居民醫(yī)保培訓(xùn)教材

1、中央省屬大中專(zhuān)學(xué)生居民醫(yī)保服務(wù)管理辦法簡(jiǎn)介,二九年十一月,主要內(nèi)容,一、居民醫(yī)保有關(guān)政策簡(jiǎn)介 1、醫(yī)保待遇起始時(shí)間 2、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍 3、居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?4、醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn) 二、居民醫(yī)保服務(wù)管理辦法簡(jiǎn)介 1、就醫(yī)憑證 2、就醫(yī)管理 3、待遇追溯 4、大中專(zhuān)學(xué)生普通門(mén)（急）診管理辦法介紹 5、異地就醫(yī)范圍 6、零星報(bào)銷(xiāo),第一節(jié)居民醫(yī)保有關(guān)政策簡(jiǎn)介,（一）大中專(zhuān)學(xué)生享受醫(yī)保待遇起始時(shí)間,首次參保的大中專(zhuān)學(xué)生享受醫(yī)保待遇起始時(shí)間： 在2009年12月31日前，首次以大中專(zhuān)學(xué)生身份辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)到帳的人員，從2009年7月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇； 在2010年1月1日后，辦理

2、參保并足額繳費(fèi)的人員，從繳費(fèi)到帳的次月開(kāi)始享受當(dāng)年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,（二）大中專(zhuān)學(xué)生享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍,可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 住院 門(mén)診特定項(xiàng)目 指定慢性病 普通門(mén)（急）診,（三）居民醫(yī)保基金支付范圍,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付： 參保人疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。,1、起付標(biāo)準(zhǔn)：是指居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)始支付基本醫(yī)療費(fèi)用前，由參保人個(gè)人先支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)參保人住院及門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：,未成年人及在校學(xué)生按在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)的30%確定；

3、,非從業(yè)居民按在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；,老年居民按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),1、起付標(biāo)準(zhǔn)：,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),2、基本醫(yī)療費(fèi)用共付段： 是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的住院或門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用（即：由參保人和居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用）。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),共付段費(fèi)用支付比例： 首次參保繳費(fèi)或年度中斷繳費(fèi)后重新參保繳費(fèi)的參保人支付比例：,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),共付段費(fèi)用支付比例： 連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費(fèi)的，原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城

4、鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在停保后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)各等級(jí)醫(yī)院的支付比例分別增加5個(gè)百分點(diǎn)。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)參保繳費(fèi)參保人的支付比例：,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),、住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用如下： （1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用； （2）共付醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用； （3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍外的費(fèi)用，包括乙類(lèi)先自付費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用及超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用； （4）超過(guò)年度基金最高支付限額部分的費(fèi)用。住院的醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人個(gè)人自負(fù)。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),4門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇 門(mén)診特定項(xiàng)

5、目范圍如下： （1）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療； （2）在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療； （3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療；,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇 門(mén)診特定項(xiàng)目范圍如下： （4）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療； （5）患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療； （6）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行聚乙二醇干擾素2a注射液治療。

6、,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),在校學(xué)生門(mén)診特定項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)及基金每月最高支付限額如下：,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),已開(kāi)展的門(mén)診特定項(xiàng)目,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),指定慢性病醫(yī)療待遇 指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。 參保人患每一種指定慢性病的門(mén)診專(zhuān)科藥費(fèi)，居民醫(yī)保基金最高支付100元/人月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存。 患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生醫(yī)保待遇及標(biāo)準(zhǔn),7居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額 參保人住院

7、、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。（2009年度為90730元）,第二節(jié) 居民醫(yī)保服務(wù)管理辦法簡(jiǎn)介,（一）就醫(yī)憑證,“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)及申請(qǐng)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的憑證，由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。 居民醫(yī)保卡領(lǐng)取發(fā)放辦法：在大中專(zhuān)學(xué)生辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學(xué)校到制卡銀行通知的地點(diǎn)為已繳費(fèi)參保學(xué)生領(lǐng)取居民醫(yī)?？?。,（一）就醫(yī)憑證,領(lǐng)卡后的注意事項(xiàng) 核對(duì)居民醫(yī)?？ㄉ系男彰⒕用裆矸葑C號(hào)碼等

8、資料。如資料有誤，請(qǐng)盡快到學(xué)校辦理變更手續(xù)。 修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢(xún)機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。,（二）就醫(yī)管理,參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證； 在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān); 急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。,（二）就醫(yī)管理,居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？?。 參保人符合計(jì)生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門(mén)審批的有效證件原件。,住院流程,持居民醫(yī)保卡、有效身份證件、等資

9、料,病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),出院處,持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分,出院,定點(diǎn)醫(yī)院,舉例（住院）：,醫(yī)保支付的費(fèi)用（醫(yī)療總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分 自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線） 共付段醫(yī)保支付比例,參保人自付的費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線（醫(yī)療總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線） 共付段個(gè)人支付比例,連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生在二級(jí)醫(yī)院住院,300,12375 （25）,37125 （75）,12875,（占總費(fèi)用25.75）,病人,轉(zhuǎn)出醫(yī)院,市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程,轉(zhuǎn)出醫(yī)院系統(tǒng)申請(qǐng),轉(zhuǎn)入醫(yī)院,同意后,市醫(yī)保局,系統(tǒng)備案后,住院,病人轉(zhuǎn)院治療,病情需要轉(zhuǎn)

10、院,病人,由醫(yī)院網(wǎng)上辦理,定點(diǎn)醫(yī)院,定點(diǎn)醫(yī)院,主診醫(yī)生填寫(xiě)門(mén)特申請(qǐng)單,病人需門(mén)特申請(qǐng),副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,市醫(yī)保局審批,按規(guī)定到相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,門(mén)特申請(qǐng)流程,指定定點(diǎn)醫(yī)院,指定定點(diǎn)醫(yī)院,門(mén)診特定項(xiàng)目注意事項(xiàng)： 1未經(jīng)審批的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請(qǐng)的門(mén)診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。 2 家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。 3 急診留觀直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。,主診醫(yī)生填寫(xiě)診斷證明書(shū),參保人,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,市醫(yī)

11、保局審核,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療,（一）確診審核手續(xù),門(mén)慢申請(qǐng)流程,指定定點(diǎn)醫(yī)院,指定定點(diǎn)醫(yī)院,指定慢性病注意事項(xiàng)： 1參保人因特殊情況需要變更享受待遇的指定慢性病病種，同時(shí)具備以下條件的，可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更申請(qǐng)： 需變更的原病種生效時(shí)間超過(guò)12個(gè)月以上； 在辦理變更手續(xù)當(dāng)月，參保人未享受需變更的原病種門(mén)診醫(yī)療待遇。 2參保人患病住院期間，不能同時(shí)享受指定慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇。,（三）待遇追溯,待遇追溯的情形： 在2009年12月31日前，首次參保的大中專(zhuān)學(xué)生辦理參保繳費(fèi)并到帳的， 其待遇享受始點(diǎn)為當(dāng)年的7月1日，待遇追溯期從月日起至繳費(fèi)的當(dāng)月止。,（三）待遇追溯（住院費(fèi)用）,符合待遇追溯條

12、件的大中專(zhuān)學(xué)生，在12月31日前辦理出院結(jié)算時(shí)，不能通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)正常結(jié)算的，先交等額押金,從繳納居民醫(yī)保費(fèi)的次月起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)（發(fā)票）、出院證明到醫(yī)院申請(qǐng)追溯,醫(yī)院核實(shí)確認(rèn)后，為其補(bǔ)辦入院登記和費(fèi)用結(jié)算,出院,申請(qǐng),追溯,方式：病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算,（三）待遇追溯（門(mén)特、門(mén)慢費(fèi)用）,門(mén)診特定項(xiàng)目中的急診留觀及在審批有效期內(nèi)的其他門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生普通門(mén)（急）診管理辦法介紹,大中專(zhuān)學(xué)生的普通門(mén)（急）診管理辦法為：居民醫(yī)?；鸢?0元/人年的標(biāo)準(zhǔn)，向大中專(zhuān)院校限額支付普通門(mén)（診）醫(yī)療保險(xiǎn)資金，由學(xué)校統(tǒng)籌使用，

13、自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本校大中專(zhuān)學(xué)生提供本市居民醫(yī)保制度規(guī)定的普通門(mén)（急）診醫(yī)療服務(wù)。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生普通門(mén)（急）診管理辦法介紹,1、市醫(yī)保局與大中專(zhuān)院校簽訂廣州大中專(zhuān)院校學(xué)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)定額管理協(xié)議書(shū)。 2、大中專(zhuān)院校負(fù)責(zé)為本校參保學(xué)生統(tǒng)一選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）作為普通門(mén)（急）診就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并制定本校參保學(xué)生普通門(mén)（急）診醫(yī)療管理辦法，書(shū)面報(bào)市醫(yī)保局備案。,（四）大中專(zhuān)學(xué)生普通門(mén)（急）診管理辦法介紹,3、大中專(zhuān)院校依照協(xié)議，統(tǒng)籌使用本校參保學(xué)生的門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金。大中專(zhuān)學(xué)生在院校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)院校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專(zhuān)

14、科醫(yī)院）發(fā)生的普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，由所在院校從門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金中按不低于90%的比例支付。 4、屬于待遇追溯范圍內(nèi)的大中專(zhuān)學(xué)生發(fā)生的普通門(mén)（急）診費(fèi)用，由所在院校按上述標(biāo)準(zhǔn)支付。,（五）異地就醫(yī)范圍,大中專(zhuān)學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇： 異地急診住院或急診留觀的； 寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶(hù)籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門(mén)特、指定慢性病治療及急診的。 經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；,（六）零星報(bào)銷(xiāo),以下情形發(fā)生的住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用可到本市醫(yī)保局直屬分局辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù): 1、符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；,（六）零星報(bào)銷(xiāo),2、因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過(guò)系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用； 3、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局核準(zhǔn)，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。,（六）零星報(bào)銷(xiāo),參保人帶齊有關(guān)如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保局審核后，40個(gè)工作日內(nèi)，將屬于