(輸血科)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、輸血科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。2為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。4.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.開展成分輸血比例90。2.輸血適應(yīng)癥合格率90。（三）輸血科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目質(zhì)量考核

2、內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法組織管理臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開兩次輸血管理工作會(huì)議；至少一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置。定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；1.查會(huì)議記錄，缺一次扣5分； 2.培訓(xùn)缺1次扣10分；3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無(wú)書面通報(bào)扣10分；制度管理建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)行24小時(shí)供血服務(wù)；1.查看文件資料，每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)規(guī)范或1項(xiàng)職責(zé)扣5分； 2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場(chǎng)觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣5分；3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時(shí)內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分；合理用血建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血知

3、情同意（輸血治療同意率達(dá)100%）制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-90%、成份輸血率90%；保證庫(kù)存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時(shí)執(zhí)行雙核對(duì)、雙簽字；1.抽查輸血病歷，看輸血申請(qǐng)、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核），未規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)或未履行審核手續(xù)每次扣10分；2.無(wú)輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規(guī)范每次扣5分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每次扣5分；輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。3.從抽查的病歷中，計(jì)

4、算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，每下降1%扣責(zé)任科室10分；4.現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)存量，庫(kù)存量達(dá)不到要求扣10分；5.現(xiàn)場(chǎng)查看臨床輸血：輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分，科室輸血前未進(jìn)行兩人核對(duì)扣20分；6.現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；質(zhì)量控制建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動(dòng)；開展常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢規(guī)范；出入庫(kù)的核對(duì)記錄、有儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)。1.現(xiàn)場(chǎng)查閱，無(wú)質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評(píng)活動(dòng)扣10分；無(wú)室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評(píng)各扣20分；2.查看出入庫(kù)記錄、儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看出入庫(kù)、儲(chǔ)

5、存保管、報(bào)廢是否規(guī)范，缺一項(xiàng)記錄扣10分；1項(xiàng)記錄不規(guī)范扣5分；預(yù)防感染制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。1.查看資料未制訂預(yù)防方案扣5分；2.現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的能力；3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無(wú)故未進(jìn)行輸血前檢驗(yàn)扣20分；4.輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開展一次扣分；2

6、.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)

7、章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%相關(guān)指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)輸血科服務(wù)滿意度90。每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分二、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.嚴(yán)格掌握輸血指征；無(wú)輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)

8、單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 無(wú)故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分；輸血前未進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分。5.輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率90%。每下降1%扣10分；8.規(guī)范開展輸血注不良反

9、應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；三、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手

10、段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生

11、。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急

12、值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標(biāo)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；五、臨床用血管理委員會(huì)職責(zé)1.制定各種臨床輸血治療用血的原則。2