曾昭耆正確理解“先進(jìn)儀器”檢查結(jié)果iPPT課件

1、.,1,正確理解“先進(jìn)儀器”檢查結(jié)果,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆,.,2,大量高科技成果引入臨床 大大拓寬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的廣度/深度 提高對(duì)疾病的診治能力 也帶來某些負(fù)效應(yīng) 醫(yī)生：病史/查體的重視程度/基本技能 以人為本的觀念明顯淡化 臨床誤診率未降低，甚至反而升高,.,3,Kirsch, Schaffii 1996年報(bào)道：各年100例病理與臨床診斷比較,年份 X線 核素/超聲/CT 內(nèi)窺鏡 檢 查 率 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,1996,7

2、5(1):29,.,4,接上頁,年份 假陰性診斷 假陽性診斷 （有病未診） （實(shí)無此?。?959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %,.,5,國內(nèi)情況也類似，例如,1989年有文獻(xiàn)報(bào)道5312例尸體解剖結(jié)果 臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,.,6,不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟,.,7,案例1,患者男性

3、，60歲，因發(fā)現(xiàn)黃疸3個(gè)月，伴惡心、嘔吐、食欲減退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門診做過多種檢查 除證實(shí)梗阻性黃疸外，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肝掃描發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變；協(xié)和醫(yī)院B超發(fā)現(xiàn)膽囊大，考慮腫瘤，收入院，一周后黃疸消失,.,8,5月再發(fā)黃疸，北京醫(yī)院檢查：肝大，實(shí)驗(yàn) 室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高，以直接為主 總膽紅素94mol/L （正常值1.7-17.1mol/L） 直接膽紅素54.7mol/L （正常值0-3.4mol/L） 轉(zhuǎn)氨酶 GPT240IU/L （正常值 40IU/L） 轉(zhuǎn)肽酶380U (正常值40U) 堿性磷酸酶25U (正常值1.5-4U),.,9,黃疸的鑒別

4、診斷,溶血性 肝細(xì)胞性 阻塞性 血清膽紅質(zhì) 間接反應(yīng) 直接反應(yīng) 立即直接反應(yīng) 轉(zhuǎn)氨酶 危象時(shí)明顯 輕中度 正?；蜉p中度 慢性時(shí)輕度 轉(zhuǎn)肽酶 正常 增高 明顯增高 總膽固醇 正常 正常或減少 明顯增高 鹼性磷酸酶 正常 增高 明顯增高 尿膽紅質(zhì) 無 有 有 尿膽原 明顯增加 增加 減少無 糞膽原 明顯增加 增加 減少無 典型疾病 溶血性貧血 病毒性肝炎 總膽管結(jié)石 睡眠性血紅蛋白尿 中毒性肝炎 肝、膽、胰腫瘤,.,10,影像學(xué)檢查，同位素肝掃描、B超等示 “胰頭腫大，結(jié)構(gòu)紊亂” 故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌,.,11,其后，于6月經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各項(xiàng)檢查，結(jié)果相似 胃腸造影見十二指腸圈擴(kuò)大

5、，幽門前區(qū)胃壁見一直徑1.5cm的環(huán)形陰影 胃鏡見十二指腸球部表面糜爛，胃竇黏膜光滑，有可疑外壓性病變 B超見肝左葉7.18.2cm密度不均的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊 CT見胰頭部有肯定的“占位性病變” 胰膽管造影顯示：胰膽管梗阻，造影劑返流。符合胰頭癌所見 治療一月余后好轉(zhuǎn)出院,.,12,9月8日因腹痛再次入院。檢查：無黃疸，有黑便（潛血）。B超見肝左葉下有回聲不規(guī)則、邊緣不整齊、密度偏低的5.43.1cm包塊，可與肝及胃分開，考慮為胰頭。胰體、胰尾不大，胰管擴(kuò)張 住院期間，患者突發(fā)上消化道大量出血。急請(qǐng)外科會(huì)診，認(rèn)為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)。9月19日，病人偏癱，繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為胰頭癌

6、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，未提出處理意見。同日，病人死亡,.,13,對(duì)本患者，主管醫(yī)生認(rèn)為診斷明確，處理無誤。與家屬談話，家屬同意尸解 完全出人意外的是，尸體解剖結(jié)果證明，病人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍，慢性穿透至胰頭部，引起該處化學(xué)性炎癥（這就是影象學(xué)見胰頭腫大和結(jié)構(gòu)紊亂的原因）。十二指腸潰瘍內(nèi)，有一動(dòng)脈被腐蝕穿破，腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無明顯異常發(fā)現(xiàn),.,14,臨床病理討論,臨床病理討論：由于病歷摘要中已提到胰頭癌，發(fā)言者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，考慮肯定不是胰頭癌，否則不會(huì)提出討論。因而都回避它，大多認(rèn)為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后，都感到意外 病理科醫(yī)生解釋說：影像

7、科室所見胰頭腫大，結(jié)構(gòu)紊亂，是化學(xué)性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血，而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,.,15,回顧臨床過程，有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫上、但被忽略了的重要情況： 如，患者入院病歷上即已記錄“一年前因胃痛經(jīng)胃腸造影診斷為十二指腸潰瘍”，但一直未被重視 報(bào)告了歷次膽紅質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，表明患者雖有梗阻性黃疸，但并非持續(xù)存在，更非日見加重，而是忽輕忽重，甚至忽有忽無。強(qiáng)烈提示不像癌性梗阻,.,16,經(jīng)治醫(yī)生及參加討論中似乎特別重視“先進(jìn)”的影像學(xué)檢查，而忽視了實(shí)驗(yàn)室檢查所見 包括做胰膽管造影的醫(yī)生，其內(nèi)窺鏡當(dāng)然從十二指腸通過?？赡苡捎跐儾课惠^隱蔽、口小、有黏液附著等原因，

8、不易看清。但也不能排除存在“先入為主”的影響，以致未能一步步仔細(xì)觀察而“直奔”乏特壺腹。造影劑返流僅提示梗阻，原因可有多種，并非一定是癌。在這方面醫(yī)生們的思路顯然比較局限,.,17,沉痛教訓(xùn),最重要的是，病人主要存在的潰瘍病，是完全可望治愈的病。可以設(shè)想，如果未做任何檢查前來急診，醫(yī)生對(duì)于這種原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效，免于死亡。僅僅因?yàn)橛跋裨\斷一再提示胰頭癌，才使外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)產(chǎn)生顧慮，內(nèi)科醫(yī)生也因此沒有提出手術(shù)要求，以致喪失了治病救命機(jī)會(huì),.,18,是否可以說這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢？雖然不能說完全沒有責(zé)任，但他們主要是報(bào)告影像所見，不大

9、了解臨床情況 臨床醫(yī)生的診斷也可以說沒有錯(cuò)，首先，梗阻性黃疸是肯定的。關(guān)鍵在于，主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合膽紅質(zhì)的動(dòng)態(tài)改變，來衡量那些報(bào)告的可信程度，分析它的意義 影象學(xué)所見肝內(nèi)異?？赡転閭斡?.,19,先進(jìn)儀器應(yīng)能夠有助于醫(yī)生的臨床思維，提供更加客觀的影像或數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)醫(yī)生直接診斷之不足，從而提高診療水平。但從這個(gè)病例看，由于醫(yī)生沒有很好地分析思考，影像檢查所見反而成了束縛醫(yī)生思維的框框，起了消極作用。 這種教訓(xùn)，是值得認(rèn)真吸取的！,.,20,球后十二指腸潰瘍的特點(diǎn),球后十二指腸潰瘍約占十二指腸潰瘍的5%，具有一些特點(diǎn)： 疼痛可向右上腹和背部放射 出血發(fā)生率較一般十二指腸球潰瘍高3倍 常向胰腺穿透而少見游

10、離穿孔 常因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致總膽管受壓或瘢痕形成引起梗阻性黃疸本例是較典型的，可惜醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足,.,21,案例2,心內(nèi)科病房收了一個(gè)56歲男病人，因發(fā)作心悸憋氣二日，門診檢查有心衰體征 心電圖示2:1房性撲動(dòng)，伴有ST-T改變 胸部透視見心影普遍增大，搏動(dòng)弱，肺淤血 收入病房后，按常規(guī)抽血查血清酶。發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK）高達(dá)2000單位以上。因不能除外急性心肌梗死，故連日復(fù)查 在其后一周內(nèi)，每天CK值都在2000單位左右,.,22,主管醫(yī)生是一個(gè)很認(rèn)真的人，他了解到，此患者曾因類似情況，于三個(gè)月前住過別的醫(yī)院，即調(diào)閱該院病歷。意外發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)CK也近2000。遂診斷為大面積心肌梗死。并馬上請(qǐng)我去幫助處

11、理 查體，病人神志清晰，一般情況尚好，血壓100/70，心率120/分（房撲 3:1傳導(dǎo)）兩肺底少量濕羅音，心電圖無明確心肌梗死圖形 我認(rèn)為不是心梗。主管醫(yī)生說：“心肌酶這么高，怎么能不是心肌梗死？”,.,23,CK的曲線下面積（即CK的高度時(shí)間長短）與心梗范圍大小有一定相關(guān)性。如果是心肌梗死，酶升高這么多，持續(xù)時(shí)間這樣久，心應(yīng)該“爛光了”，心功能恐已沒有了 現(xiàn)心臟雖肯定有病變，但至少病人還活著，心能搏動(dòng)，血壓正常，入院后經(jīng)一般治療，心衰程度有所減輕。且患者CK雖高，但為持續(xù)性，無動(dòng)態(tài)變化，與一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建議肌活檢，除外肌病。主管醫(yī)生稱，已請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診過，據(jù)稱肌無異常。

12、我說：“他認(rèn)為沒有，我認(rèn)為有?！比詧?jiān)持做肌活檢,.,24,經(jīng)股四頭肌活檢，病理科報(bào)告證實(shí)有肌組織變性萎縮，肌細(xì)胞溶解，符合神經(jīng)原性肌萎縮。肌電圖也證實(shí)為肌病。其后，神經(jīng)科主任前來再次檢查，即發(fā)現(xiàn)有陽性肌病體征，認(rèn)為診斷屬實(shí)。推論本例心肌病變也是全身性肌病表現(xiàn)之一,.,25,CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝、脾中也含微量。故事實(shí)上，CK高并非心梗所專有，肌病變或肌損傷均可致CK明顯升高。同樣，某些心外疾病也可致LDH、HBDH增高，故不宜籠統(tǒng)稱之為“心肌酶譜”。因而臨床醫(yī)生決不可將CK升高簡單地與心肌梗死等同起來。必須聯(lián)系臨床情況進(jìn)行具體分析,.,26,男性，59歲，某大公司

13、老總，工作勞累，緊張，脾氣急，5年前某心臟病?？漆t(yī)院已診冠心?。ㄎ醋龉谠欤Ｒ患揖翱谥亍?。連續(xù)3年健康檢查均有CK高（300左右），此次單位查體發(fā)現(xiàn)CK仍高，查體醫(yī)生懷疑心肌梗死，囑立即到心內(nèi)科檢查。病人有些緊張,第二天就來要求住院診治 查體：一般情況好，體重80公斤，血壓150/100，心率80/分，律齊，無雜音。帶來的幾次心電圖示不完全性左前半束支阻滯，帶來的幾次化驗(yàn)單中CK256369單位，同工酶均正常。復(fù)查心電圖所見與以往相同,案例3,.,27,首先解釋：根據(jù)1，從無心梗癥狀。2，歷次心電圖均無心梗圖形。3，CK高均不超過正常高限1倍，4，酶高歷時(shí)久，無動(dòng)態(tài)改變。5，CKMB均正常。

14、6，當(dāng)時(shí)曾做過平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。7，此次心電圖也不支持心梗診斷 然后告之：很多心外原因可致CK高。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射、肌肉挫傷等引起CK增高的道理。 說到這里，病人恍然大悟地插話：“啊！原來是這樣?！?病人接著說，他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重,.,28,在一些醫(yī)生心里存在著一種誤區(qū)，即把某些化驗(yàn)結(jié)果與某種疾病之間簡單地劃等號(hào)。例如，GPT、GOT增高是肝炎，F(xiàn)P增高是肝癌，不增高就不是；DNA抗體高是狼瘡，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，等等 而對(duì)許多化驗(yàn)結(jié)果的敏感性、特異性都并非100%不太重視,.,29,例如：,胎甲蛋白肝癌 CK急性心肌梗死

15、 抗DNA抗體紅斑狼瘡 癌胚抗原腸癌 CA-199胰腺癌 PSA前列腺癌 ,.,30,應(yīng)該承認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果的意義，但又要看到它主要具備參考價(jià)值。醫(yī)生應(yīng)該以患者臨床情況為依據(jù)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，進(jìn)行分析思考 影象科室檢查所見也只是“影象”, 而非病變本身,.,31,案例4,女性68歲患者，因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱40度3小時(shí)，伴右腿腫及散在紅斑，于1998年9月29日急診入院 患者12年前因左側(cè)卵巢癌做婦科盆腔根治性切除手術(shù)（切除雙側(cè)卵巢、子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜）。病理診斷為左側(cè)卵巢黏液囊性低分化癌 化療3年后再次開腹“二探”，并做腹腔淋巴結(jié)徹底清掃。其后有右下肢及下腹淋巴腫脹，其后發(fā)生過幾次類似的突發(fā)寒戰(zhàn)、高

16、熱,.,32,入院時(shí)查體：,高熱病容，煩躁不安， 體溫40.2度，心率104/分，血壓120/85， 右下肢周徑較左側(cè)相同部位約大4厘米， 右大腿散在紅色斑，有的為分散點(diǎn)、片，有的互相融合呈地圖樣，壓之退色，輕度壓痛化驗(yàn)：白細(xì)胞13000 中性85% 診斷：右腿丹毒,.,33,入院后，給予大量廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。體溫有下降趨勢(shì)。但當(dāng)天夜間，患者再次發(fā)生寒戰(zhàn)，體溫又升高，用退燒藥后下降 次日，患者突發(fā)劇烈腰痛，向右腿放射，不能動(dòng)彈，稍微搬動(dòng)即疼痛難忍。急請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮因寒戰(zhàn)導(dǎo)致腰椎間盤突出。拍腰椎片，未見異常。腰部CT,見L5、S1椎間盤輕度突出征 骨科醫(yī)生認(rèn)為，輕度椎間盤突出為老年人常有，不

17、能解釋如此劇烈的腰痛,.,34,其后，患者體溫逐漸復(fù)常，但腰痛絲毫未減輕 因患者有腫瘤病史，為除外腫瘤轉(zhuǎn)移，于10月18 日做全身骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰骶部放射濃聚區(qū)（圖）,.,35,同位素骨掃描： L5S1 ： 同位素濃聚區(qū) 膀 胱,.,36,腰部核磁共振（MRI） 側(cè)位片： L5前下方， S1上部： 異常陰影 椎間盤基本正常,立即做腰部MRI，發(fā)現(xiàn)腰5前下1/2及骶1上1/2有明顯的破壞性病灶，椎間盤無損害征像,.,37,腰部核磁共振（MRI） 正位片： L5前下方， S1上部： 異常陰影 椎間盤基本正常,.,38,單從影象看： 核磁共振醫(yī)生的分析合理， 椎間盤無破壞可以除外結(jié)核 結(jié)合病史，影象科

18、診斷為卵巢癌，腰5骶1骨轉(zhuǎn)移。建議盡快開始化療或放療 但腫瘤科、放療科醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為，僅憑影象診斷進(jìn)行化療和放療，不夠慎重。希望能有細(xì)胞學(xué)的診斷依據(jù)。骨科醫(yī)生認(rèn)為病變部位在腰骶椎前部，取組織活檢很困難,.,39,在這種兩難的情況下，內(nèi)科和骨科老主任進(jìn)行了一次深入分析。復(fù)習(xí)了全部病史和此次住院期間的各項(xiàng)檢查結(jié)果 查出患者1986年第一次手術(shù)前CA125曾高達(dá)130以上，術(shù)后28，其后歷次復(fù)查均在10左右，此次住院期為7.68.5；入院時(shí)血沉曾達(dá)79/1小時(shí)，隨著體溫復(fù)常，漸降為54、28、16、6；肝、腎、脾、胰及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶,.,40,特別指出，通常腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)為漸進(jìn)性發(fā)展，不應(yīng)突發(fā)疼

19、痛；應(yīng)主要出現(xiàn)于一或數(shù)骨內(nèi)，而不應(yīng)位于相鄰的骨面。這些情況，不支持腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 認(rèn)為系丹毒向深部擴(kuò)展，沿淋巴管經(jīng)腰椎間隙進(jìn)入骨髓，引起化膿性骨髓炎的可能性更大,.,41,根據(jù)丹毒常見致病菌特點(diǎn)，決定停用昂貴的廣譜抗生素，改用大劑量青霉素靜滴 三天后，患者腰痛開始減輕，一周后能勉強(qiáng)起床，一月后腰痛基本消失，能自由活動(dòng) 雖然其后1月、3月MRI復(fù)查，上述病變所見仍不變，但迄今數(shù)年，病人情況一直良好。事實(shí)說明，當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)生們的分析是完全正確的,.,42,本例診斷治療經(jīng)驗(yàn)很值得吸取。影象科的診斷無可厚非，是從影象所見出發(fā)，結(jié)合臨床情況做出的結(jié)論。可以說，影象科室是忠于影象所見，并注意到結(jié)合病史，做出

20、判斷，并非輕率下結(jié)論 但應(yīng)該肯定，臨床醫(yī)生們的思維過程更加深入，更加貼近客觀，仔細(xì)分析了臨床現(xiàn)象的具體發(fā)展經(jīng)過。在影象科室已有明確結(jié)論后，仍敢于獨(dú)立思考，做出判斷。沒有堅(jiān)實(shí)的基本功，是很難做到這點(diǎn)的,.,43,試想，如果按影象學(xué)診斷意見進(jìn)行化療及放療，患者將不可避免地承受它們帶來毒副反應(yīng)的損害 雖然骨髓炎在不用抗生素的情況下，也可能逐漸減輕或痊愈，但必將遷延日久 因?yàn)?，化療藥物毒副作用?duì)骨髓造血功能的抑制，將不利于炎癥吸收 且此種在診斷上的誤導(dǎo)，對(duì)今后的病情分析，將帶來一些假象，也可能導(dǎo)致更多的誤診,.,44,案例 5,女性69歲，因胸悶、咳嗽少痰半月來門診 胸片報(bào)告：肺門陰影擴(kuò)大 醫(yī)生疑肺炎

21、，肺癌待除外 給予抗生素，囑半月復(fù)查。半月后未見好轉(zhuǎn)，認(rèn)為肺癌可能性高 囑胸部CT平掃 CT醫(yī)生說，分辨率差，應(yīng)加強(qiáng)掃描或MRI 我看：第3肋間4級(jí)雜音 胸透：肺門搏動(dòng)性血管影-“肺門舞蹈” 先天性心臟病，房間隔缺損,.,45,醫(yī)生應(yīng)接受的教訓(xùn),思維片面，先入為主-只想肺炎和肺癌 忽視查體，沒發(fā)現(xiàn)心臟雜音（老人也可有先心病/注重常規(guī)查體） 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)差-沒想到肺門腫大可能為血管影 不知道“肺門舞蹈”這回事 以為胸部CT比胸片好 不知道胸透也有其本身的優(yōu)點(diǎn),.,46,案例6：,中年女性，本院職工的親戚。因發(fā)燒咳嗽半月，醫(yī)生為除外肺炎給照胸片。報(bào)告稱：右下肺團(tuán)塊狀影，可疑肺癌，建議盡快做CT檢查

22、。因病人經(jīng)濟(jì)困難，職工帶來問是否必須做？我查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人乳暈色素深，推測(cè)很可能在X片中表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影。遂申請(qǐng)胸部透視，寫明“右下肺可疑病灶”。透視報(bào)告：未見異常。證實(shí)X片所見確為乳暈。那么為什么X片中左側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)呢？是因?yàn)樵撽幱翱赡鼙晃挥谧髠?cè)的心臟陰影遮蓋了,.,47,案例7：,20多年前，一位50歲男性，在健康檢查中，胸片報(bào)告有“右上肺大片陰影”。我作為主檢醫(yī)師對(duì)此需要核實(shí)，便為他申請(qǐng)胸部透視，放射科卻又給照胸片，所見相同。再次申請(qǐng)胸部透視，放射科仍拒絕（因?yàn)榕鲁訶線），而做了胸部斷層拍片，報(bào)告：無異常。而經(jīng)本人檢查后發(fā)現(xiàn)，病人右側(cè)肩胛部皮膚有大片黑色胎記這就是胸片報(bào)告所謂的“右上肺大片陰

23、影”,.,48,有目的地使用高新技術(shù)檢查,刀、矛、槍炮、導(dǎo)彈是戰(zhàn)士的拳頭和牙齒的延伸；馬匹、車輛、飛機(jī)是腿的延伸；望遠(yuǎn)鏡、雷達(dá)、偵察衛(wèi)星是眼的延伸；各種通訊設(shè)備是耳的延伸 各種診斷儀器設(shè)備，無論是實(shí)驗(yàn)診斷儀器還是內(nèi)窺鏡、X線、超聲、核素、CT、MRI、PET/CT等影象診斷手段，它們所提供的數(shù)據(jù)或圖象，本質(zhì)上也屬于病史和查體的延伸,.,49,強(qiáng)調(diào)目的性,首先靠病史、查體和常規(guī)化驗(yàn)掌握病情 分析思考，提出診斷印象 還存在什么疑點(diǎn)或不能確定的問題？ 證實(shí)或排除的關(guān)鍵在哪里？ 有哪些高新設(shè)備可以幫助解決？ 它們各自的機(jī)理、準(zhǔn)確性、誤差率 從經(jīng)濟(jì)/有效兩方面考慮,.,50,例如：,一位老年男性患者，心電圖心前導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)多次有Q或QS波形。病人曾在幾家醫(yī)院做了多種檢查，包括心臟核素掃描、超速CT、核磁共振等?；ㄙM(fèi)了許多錢，但沒有得到明確的診斷結(jié)論 了解病史，該患者每次發(fā)生胸悶癥狀時(shí)，使用硝酸酯類藥物療效均不理想，而服用阻滯劑則?？删徑?。提示肥厚性心肌病可能性較大 為了取得較充分的診斷依據(jù)，做一次超聲心動(dòng)圖，仔細(xì)測(cè)量一下心室壁的厚度和觀察各節(jié)段室壁活動(dòng)情況；再做一次心向量圖，所需費(fèi)用共數(shù)百元，而取得的資料則比前述昂貴檢查更有用些（說明Q波是否為心梗）,.,51,強(qiáng)調(diào)：不能認(rèn)為先進(jìn)檢查100%正確，不能對(duì)它迷信