積極開(kāi)展創(chuàng)建“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院評(píng)審”實(shí)施方案

1、周口協(xié)和骨科醫(yī)院積極開(kāi)展創(chuàng)建“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院評(píng)審”實(shí) 施 方 案醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高管理水平和能力的抓手。當(dāng)前，我院已取得省廳“二級(jí)骨科醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證”，已正式進(jìn)入“二級(jí)骨科醫(yī)院”序列，為使醫(yī)院快速健康發(fā)展，積極投入二級(jí)甲等骨科醫(yī)院評(píng)審工作，實(shí)屬必要。按照衛(wèi)生部“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”通知精神，現(xiàn)將我院積極開(kāi)展創(chuàng)建“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院評(píng)審”實(shí)施方案制定如下：一、指導(dǎo)思想為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)我院加強(qiáng)自身建設(shè)和

2、管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，促使我院快速健康發(fā)展，不斷深化醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，進(jìn)一步建立健全技術(shù)、質(zhì)量、安全、服務(wù)等各項(xiàng)管理制度，從而全面提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)和諧發(fā)展，努力維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。二、主要工作目標(biāo)、內(nèi)容及要求。按照衛(wèi)生部20112012年發(fā)布的三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)要求，我院爭(zhēng)取在23年內(nèi)達(dá)到二級(jí)骨科醫(yī)院合格至良好等級(jí)檔次，再進(jìn)一步爭(zhēng)取12年內(nèi)達(dá)到三級(jí)骨科醫(yī)院合格至良好

3、等級(jí)檔次，其中部分條款達(dá)到優(yōu)秀檔次。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條583款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中包括33個(gè)核心條款。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則共設(shè)置7章67節(jié)342條637款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中包括48個(gè)核心條款。衛(wèi)生部“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”內(nèi)容要點(diǎn)規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)、完整，是醫(yī)院工作內(nèi)容的全部。細(xì)則不僅有醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，更指導(dǎo)了醫(yī)院全部工作中該做什么，怎樣做，該怎樣持續(xù)、改進(jìn)、提高，怎樣才能達(dá)到最高境界。也含概了國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理理念的最全面、最科學(xué)、最規(guī)范、最實(shí)踐的先進(jìn)知識(shí)。只要我們?nèi)簡(jiǎn)T工全身心地投入這項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院今后快速健

4、康發(fā)展會(huì)有極大幫助。會(huì)進(jìn)入驚人境界。這項(xiàng)工作做好了，可以應(yīng)對(duì)今后幾年內(nèi)各種各樣的“醫(yī)院檢查”，可以有條有序、不慌不忙、持續(xù)穩(wěn)步的慣性良好運(yùn)作，不再有領(lǐng)導(dǎo)心中無(wú)數(shù)，遇到“醫(yī)院檢查” 必搞“突擊應(yīng)對(duì)”的被動(dòng)局面。可有一點(diǎn)：開(kāi)展細(xì)則實(shí)施工作，是一項(xiàng)重大、全面、系統(tǒng)、復(fù)雜、繁瑣的工程，全院?jiǎn)T工必須全力、全身心投入，領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視，精通知曉全部工作內(nèi)容，以身作則、積極帶頭、 組織部署，帶領(lǐng)職能部門全力實(shí)施、監(jiān)督管理、規(guī)整資料、檢查落實(shí)。各臨床醫(yī)技科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織帶領(lǐng)全科室職工落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。全院通力合作、分工負(fù)責(zé)、各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面

5、系統(tǒng)完成各條款評(píng)審要求，及時(shí)自查總結(jié)，整理持續(xù)改進(jìn)方案并給予落實(shí)、改進(jìn)、提高。三、實(shí)施步驟主要分三個(gè)階段。（一）啟動(dòng)階段：（2014年3月15日至4月30日）通過(guò)召開(kāi)全院職工大會(huì)，開(kāi)始啟動(dòng)。使全院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、各臨床、醫(yī)技科室明確知曉創(chuàng)建“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院”等級(jí)評(píng)審的意義和目的，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款，廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想，振奮精神，精誠(chéng)團(tuán)結(jié)，人人參與，使全院職工積極投身到此項(xiàng)創(chuàng)建工作中。（二）實(shí)施階段：（2014年5月1日至2015年3月31日）1、按照細(xì)則各章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)要求，先由職能部門分三個(gè)組任務(wù)條款明細(xì)，再作分工，并將相關(guān)任務(wù)條款分解到全院各科室，整理歸納有關(guān)制度、職責(zé)

6、、規(guī)程、措施、流程、應(yīng)急預(yù)案等文字資料，形成初稿，并結(jié)合實(shí)際工作給予貫徹落實(shí)，認(rèn)真執(zhí)行。在運(yùn)用中適時(shí)修訂相關(guān)文字資料，逐漸形成較成熟資料內(nèi)容，持續(xù)改進(jìn)工作。2、在執(zhí)行相關(guān)條款細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容時(shí)，首先保證“二級(jí)醫(yī)院33項(xiàng)核心條款”，落實(shí)執(zhí)行到位。所謂核心條款，是為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。列為“核心條款”,帶有標(biāo)志。3、各主管院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門人員要按照日常分管工作職責(zé)，深入基層，確保創(chuàng)建工作有序、有效、有成果的穩(wěn)步開(kāi)展。加強(qiáng)培訓(xùn)，查找差距，明確責(zé)任，及時(shí)整改，對(duì)在創(chuàng)建工作存在的困難，及時(shí)

7、協(xié)調(diào)解決，真抓實(shí)干，確保“創(chuàng)建成功”的工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。4、科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。負(fù)責(zé) 落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。制定工作計(jì)劃并實(shí)施；規(guī)范工作制度并落實(shí)，做好各項(xiàng)工作記錄。對(duì)科室工作進(jìn)行定期檢查、召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行資料收集和分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、加強(qiáng)督導(dǎo)。各科室、部門按照職能，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)具體要求，分解落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，認(rèn)真進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)，檢查和指導(dǎo)，完善各種記錄，確保實(shí)施效果。6、責(zé)任追究。創(chuàng)建“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院”，事關(guān)醫(yī)院的核心質(zhì)量和對(duì)外知名度的提升，意義重大。為確保創(chuàng)建工作順利取得成功，建立風(fēng)險(xiǎn)抵押金制度；全院干部職工以2014年第一個(gè)月的綜合效益工資作

8、為風(fēng)險(xiǎn)抵押金基數(shù)，創(chuàng)建成功，驗(yàn)收合格多發(fā)一個(gè)月的綜合效益工資作為獎(jiǎng)勵(lì)。7、在實(shí)施階段的最后一個(gè)月，即2015年3月底以前，由院長(zhǎng)及院領(lǐng)導(dǎo)主持、各職能部門負(fù)責(zé)人參與，嚴(yán)格對(duì)照細(xì)則各條款標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)行自查自評(píng)，達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)整理出自查自評(píng)報(bào)告，準(zhǔn)備向省廳或國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門提出“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院”評(píng)審驗(yàn)收申請(qǐng)，等待驗(yàn)收評(píng)審檢查。（三）總結(jié)、驗(yàn)收評(píng)審階段：（2015年4月1日至10月31日）由醫(yī)院再次組織職能部門及專家組，按細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自評(píng)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足，制定整改措施，強(qiáng)調(diào)至遲在2015年5月15日前整改到位，正式向省廳或國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門提出“二級(jí)甲等骨科醫(yī)院”評(píng)審申請(qǐng)，迎接上級(jí)有關(guān)專家的督導(dǎo)和驗(yàn)收評(píng)審檢查。驗(yàn)收合格后認(rèn)真總結(jié)開(kāi)展創(chuàng)建工作的經(jīng)驗(yàn)及成效，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程。表彰管理好、服務(wù)好的先進(jìn)科室和個(gè)人；同時(shí)，認(rèn)真分析存在的問(wèn)題，再次制定整改措施，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，持之以恒，長(zhǎng)期堅(jiān)持，并向“三級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審沖刺。四、組織領(lǐng)導(dǎo)。為加強(qiáng)對(duì)二級(jí)甲等骨科醫(yī)院創(chuàng)建工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)、督查和協(xié)調(diào)，成立醫(yī)院二級(jí)甲等骨科醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)組。組 長(zhǎng)：刁慶勛副組長(zhǎng)：張玉生 張志平 牛小波 段紅霞 姚愛(ài)華成 員：吳大勇 萬(wàn)保民 張?zhí)m英