病歷質(zhì)控制度-

1、 病歷質(zhì)量控制制度為規(guī)范我院病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范、四川省打印病案暫行規(guī)定的要求，結(jié)合我院實際，制定以下制度。一、 病歷質(zhì)控責(zé)任1、 醫(yī)院建立病歷三級質(zhì)控體系，一級質(zhì)控由科室質(zhì)控組長負(fù)責(zé)，二級質(zhì)控由科室副主任醫(yī)師（或主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)，三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)。2、 科主任是科室病歷質(zhì)控的第一責(zé)任人；護士長分管護理文書質(zhì)量，并有責(zé)任對科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督和提出建議。有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士（護師）是相應(yīng)病歷文書的直接責(zé)任人。3、 科主任和護士長應(yīng)全面把控科室病歷的運行情況，把對病歷內(nèi)容的檢查列為每日工作的內(nèi)容之一，及

2、時發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題并及時指導(dǎo)修正。對于科內(nèi)病歷存在的問題應(yīng)經(jīng)常組織科內(nèi)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4、 醫(yī)務(wù)科對運行病歷定期或不定期進行檢查，檢查情況記錄在案，作為病歷評比和獎懲的依據(jù)。5、 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷進行第三級質(zhì)控，檢查發(fā)現(xiàn)的問題返回科室修改，并對返修病歷記錄在案，作為對科室病歷評比和獎懲的依據(jù)。6、 科室應(yīng)建立相應(yīng)的科室病歷質(zhì)控制度，在科內(nèi)開展病歷評比并實施獎懲措施。二、 病歷質(zhì)控關(guān)注的要點1、 病歷書寫時限：入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄；病史陳述者24小時內(nèi)在入院記錄上簽字蓋拇指印確認(rèn)；2、 出院后5個工作日內(nèi)完成第一、二級病歷質(zhì)控并交到醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科

3、）。3、 患者入院后，急診手術(shù)前應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，非急診手術(shù)病歷48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄；一周內(nèi)完成（副）主任醫(yī)師查房記錄；在院期間每周必須一次主治醫(yī)師查房記錄，每兩周至少一次（副）主任醫(yī)師查房記錄。4、 病歷書寫中錯別字、標(biāo)點符號運用錯誤、語句不通順、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)、自造簡化語、基本格式錯誤等一律返回修改。5、 雙簽名：各種同意書，必須由病人本人或其授權(quán)委托人簽名（蓋手指印），病歷中醫(yī)生的打印簽名后必須手寫簽名確認(rèn)。6、 病歷寫作應(yīng)提高內(nèi)涵，不能千篇一律復(fù)制，查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)師查房水平，病程記錄應(yīng)記錄病情進展、變化、輔助檢查結(jié)果、病情相關(guān)分析，作何處理措施均應(yīng)詳細記錄，包括用

4、藥調(diào)整、調(diào)整原因和藥品名稱。7、 七吻合。醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、治療記錄等）、票據(jù)和費用清單“七吻合”。8、 首頁填寫應(yīng)按照衛(wèi)計委印發(fā)的住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）要求填寫。9、 ICD編碼。疾病診斷編碼統(tǒng)一使用ICD-10編碼，手術(shù)和操作編碼統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。聯(lián)網(wǎng)報賬病歷的首頁和病歷內(nèi)容中所下診斷應(yīng)符合ICD-10，手術(shù)和操作名稱應(yīng)符合ICD-9-CM-3。10、 術(shù)后應(yīng)在24小時內(nèi)及時計費，計費情況應(yīng)與病情及手術(shù)記錄相吻合。病人查費前和出院前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)仔細檢查兩者是否吻

5、合。醫(yī)保病歷計費應(yīng)按醫(yī)保計費規(guī)則逐條核對無誤。11、 其它不符合病歷書寫基本規(guī)范的，一律視作錯誤。12、 在院運行病歷使用后應(yīng)及時歸架；未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，未出院病歷運行期間不得提供給患方復(fù)印、查閱。病歷上交環(huán)節(jié)應(yīng)登記簽字，防止遺漏遺失。病歷運行期間如有公安、司法、保險等部門需復(fù)印或查閱病歷的，應(yīng)按規(guī)定到醫(yī)務(wù)科備案。三、 病歷書寫格式參照四川省打印病案暫行規(guī)定，結(jié)合我院實際統(tǒng)一為：紙張規(guī)格：A4紙，單位重量不低于80g/張。頁面設(shè)置：采用對頁邊距上（頁眉）（裝訂線）：3.5cm 下：1.3cm 左頁邊距： 1.5cm 右頁邊距： 1.5cm字符數(shù)與行數(shù)：使用默認(rèn)字符數(shù)，正文每頁30-31行。字體中文字體：宋體。英文字體：Times New Roman。顏色：黑色。字號：病歷內(nèi)容使用五號字； 項目標(biāo)題使用五號字加重。四、 獎懲措施1、 醫(yī)務(wù)科對運行病歷檢查時，查出的乙級病歷每份處罰責(zé)任人200元，丙級病歷每份處罰責(zé)任人300元。檢查標(biāo)準(zhǔn)參照四川省住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)單項否決（丙級）項、四川省住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)單項否決（乙級）項。此處所指責(zé)任人包括科主任、護士長、有資質(zhì)的管床醫(yī)護人員等相關(guān)人員，處罰人數(shù)不限于一人。2、 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控醫(yī)師在第三級質(zhì)控中查出問題而需返修的病歷，按本年度返修病