糖尿病腎病病例分析

1、.一、病例分析：王XX，女，56歲，主訴：反復(fù)泡沫尿兩年余，加重一周。病史：患者2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿，當(dāng)時(shí)查尿常規(guī)示：pro（2+），RBC（3+），后于腎炎康復(fù)片、中草藥治療，病情時(shí)好時(shí)壞，自訴尿pro波動于+2+，RBC（-），近一周自覺尿中泡沫增多，故來院就診?？滔拢夯颊咝”慊鞚幔”闳榘兹缰?，精神萎靡，消瘦無力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色咣白，形寒肢冷。胃納一般，便溏，夜寐尚安。查體：T 37 72次/分 R 18次/分 BP 150/100mmHg。神清，精神一般，皮膚粘膜未見黃染，頸靜脈無怒張，心率72次/分，律齊；兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛，移動性濁音（-

2、），肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。輔檢：尿常規(guī)：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血鉀5.2mmol/L。腎功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L?？崭寡?.5mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。血漿白蛋白38g/L。進(jìn)一步問診：誘發(fā)因素：兩年前及此次發(fā)?。ㄈ鐒诶邸×疫\(yùn)動、發(fā)熱、食物、藥物等）。若有發(fā)熱，多久后發(fā)病。主癥特點(diǎn)：泡沫尿是一過性還是持續(xù)性；是否有肉眼血尿伴隨癥狀：有無口干、多飲、多尿等；有無關(guān)節(jié)紅腫熱痛、畸形；有無皮疹；有無體重減輕；有無發(fā)熱、有無尿頻尿急

3、尿痛、有無腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼熱感；有無小腹墜脹，勞累或進(jìn)食油膩則發(fā)作加重等。（結(jié)合十問歌）。診療經(jīng)過（略）既往史：是否有泌尿道感染、一過性蛋白尿、血尿病史等，有無糖尿病、高血壓、肝炎、腫瘤疾病等病史。過敏史：有無食物及藥物過敏史（過敏性紫癜性腎炎）。家族史：是否有糖尿病、高血壓、肝炎、腫瘤疾病等病史。進(jìn)一步查體：顏面部及眼瞼是否有水腫？腎區(qū)叩擊痛？腎臟是否可以觸及？輸尿管點(diǎn)壓痛？腹部體檢？進(jìn)一步輔助檢查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；腫瘤指標(biāo)；肝功能、三對半；血常規(guī)、凝血功能；2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培養(yǎng)；B超、CT、

4、造影、甚至膀胱鏡；腎穿刺、肝腎功能、眼底檢查等。二、完善病史：王XX，女，56歲，主訴：反復(fù)泡沫尿兩年余，加重一周。病史：患者2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿，當(dāng)時(shí)查尿常規(guī)示：pro（2+），RBC（3+），后于腎炎康復(fù)片、中草藥治療，病情時(shí)好時(shí)壞，自訴尿pro波動于+2+，RBC波動于+，近一周自覺尿中泡沫增多，故來院就診。追問病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以諾和靈30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有無高血壓、肝炎、腫瘤疾病等病史。此次發(fā)病以來，有無關(guān)節(jié)紅腫熱痛、畸形；無皮疹；無體重減輕；無發(fā)熱、無尿頻尿急尿痛?？滔拢盒”慊鞚幔”闳榘兹缰?，口干多飲，消瘦無力，腰膝酸軟，

5、頭暈耳鳴，面色咣白，形寒肢冷。胃納一般，便溏，夜寐尚安。過敏史：無食物及藥物過敏史。查體：T 37 72次/分 R 18次/分 BP 150/100mmHg。神清，精神一般，正常面容。皮膚黏膜未見紫癜及黃染。雙側(cè)甲狀腺未及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR: 72次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌張力正常；可及足背動脈搏動，生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。輔檢：尿常規(guī)：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血鉀5.2mmol/L。腎功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸

6、333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L?？崭寡?.5mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。血漿白蛋白38g/L。眼底檢查示“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”。鑒別診斷：西醫(yī)鑒別診斷：（1） 腎病綜合征：“三高一低”。（2） 糖尿病腎病：有較長時(shí)間的糖尿病病史，且眼底檢查示：糖尿病性視網(wǎng)膜病變?？砂橛心I損害變現(xiàn)。（3） 狼瘡性腎炎：女性多，有發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。自身抗體指標(biāo)陽性（ANA、ENA、ds-DNA、ANCA）、免疫球蛋白升高，補(bǔ)體下降。找到狼瘡細(xì)胞。腎活檢見廣泛沉積于腎小球的免疫復(fù)合物。（4） 病毒性肝炎相關(guān)性腎炎：三對半。（5） 腫瘤相關(guān)性腎炎：體重減輕，

7、腫瘤指標(biāo)。（6） 過敏性紫癜性腎炎：過敏性、紫癜。（7） 泌尿道感染：有膀胱刺激證、全身癥狀、小腹墜脹等，尿細(xì)菌學(xué)檢查常陽性。中醫(yī)類證鑒別：（1） 與膏淋相鑒別：兩者均有小便混濁，但尿濁病排尿時(shí)無疼痛滯澀感，無小腹墜脹等淋證癥狀，兩者可鑒別。即如臨證指南醫(yī)案淋濁所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁”。（2） 與尿血相鑒別：尿血為小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀；而尿濁則是小便渾濁，白如泔漿，尿時(shí)無澀痛不利感為主癥的疾患；從小便顏色可鑒別。診斷：西醫(yī)診斷：糖尿病腎病 IV期；糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷依據(jù)： 1）主訴：反復(fù)泡沫尿兩年余，加重一周。 2）刻下：患者小便混濁，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦

8、無力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色咣白，形寒肢冷。胃納一般，便溏，夜寐尚安。 3）輔檢：尿常規(guī)：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血鉀5.2mmol/L。腎功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。血漿白蛋白38g/L。眼底檢查示“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”。 4）既往史：有糖尿病病史10余年，平素予以諾和靈30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。中醫(yī)診斷：尿濁 腎陽虧虛證病因病機(jī)：多由過食肥甘油膩食物，脾失健運(yùn)，釀濕生熱，或某些疾病后，濕熱

9、余邪未清，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不分，而成尿濁。熱邪傷絡(luò)，或脾腎氣虛陽衰，氣不攝血，或陰虛火旺，傷絡(luò)血溢，可引起尿濁夾血。本病的病機(jī)：濕熱下注，脾腎虧虛。3.治療原則：西醫(yī)：1）飲食控制：控制蛋白的攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主（減少腎臟負(fù)擔(dān)）。且患者高血壓，雙下肢浮腫，注意水鈉的攝入。2）控制血糖、降血壓、降蛋白、保護(hù)腎功能（目前患者尿蛋白1.0g，BP應(yīng)該控制在125/75mmHg）：盡量選用ACEI、ARB（首選代文，注意高鉀、腎功能損害），可選用CCB。3）抗凝及抗血小板聚集：因患者伴有血尿且有雙下肢浮腫，可配合抗凝劑治療，如拜阿司匹林。中醫(yī)治則：溫腎固澀方藥：鹿茸補(bǔ)澀丸加減人參15g 黃芪15g 菟絲子12g 桑螵蛸9g 蓮肉6g 茯苓12g 肉桂3g 山藥15g 鹿茸9g 制附子6g等。三、專業(yè)提問：1.糖尿病腎病分期：1期：GFR升高，尿白蛋白排泄率（UAER）及血壓正常。血糖可恢復(fù)。2期：糖尿病5-15年，GFR升高，UAER及血壓正常。但病理上出現(xiàn)腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多。需應(yīng)用胰島素治療。3期：糖尿病6-15年，GFR正?；蜉p度升高，血壓正?；蛴猩呲厔?，出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿MA20-200mg/L；或UAER為30-300mg/24h，或隨意尿白蛋白/肌酐女性