護理風(fēng)險管理

1、護理風(fēng)險管理藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理防范措施1）用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏 注射除外）。2）正確實施藥物過敏試驗。3）過敏試驗陽性者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱， 床頭掛醒目的過敏試驗 陽性藥物標志，并告知患者和家屬。4）嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。處理措施1）一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地搶救，同時報告醫(yī)師和護士長。2）將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。3）

2、遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。4）密切觀察并記錄患者意識、 瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險時，不宜搬動。5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。6）做好患者和家屬的安撫工作。7）6 小時內(nèi)完成搶救記錄。應(yīng)急處理程序發(fā)生過敏性休克T立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫(yī)師、護士長T開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路T遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松T遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)T心搏驟停時進行心肺復(fù)蘇T密切觀察病情變化，做好記錄T安撫患者及家屬T告知患者今后避免使用該類藥物。輸液反應(yīng)防范及應(yīng)急處理防范措施1）質(zhì)量檢查嚴格檢

3、查藥物及輸液器具的質(zhì)量。2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管， 以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié) 晶。3）減少微粒 計劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應(yīng)盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生， 現(xiàn)配現(xiàn)用。4）環(huán)境適宜 配藥在治療室進行，減少人員流動。5）操作規(guī)范 輸液治療嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。處理措施發(fā)生輸液反應(yīng)后， 立即減慢或停止輸液，報告醫(yī)師和護士長，迅 速對癥處理， 盡量避免對患者身體健康造成損害， 將損害降至

4、最低程 度。1、發(fā)熱反應(yīng) 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。減慢輸液速度、保暖。對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時對癥處理。嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。 遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。 患者家屬有異議時， 立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M 行封存、雙方簽字并送檢。 及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等 部門。2、急性肺水腫1）立即減慢或停止輸液。2）協(xié)助患者取端坐位， 雙腿下垂以減少靜脈回流， 減輕心臟負擔(dān)。3）高濃度吸入經(jīng)過 30%-50%乙

5、醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。4）遵醫(yī)囑給藥。5）觀察病情變化， 監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時記錄完善各項記錄。應(yīng)急處理程序1）發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序立即減慢或停止輸液 7更換液體和輸液器T報告醫(yī)師、護士長T遵醫(yī)囑給藥T監(jiān)測生命體征和觀察病情變化 7完善各項記錄 7保留輸液器和藥液 7必要時保存、送檢7報告相關(guān)部門。2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序立即停止或減免輸液 7 協(xié)助患者取端坐位 7報告醫(yī)師、 護士長7遵醫(yī)囑給藥、 吸氧等處理7 監(jiān)測生命體征和觀察病情變化 7完善各項記錄。用藥錯誤防范與應(yīng)急處理防范措施1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分

6、類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽） ，高危藥物 單獨存放，有醒目標識。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。2）杜絕過期藥物，堅持“先進先出”“需多少領(lǐng)多少” 的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下） ，及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。4）正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的時間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應(yīng)。5）嚴格落實查對制度， 堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質(zhì)量。6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查

7、對無誤，方 可執(zhí)行。7）加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。處理措施1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長， 迅速采取相應(yīng)的補救措施， 盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗， 抗真菌、 抗感染治療等。3）保存剩余藥物備查。4）密切觀察病情變化， 監(jiān)測生命體征， 穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。 采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。5）妥善處理后選擇時機

8、與患者和 / 或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。6）如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。7）當(dāng)事人填寫“護理不良事件報告表” ，科室及時討論、 分析，針對事件引發(fā)原因進行整改， 根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護理部等職能部門。應(yīng)急處理程序用藥錯誤T停止用藥T報告醫(yī)師、護士長T積極采取補救措施觀察病情變化T完善各項記錄T患者或家屬有異議封存藥物送檢 T填寫“護理不良事件報告表” T科室討論、提出整改意見T向護理部等職能部門報告。跌倒防范與應(yīng)急處理防范措施1）定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。2）病房

9、環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。3）對住院患者進行動態(tài)評估、識別跌倒的高危患者并予以重點防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。4）服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。5）術(shù)后第一次小便，應(yīng)鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應(yīng)有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而跌倒。6）對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應(yīng)有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。7）對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧著給予相關(guān)指導(dǎo)。處理措施1）患

10、者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫(yī)師，協(xié)助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原 因和認定傷情。2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運方法，協(xié)助醫(yī)師對患者進行處理。3）患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴重情況時，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴密觀察病情變化。4）受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。5）對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎，出血較多者先用無菌敷料壓迫止血， 再由醫(yī)師酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。6）孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道

11、流血，流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。7）了解患者跌倒時情況，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。8）填寫跌倒 / 墜床報告表，上報護理部。應(yīng)急處理程序患者跌倒T護士立即趕到現(xiàn)場，同時報告醫(yī)師 T進行必要檢查,傷情認定7對癥處理7嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄7詳 細交班7強化健康教育7填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。措施防范1）對高?；颊哌M行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預(yù)防措施。2）對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表 （以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦 3 項中

12、的一項或幾項可申報難免壓瘡），護理部指定專人核實、 指導(dǎo)、追蹤，必要時組織護理會診。3）保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。4）對長期臥床者，定時更換體位， 2-3 小時翻身 1 次，按摩骨隆突處或受壓部位。5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。6）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。處理措施 避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素， 根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：（1）第I期皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦?？删植渴褂脺p壓貼或賽

13、膚潤等敷料。（2）第n期 表皮或真皮受損，但未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水泡或破皮。處理措施： 避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。促進上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子。(3) 第m期 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋 膜及肌肉層。臨床表現(xiàn) ; 有不規(guī)則的深凹， 傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有 潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料。促進傷口濕 性愈合。(4) 第W期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床

14、表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液 較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織，促進肉芽組織生長，必要時手 術(shù)治療。處理程序評估壓瘡高?；颊逿采取防范措施T根據(jù)壓瘡分期進行處理 做好記錄及交接班。防范措施1）評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出， 鼻飼管脫出或食物反流， 頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。2）對相關(guān)患者及家屬進行預(yù)防誤吸的健康教育指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。患者嘔吐時，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情

15、緒波動。3）對可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施床旁備抽吸等急救裝置。對意識、吞咽障礙等患者，護士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。處理措施1）患者發(fā)生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫(yī)師，查找窒息原因。2）針對導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施誤吸：意識尚清醒的患者可采取立位或坐位， 搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者， 一手握拳， 使拇指掌關(guān)節(jié)突出點頂住患者腹部中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上 推壓沖擊 6-10 次（注意勿傷及肋骨） ?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位

16、， 搶救者騎跨在患者髖部， 按上法推壓沖擊臍上部位。 通過沖擊上腹部， 突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空 氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物（或其他異物）上移并被驅(qū)出， 如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作 1 次。幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心拳擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手 術(shù)取出異物?？┭獙?dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患 者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時，應(yīng)立即用吸引器吸出咽 喉及支氣管血塊。頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息： 迅速報告

17、醫(yī)師， 協(xié)助醫(yī)師進 行緊急處理。3）保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。4）做好記錄并詳細交接班。應(yīng)急處理程序發(fā)生窒息7立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧，同時報告醫(yī)師7進行對癥處理7監(jiān)測病情7護理記錄7交接病情。防范措施1）、加強職業(yè)安全防護培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經(jīng)血液傳播疾病知識、 防護用物應(yīng)用、醫(yī)療銳器處理、 銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)，提高護士的自我防護意識與能力。2）改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護用品。3）建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)醫(yī)護人員在發(fā)生意外針刺傷或黏膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有

18、關(guān)部門報 告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表” ，及時采取有效措施， 減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險、處理措施1）緊急處理 不慎被尖銳物體刺傷時， 用流動水和 / 或肥皂液立即 沖洗傷口， 用生理鹽水沖洗黏膜。 從傷口盡心端向遠心端輕輕擠出血 液，用肥皂液和流動水沖洗， 沖洗后用消毒液如 ;0.5% 聚維酮碘或 75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理，如為艾滋病，乙肝、丙肝 等陽性患者血液污染的黏膜、傷口、應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。2）暴露程度評估 按照職業(yè)暴露的類型分為一級、二級、三級暴 露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、 重度和暴露源不明三種類型， 分級分型確定詳見衛(wèi)生部 醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo) 原則（試行）。3）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，同時