血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用

1、.,血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用,.,前言,血管活性藥的濫用、誤用是一個普遍性問題 血管活性藥物應(yīng)用最多的藥物之一，在搶救危重患者中具 有不可替代的、極其重要的作用。美國教學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示約 60%的患者應(yīng)用血管活性藥物不合理， 80%的聯(lián)合用藥不合理。 主要原因：對疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足,.,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1,.,受體的作用,.,擬交感神經(jīng)藥物的分類和藥理作用,.,血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控,.,血管活性藥分類,1.血管加壓藥,2.正性肌力藥物,3.血管擴(kuò)張藥物,.,血管加壓藥,多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 異丙腎上腺素 間羥胺 血管加壓素,.,常用擬腎上腺素藥

2、物的AR活性,.,多巴胺的藥理機(jī)制,.,如何知道多巴胺走的量？,患者體重50 kg，多巴胺：150mg+至50ml液體，每小時走1ml是什么劑量？ 濃度=150mg/50ml=3mg/ml 1ml含多巴胺的量=1ml*3mg/ml=3mg=3000ug 1小時=60分鐘 1分鐘進(jìn)的多巴胺=3000ug/60=50ug 轉(zhuǎn)換成公斤體重：50ug/50kg=1ug/kg.min,.,基本公式,注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg) = 3 (mg) 患者體重( kg) 計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至50 mL， 微泵速度1 mL/ h 即為 1g/(kgmin)。 3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度， 對系數(shù)

3、進(jìn)行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要。,.,舉例,患者體重50 kg， 應(yīng)用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微泵維持,.,多巴胺副作用,減少內(nèi)臟血液灌注。 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。,.,藥理作用: 強(qiáng)興奮1受體，弱興奮1受體 臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力 常規(guī)劑量：0.03-2.0ug/kg/min,去甲腎上腺素,.,臨床應(yīng)用: 1.感染性休克，2.應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。 副作用：1.長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭2.局部組織缺血壞死3.仍可

4、能導(dǎo)致心律失常,去甲腎上腺素,.,感染性休克,共識：我們不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A),.,腎上腺素,藥理作用: 強(qiáng)烈興奮 受體和受體 臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管,.,腎上腺素臨床應(yīng)用,1，心肺復(fù)蘇 2過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。 3支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。 4粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。,.,感染性休克,我們建議，當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時，應(yīng)選用腎上腺素 ( 加用或替代去甲

5、腎上腺素) (2B)。,.,藥理作用： 強(qiáng)烈的1受體激動劑+ 2作用 臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管,異丙腎上腺素,.,臨床應(yīng)用,1. 主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人 2. 房室傳導(dǎo)阻滯,.,間羥胺（Metaraminat）,直接興奮-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。,.,間羥胺與去甲腎上腺素比較,1.升壓作用弱而持久 2.對心律影響較小，交少引起心律失常 3.對腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量 4.可肌肉注射,.,臨床應(yīng)

6、用:適用于各種休克及手術(shù)時低血壓，是去甲腎上腺素的代用品。使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。 劑量與用法：與多巴胺用法一樣 副作用：可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。升高肺動脈壓力，使肺動脈高壓惡化,間羥胺,.,血管加壓素(vasopressin),（一）藥理作用 給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用。,.,血管加壓素(vasopressin),（二）適應(yīng)證 1心肺復(fù)蘇搶救用藥。CPR時使用劑量有報(bào)道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。 2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)

7、治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué)。 3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。,.,血管活性藥分類,1.血管加壓藥,2.正性肌力藥物,3.血管擴(kuò)張藥物,.,正性肌力藥物,多巴酚丁胺 米力農(nóng) 西地蘭,.,多巴酚丁胺,（一）藥理作用主要興奮1受體，其次是2受體。,.,多巴酚丁胺,（二）臨床應(yīng)用：多利用其強(qiáng)心作用 充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。 心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 急性心梗并低心排量。 感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時。 （三

8、）劑量與用法： 常用2.5-10g/kg.min，最大劑量不宜超過40g/kg.min,.,米力農(nóng),（一）藥理作用 選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力； 其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒張性）和肺動脈壓。,.,米力農(nóng),（二）臨床應(yīng)用：1強(qiáng)心：心率慢，血壓高。 （三）劑量與用法米力農(nóng)靜注時一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50g/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1g/kg.min。米力農(nóng)半衰期較短，為2-3小時。 （四）副作用：用量

9、過大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。,.,西地蘭,（一）藥理作用：洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。,.,西地蘭,（二）臨床應(yīng)用：1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性

10、室上速有較好療效。 （三）劑量與用法：首次0.2-0.4mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。,.,西地蘭,（四）副作用和注意事項(xiàng)：1.不是用來減慢心率的藥物2急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。3洋地黃類忌用于肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,.,血管活性藥分類,1.血管加壓藥,2.正性肌力藥物,3.血管擴(kuò)張藥物,.,血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用,硝普鈉 硝酸甘油,.,血管擴(kuò)張劑的藥理作用和用量,.,硝普鈉,藥理作用:由于它迅速代謝成氰化物和一氧

11、化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血 臨床應(yīng)用：各種高血壓危象或急癥急性左心衰,.,硝普鈉,常規(guī)劑量：起始滴速一般為0.3g/kgmin，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.15g/kgmin 副作用：長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。,.,藥理作用:直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù)荷。由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。 臨床應(yīng)用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛,硝酸甘油,.,常規(guī)劑量：開始劑量510g/min（或0.1-0.2g/kg/min），隔5min可增加劑量，一般1g/kg/min可達(dá)到理想的治療效果，患者對本藥的個體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量，應(yīng)根據(jù)個體的血壓、心率和其他血流動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量。 副作用：有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；青光眼，冠狀動脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。,硝酸甘油,.,課后習(xí)題,1 感染性休克縮血管藥物首選：A 多巴胺 B去甲腎上腺素