吸入性肺炎護理查房

1、查房內(nèi)容：吸入性肺炎患者的護理+病例討論時間：2013.11.28地點：病房主查人：王玲娣參加人：主查者：朱大伯您好，您現(xiàn)在怎么樣了？我們來給您作一次護理查房，給您和家人一些護理方面的指導(dǎo)，您配合一下，好嗎？患者家屬：好的，謝謝！主查者：首先我們來了解一下朱大伯的病史與發(fā)病經(jīng)過。責(zé)任護士小周：患者朱金富，男，77歲，因“一周前跌倒2次，嗆咳4天，氣急3小時于2013.11.25入院。當時訴無頭暈、嘔吐，無昏迷及抽搐，來我院查頭顱CT示：左基底區(qū)陳舊性腔隙灶，心胸CT：雙側(cè)間質(zhì)性肺炎伴胸膜肥厚。請神經(jīng)內(nèi)科會診后考慮腦梗塞?；颊哂懈哐獕杭澳X出血史。入院查：T：37.0,P99次/分，R26次/分，

2、BP119/63mmHg。神志清，精神軟，口唇微紺，左側(cè)胸廓略塌陷，兩肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及大量濕性羅音，左下肢缺如，雙上肢肌力4級，右下肢肌力3級，巴氏征（+）。初步診斷：吸入性肺炎、腦梗塞、高血壓病2級很高危。入院后予一級護理、病重、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，抗感染止咳化痰補液對癥治療，留置胃管。急診血氣分析示：PH：7.35 氧分壓：62mmHg 二氧化碳分壓：56mmHg 氧飽和度：90%。匯報完畢。主查者：嗯，那我們根據(jù)以上責(zé)任護士匯報的病史來分析一下哪些證據(jù)支持患者是吸入性肺炎？護師章琳：患者原有腦出血史，現(xiàn)因進食后嗆咳4天，跌倒2次，伴氣急、咳嗽入院。查體：雙肺聞及大量濕羅音。

3、神經(jīng)內(nèi)科會診診斷為腦梗塞。以上這些就能支持患者是腦梗塞后發(fā)生了吸入性肺炎。主查者：小章分析得不錯。那吸入性肺炎是怎樣形成？護師小吳：是吸入酸性物質(zhì)、動物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳氫化合物后，引起化學(xué)性肺炎。該患者的誤吸物為胃內(nèi)容物。胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，可產(chǎn)生急性肺部炎癥反應(yīng)，其嚴重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入液的分布范圍越廣泛，損害越嚴重。同時吸入胃容物后，胃酸立即引起氣道和肺部化學(xué)性灼傷，從而引起支氣管管壁強烈痙攣，產(chǎn)生支氣管上皮的急性炎癥反應(yīng)和支氣管周圍炎性浸潤，進入肺泡的胃液迅速擴散至肺組織，引起肺泡上皮細胞破壞、變性，并累及

4、毛細血管壁，使血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，引起水腫及出血性肺炎。同時由于肺泡毛細血管壁的破壞，形成間質(zhì)性肺水腫。吸入食物或異物時，若將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，還可導(dǎo)致繼發(fā)性細菌感染，形成肺膿腫。提示我們注意防止患者再次誤吸。主查者：小吳回答得很全面?，F(xiàn)在此病人存在的護理問題？護師小章：1.清理呼吸道無效：與患者無力咳嗽、咳痰黏稠有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：再次誤吸；3.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識包括飲食注意事項等主查者：對的，那我們?nèi)绾晤A(yù)防吸入性肺炎？護師小吳：朱大伯的家屬也來聽一下：首先我們要評估患者是否在吸入性肺炎的高危因素：朱大伯有卒中及神經(jīng)退行性病變的病史；此次病情危重、有吞咽困難、飲液體

5、時咳嗽或噴出情況。那我們就更應(yīng)注意了。進食時體位很重要 ，進食或飲水時至進食后2小時保持坐位或半坐臥位，進食時頭部可適當前屈。飲食予密度均一、有適當黏性、不易松散、通過咽部和食管時容易變形且吞咽的食物，一般認為最容易吞咽的是泥狀或糊狀食物。如經(jīng)常會出現(xiàn)進食或飲水嗆咳，應(yīng)禁止止經(jīng)口進食。進食時不要講話，緩慢進食，以免嗆咳。不能使用吸管，因為吸水管飲水需要比較復(fù)雜的口腔肌肉功能，如果手杯子飲水，杯中的水至少應(yīng)保留半杯，因為水過少時，病人需要低頭飲水的體位會增加誤吸的危險。主查者：對的，進食的體位很重要，朱大伯知道了嗎？朱大伯的家屬：知道了，謝謝！主查者：那病人一旦發(fā)生誤吸，怎么處理？請小陳來回答一

6、下。見習(xí)護士小陳：首先馬上安置病人于側(cè)臥位，頭低腳高位，叩擊其背部，以咳出口腔、氣管內(nèi)的異物。必要時給予吸引器吸出或氣管插管。主查者：對的，請小陳再補充一下如何預(yù)防吸入性肺炎的護理措施？見習(xí)護士小陳：還要做好口腔護理，因為口腔、咽部的細菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素，可予飯前、飯后碳酸氫鈉溶液漱口，使口腔保持堿性環(huán)境，抑制真菌在口腔內(nèi)衍生；餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙菌斑，保持咽、口腔的衛(wèi)生。還要教會患者咳嗽、咳痰，鼓勵他有效咳痰，避免痰液潴留。主查者：嗯，對的?，F(xiàn)在朱大伯留置了胃管，誰來說說鼻飼注食的相關(guān)注意事項？護師小陳：鼻飼注食的相關(guān)注意事項有：置管時增加胃管

7、插入長度，在常規(guī)長度基礎(chǔ)上增加7-10cm，使最末側(cè)孔進入胃內(nèi)；注食時、注食過程中和注食后2小時內(nèi)取坐位或半坐臥位；若需翻身、拍背及體位排痰者應(yīng)在管飼前進行；管飼前先確定胃管是否在胃內(nèi)，并了解有無胃內(nèi)潴留及導(dǎo)管堵塞；在鼻飼中及鼻飼后1-2小時內(nèi)盡量不進行吸痰操作；減少每次鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數(shù)，每次200-300ml為宜，每2-4小時鼻飼1次；鼻飼營養(yǎng)液溫度保持在38-40為宜；應(yīng)按規(guī)定定期更換管道，如每個月更換鼻胃管1次。主查者：回答得比較全面， 請同學(xué)小陳回答一下插胃管時有哪幾種方法確認胃管在胃內(nèi)？實習(xí)生小陳：有三種方法可確認：1.一種是抽胃液；2.第二種是向胃管注入溫開水，聽診有

8、氣過水聲，證明在胃內(nèi)；第三種：把胃管末端放入水中，有氣泡溢出證明在氣管內(nèi)。主查者：同學(xué)回答得不錯。如果朱大伯康復(fù)出院后，除了指導(dǎo)正確進食、保持口腔清潔、有效咳嗽咳痰方面外，我們還能給予怎樣的康復(fù)指導(dǎo)？責(zé)任護士小周補充：朱大伯還可以做一些吞咽方面的康復(fù)訓(xùn)練：如取直立坐位進食、收縮下巴、緩慢吞咽。咽部冷刺激：用冰棉簽輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感謝性；喉抬高訓(xùn)練：將手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣，在訓(xùn)練者吞咽時，感覺其向上的運動，然后讓他照著鏡子將手指置于自己的甲狀軟骨上，模仿動作20下，每天2次；舌肌運動訓(xùn)練：指導(dǎo)做舌部前伸、后縮及側(cè)方擺動和舌背抬高卷曲運動，若自己不能運動，家屬可用干凈紗布裹住舌前部做不同方向的牽拉運動10下，每天2次；口腔肌群運動訓(xùn)練：如鼓腮、嗑牙、微笑、吹氣球、吹蠟燭等訓(xùn)練，以增加肌肉張力，每次持續(xù)10-20分鐘，每天3次。朱大伯的家屬：知道了，謝謝！主查者：還有朱大伯如果有消化不良或胃食管返流時應(yīng)服用一些促進胃動力藥物，如胃復(fù)安、嗎丁林等，可在一定程度預(yù)防吸入性肺炎。朱大伯平時在家如果身體允許應(yīng)多鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，增強機體抵抗力。家屬要了解病情監(jiān)測， 吸入性肺炎癥狀無特異性