減肥及代謝手術課件

1、減肥及代謝手術,減重及代謝手術 Bariatric 19(12):1605-11,微創(chuàng)趨勢： 傳統(tǒng)的開放手術 腹腔鏡手術,減肥及代謝手術,15,“意外”發(fā)現(xiàn)引起學術界的高度關注,Pories等在肥胖癥的外科治療中“意外”發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)Roux-en-Y胃旁路術(GBP) 治療后： 298例糖尿病患者中91%的高血糖得到逆轉 353例高血壓患者中86%的血壓恢復到正常水平,Ann Surg. 1995;222(3):339-50.,-15-,第一個提出手術可能成為非病態(tài)性肥胖T2DM的治療手段,減肥及代謝手術,16,臨床證據(jù)逐步積累，安全性&有效性充分證實！,1年內：外科手術相比內科強化治療能夠顯著

2、控制T2DM患者血糖 (STAMPEDE & Mingrone) 5年內：手術能夠顯著解決或改善2型糖尿病和其他肥胖合并癥，如心血管疾病 (STAMPEDE, Buchwald, Klein and Bolen) 3年內：手術能夠顯著減少2型糖尿病和其他合并癥的藥物使用 (STAMPEDE, AHRQ/Segal and Klein) 15年結果：手術能夠顯著預防肥胖人群2型糖尿病的發(fā)生率(SOS) 15年結果：手術相比傳統(tǒng)干預治療能顯著減少心血管死亡風險(心肌梗塞或中風) (Sjostrom) 減重手術術后并發(fā)癥及死亡率與成熟普外科手術（膽囊手術,子宮切除術）相似(CMS) 減重手術對于肥胖

3、2型糖尿病患者是被認可的、合理的治療選擇 (ADA, AHA, IDF, AACE & the Endocrine Society),減肥及代謝手術,17,外科手術登上糖尿病治療舞臺,2009,2009 ADA&EASD指南肯定了代謝手術的療效,2010,2011,2013,-17-,2010 ADA指南 & 中國指南 專辟代謝手術章節(jié),2011 IDF正式聲明 安全、有效、經(jīng)濟,中國手術治療 糖尿病專家共識,美國代謝手術指南更新：減重手術 更名為代謝手術,糖尿病外科治療 標準化臨床路徑,減肥及代謝手術,18,減重&代謝手術 介 紹,減肥及代謝手術,19,手術適應癥,尚具有一定的胰島素分泌功能

4、c，空腹C肽水平正常值下限的1/2以上 年齡1665歲 T2DM病程15年 根據(jù)患者的體重指數(shù)（BMI）結合臨床情況予以考慮,減肥及代謝手術,20,減重與糖尿病手術機制及熱點話題,肥胖/微胖,糖尿病治療為目的,胰島素抵抗,GLP-1增加？,細胞代償性代謝,饑餓激素Ghrelin,Bypass手術,肥胖基因,生活方式,。,BMI27.535 Type 2 糖尿病患者,BMI35 Class II肥胖癥患者,糖尿病機制,細胞功能改善,減少饑餓激素,Sleeve手術,以減重為目的,脂肪細胞,減重引起脂肪細胞減少,減重引起脂肪細胞減少,熱點話題,緩解,緩解,熱點話題,減肥及代謝手術,21,手術主要類型

5、,可調節(jié)胃束帶手術 Adjustable Gastric Banding,袖狀胃切除術 Sleeve Gastrectomy,胃旁路手術 Roux-en-Y Gastric Bypass,限制型手術 Restricted Surgery,混合型手術 Mix Surgery,1,2,減肥及代謝手術,腹腔鏡胃旁路手術,Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass,減肥及代謝手術,23,原理：限制攝入&減少吸收 減重效果明顯，是當前歐美減重的標準術式（通常減輕超重體重的65%70） 2型糖尿病完全緩解率83 % ，有效率95 對于伴有2型糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸

6、暫停綜合癥的肥胖癥患者是首選術式,減肥及代謝手術,24,患者體位：頭高足低仰臥位,術者：位于患者兩腿之間或右側,減肥及代謝手術,25,Ghrelin 主要由胃底的X/A樣細胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃腸激素, 具有促進攝食、減少脂肪利用、增加體重和減少能量消耗的作用。 胃旁路術后，Ghrelin水平下降被認為是肥胖患者降低食欲，體重下降的一個重要因素。,Ghrelin：,減重手術緩解2型糖尿病的機制,體重減輕：脂聯(lián)素 增加外周組織的胰島素敏感性 瘦素 肥胖相關的胰島素抵抗降低,減肥及代謝手術,26,近段腸道曠置前腸學說,前腸（十二指腸和空腸上段）的K細胞，分泌胰島素抵抗因子(

7、GIP)，胰島素抵抗與GIP的過多分泌有關。 曠置后，抵抗因子的分泌減少，緩解T2DM,遠端腸道刺激后腸學說,胃旁路手術后，未充分消化的食物提前到達末段回腸，刺激L細胞分泌GLP-1（胰島血糖素樣肽-1）和多肽YY（PYY），抑制胰高血糖素分泌、增加胰島素基因表達，促進細胞增生并抑制其凋亡，達到調節(jié)糖代謝的作用。,減肥及代謝手術,27,術后并發(fā)癥,臨床效果：治療2型糖尿病的有效率可達85-90，完全緩解率78%。 安全、有效，治療效果可望長期保持。 患者高血壓、高血脂等代謝癥狀明顯改善。,減肥及代謝手術,袖狀胃切除術Sleeve Gastrectomy,減肥及代謝手術,29,限制型手術：限制攝

8、入 術后胃腸道基本結構和功能無改變 手術相對簡單，不會產(chǎn)生營養(yǎng)物質缺乏 術后不需改變飲食類型 術后2年內減少約60%多余體重 對2型糖尿病的完全緩解率為50-60% 作為BMI60極重度肥胖病人的階段性手術,減肥及代謝手術,30,LSG手術原理,從而達到減輕重量的目的縮小了胃的容積，使食物進入和在胃內消化吸收減少。 切除胃底導致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物攝入減少。,限制食物攝入，減輕體重,減肥及代謝手術,31,減重手術的特點（Bypass、Sleeve）,Bypass手術小胃囊位置高，角度刁鉆 縫合線多且長，對手術縫合安全性要求高 肥胖病人腹壁脂肪厚、游離度低、手術操作空間有限

9、肥胖病人胃壁厚，胃體大，對成釘?shù)囊蠓浅８?接近胃食管交界處胃底最后一槍要非常謹慎，對成釘和器械的穩(wěn)定性要求高,減肥及代謝手術,減重與糖尿病手術三種重要發(fā)展模式 -多學科合作,減肥及代謝手術,33,發(fā)展模式一,外科醫(yī)生,內科醫(yī)生,病患,1.病人前往內科就診,2.內科醫(yī)生將符合條件病人轉診至外科手術治療,3. 外科醫(yī)生手術治療,4. 病人回到內科醫(yī)生進行術后管理及隨訪,* 外科醫(yī)生沒有病源的主動權，阻礙了外科發(fā)展的積極性,減肥及代謝手術,34,糖尿病外科,減重與糖尿病手術的發(fā)展模式二,外科醫(yī)生,內科醫(yī)生,病患,1.病人前往糖尿病外科就診,2. 外科醫(yī)生手術治療,3. 病人在外科進行術后管理及隨訪

10、,按需進行合作會診等,內科醫(yī)生,減肥及代謝手術,35,減重與糖尿病手術的發(fā)展模式三,外科醫(yī)生,內科醫(yī)生,1.病人前往MDT門診就診,2. 內科醫(yī)生將符合條件收入病房，進行術前管理,3. 外科醫(yī)生手術治療,4. 病人回到內科醫(yī)生進行術后管理及隨訪,減重與糖尿病門診 MDT 每周三下午,病患,建立MDT綠色通道,醫(yī)院管理層,減肥及代謝手術,36,減重與糖尿病的發(fā)展規(guī)模,10-30例,50-80例,150-200例,300例,500例,建立MDT綠色通道 外科醫(yī)生學習LRYGB技能 與目前現(xiàn)有中心交流學習 嚴格篩選病人,確定減重與糖尿病長期發(fā)展策略 專人兼職負責病人隨訪管理 一組外科醫(yī)生兼職進行減重

11、與代謝手術 大規(guī)模病患教育，增加病人來源,兩組外科醫(yī)生開展進行減重與代謝手術 專人全職負責進行病人隨訪管理 有頻率地開展病患教育活動 確定醫(yī)院在糖尿病外科發(fā)展的地位及全國范圍影響力,二組醫(yī)生全職開展減重與糖尿病手術，同時其他醫(yī)生具有準入資格 成為國際COE認證中心,一組外科醫(yī)生全職職進行減重與代謝手術 專人全職負責病人隨訪管理 確定病患教育及媒體宣傳策略 確定臨床研究發(fā)展方向,減肥及代謝手術,37,多學科合作的重要性,外科：嚴格把握適應證，合理、規(guī)范手術，處理并發(fā)癥 內分泌科：術前宣教及保守治療、術前檢查及血糖調整、術后隨訪、科研項目 營養(yǎng)科：術后病人的營養(yǎng)補充（胃旁路術后病人有營養(yǎng)缺乏的可能

12、） 其他可能相關科室： 病案管理：最好能有專職的人員管理病人 心理科：術前術后的心理疏導及確保對治療依從性，2型糖尿病病人很多后會有一定的心理問題 理療科：部分肥胖病人需要運動的指導 整形科：對減重后外形有要求的病人,減肥及代謝手術,38,多學科合作的意義,一、患者的規(guī)范管理。 保證手術治療的長期安全性和有效性；,二、增加病源。 例如內分泌科：2型糖尿病90以上都在內分泌就診 病態(tài)性肥胖20在內分泌就診,減肥及代謝手術,39,多學科合作形式,一、組建多科專家聯(lián)合門診 特點：可避免患者重復掛號、統(tǒng)一治療意見、診療連續(xù)性 二、實行多科會診討論 對于住院或手術患者，通過多科會診討論，制定出最合理的診療流程和治療方案 三、開展多科隨訪和宣教 對術后患者進行長期隨診、定期復查和宣教工作 四、進行多科相關研討會，進行經(jīng)驗交流和學術研討,減肥及代謝手術,40,外科治療糖尿病過程中，內科做什么？,減肥及代謝手術,41,對內分泌科獲益,為以往治療效果不佳的病人找到合理的治療方法 增加本院糖尿病治療的手段，從而吸引更多的病人 帶動科研的發(fā)展，進一步闡明糖尿病的發(fā)病機制及研發(fā)相關藥物 和外科