透析或腹膜透析之后 B 線影數(shù)量降低或甚至消失，則提示肺過(guò)度充血。對(duì)鄰近臟器的超聲檢查也有一定的作用，這種方法最近在未分化性低血壓患者的案例中得以體現(xiàn)。如肺栓塞中，一個(gè)多器官超聲檢查，如對(duì)肺，心臟和外周靜脈的檢查比肺部超聲單獨(dú)檢查更有意義。一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題是 B 線的量化問(wèn)題。例如，在一個(gè)患有急性呼吸衰竭的危重患者中，如果潛在條件是心源性肺水腫，肺的聲像圖表現(xiàn)令人吃驚：彌漫性雙側(cè) B 線影呈現(xiàn)出一個(gè)“聲像白肺”，B 線也可出現(xiàn)在前胸部。與此相比，在呼吸衰竭癥狀明顯的患者上只發(fā)現(xiàn)

18、少量 B 線，便可排除急性心源性的起因。非危重患者中，一個(gè)更加仔細(xì)的評(píng)估和量化是非常有必要的，特別是針對(duì)后續(xù)診斷。臨床上，與大多數(shù)超聲心動(dòng)圖參數(shù)類似，B 線的最終數(shù)量可分為輕到重度。當(dāng)考慮單個(gè)掃描面時(shí)，這種計(jì)數(shù)方法并不準(zhǔn)確，但仍然提供了可靠的整體肺部超聲聲像圖，這種方法不僅適用于某些急性情況，即利尿和透析治療后的快速變化，也適用于病情穩(wěn)定的門診患者。此種方法在觀察者間差異性良好，始終 10%。肺部超聲在兒科患者中的應(yīng)用肺部超聲在兒童和新生兒中也非常適用，這類患者的胸部面積較小，能夠提供一個(gè)最佳的掃描尺寸，即使是間接的，但對(duì)肺部的可視化效果良好，且他們的肺部超聲聲像表現(xiàn)均與成人相似。肺部超聲在兒科人群的作用在大量的研究中也早有描述，從新生兒 短暫呼吸急促到呼吸窘迫綜合征，從細(xì)支氣管炎到心臟手術(shù)后的肺并發(fā)癥和麻醉引起的肺不張。且肺部超聲對(duì)診斷患兒肺炎甚至比胸片靈敏度更高，受益于患兒胸部較小的尺寸，線型探頭便能實(shí)現(xiàn)對(duì)大多數(shù)情況下肺的可視化。另一方面，考慮到患兒對(duì)放射的高敏感性，患兒更能從肺部超聲檢查中獲益。局限性肺部超聲的局限性在于它的“病人依賴性”，特別是對(duì)皮脂厚的肥胖患者，此外出現(xiàn)皮下氣腫和胸部有大的敷料覆蓋時(shí)，也會(huì)阻礙超聲波的傳播，從而影響檢查。