最新中國高血壓指南.ppt

1、高 血 壓 的 治 療 從治療指南到臨床實踐,利辛縣人民醫(yī)院 內一科 徐俊偉,高血壓的流行病學情況 高血壓的定義、分類和危險分層 高血壓的治療原則 特殊人群高血壓的治療原則 頑固性高血壓的處理 高血壓危象 高血壓的健康教育,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%, 全國有高血壓患者約1.6億 高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我們面臨的高血壓防治任務是非常艱巨的,我國高血壓人群抽樣調查,時間 調查人數(shù) 診斷標準 患病粗率 1958-1959 50萬 各地不一致 5.1% 1979-1980 400多萬 收縮壓141 mmHg 及/或舒張壓91 mmH

2、g 7.73% 1991 90多萬 收縮壓140 mmHg 及/或舒張壓90 mmHg 13.58% （收縮壓141 mmHg 及/或舒張壓91 mmHg） 11.88% 從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率上升了4.15個百分點，絕對值增長了54%,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查(27萬人),高血壓 我國18歲及以上居民高血壓患病 率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多。 與1991年比較，患病率上升31% 糖尿病 我國18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%。大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39%,2002年全

3、國居民營養(yǎng)與健康狀況調查(27萬人),血脂異常 我國成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%，估計全國血脂異常現(xiàn)患人數(shù)1.6億，其中高膽固醇血癥2.9%，高甘油三酯血癥11.9%，低高密度脂蛋白血癥7.4% 超重、肥胖 我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計全國超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬。兒童肥胖率已達8%，應予以重視。與1992年比較，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%,人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率,* 2002年的定義：知曉率為可被診斷為高血壓的調查對象在調查前就知道自己患有高血壓者的比例； 治療率為可被診斷為高血壓的調查對象中近2周內服降壓藥者的比例； 控制率為

4、可被診斷為高血壓的調查對象中目前通過治療血壓在140/90 mmHg以下者的比例,高血壓發(fā)病的危險因素,體重超重和肥胖或腹型肥胖 體重指數(shù)24為超重，28為肥胖，BMI24kg/m2者患高血壓的危險是體重正常者的34倍，基線體重指數(shù)每增加3，4年內發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。 有關腹型肥胖的標準：中國人腰圍男性85cm、女性80cm,高血壓發(fā)病的危險因素,飲酒 按每周至少飲酒一次為飲酒計算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內高血壓發(fā)生危險增加40%。 膳食高鈉鹽 膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關性，人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0 mmHg及1.

5、2mmHg。,高血壓的流行病學情況 高血壓的定義、分類和危險分層 高血壓的治療原則 特殊人群高血壓的治療原則 頑固性高血壓的處理 高血壓危象 高血壓的健康教育,高血壓的定義 在未服用抗高血壓藥情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg為高血壓。,臨床上執(zhí)行此標準應注意以下5點,不同日反復測量 標準的水銀柱式血壓計為最基本、最可靠的測量工具 靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測量時患者取坐位，其肘關節(jié)應與心臟位于同一水平。測量舒張壓時以柯氏第五相音為準。應相隔2分鐘重測，取2次讀數(shù)的平均值。若舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則相隔2分

6、鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值 門診偶測血壓仍被視為最基本的指標 既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應診斷高血壓,高血壓診斷分類的新信息及新概念,進入90年代后隨著美國高血壓指南JNC5、JNC6和新近的JNC7的發(fā)表及WHO/ISH指南的公布，高血壓的診斷標準趨向于前移。美國的流行病學研究資料顯示，對于4070歲的個體，血壓從115/75mmHg至185/115mmHg的范圍，收縮壓每增加10mmHg，CVD的危險增加一倍。 JNC7中指出，基于Framingham的流行病學資料，55歲以上正常人，在未來的生命過程中將有90%的可能發(fā)展為高血壓。,我國高血

7、壓的診斷分類,2003年美國高血壓指南及歐洲高血壓指南的相繼出臺，提出了適應他們自己國情的高血壓診斷及分類標準。 2005年根據(jù)我國近年來的心血管流行病學和循證醫(yī)學的進展，并參考借鑒了國外最新研究成果和2003年WHO/ISH高血壓處理指南,修訂了中國高血壓防治指南，該指南基本保留了1999年中國高血壓指南的血壓分類,刪除“臨界”高血壓亞組。,我國高血壓水平的定義和分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級,歐洲高血壓的診斷分類特點,2003年由ESC/ESH首次推出高血壓指南，基本保留了1999年WHO/ISH指南的原

8、貌，包括血壓水平及心血管的危險度分層。將1級高血壓和收縮期高血壓中的臨界血壓刪掉了，從而使高血壓分類相對簡單。,歐洲高血壓的診斷分類,美國高血壓指南的血壓分類及診斷,美國2003年推出的高血壓指南（JNC7）在血壓分類上更趨于簡單，正常血壓定義為120/80 mmHg，無正常高值血壓的界限，將血壓120 139/8089mmHg定義為 高血壓前期（prehypertension），原有的1級、2級、3級高血壓中的2、3級血壓合并為2級高血壓，去掉了3級血壓水平。,美國高血壓指南的血壓分類,高血壓的危險度分層,為了便于危險分層，WHO/ISH指南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象10年心血管病

9、死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出幾項危險因素合并存在時對以后心血管事件絕對危險的影響。,影響預后的因素,美國高血壓危險度分層,1997年美國JNC6公布，根據(jù)高血壓水平及危險因素及器官損害程度進行高血壓危險分層并提出了相應的干預方式。,+TOD/CCD指靶器官病/臨床心血管病+對伴有多項危險因素者，應考慮一開始就以藥物加生活方式改善治療,美國高血壓危險度分層及干預措施 (JNC6 ),2003年JNC7中美國的指南中又將危險分層抹去，僅根據(jù)血壓水平去強化治療，按照適應征及強適應征的不同選用不同的藥物。,歐洲高血壓的危險度分層,歐洲既往一直沿用WHO/ISH的標準，2003年首

10、次寫出歐洲的高血壓指南，在指南中，強調啟動高血壓的治療條件，從總的心血管危險水平程度來決定是否治療干預。,TOD：靶器官損害ACC：有關的臨床情況,歐洲高血壓的危險度分層,我國高血壓指南中危險分層的概念,TOD：靶器官損害 ACC：有關的臨床情況（包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾?。?因此，有沒有危險分層是美國JNC7與美國JNC6、歐洲高血壓指南及WHO/ISH指南、中國高血壓指南的重要不同。美國過的強調控制血壓的意義，歐洲更多的考慮到危險因素及疾病對心血管終點事件的影響。中國有近1億6千萬高血壓患者，有危險分層似乎更合理一些。,高血壓的流行病學情況 高血壓的定義、分類和危險分層 高血壓的

11、治療原則 特殊人群高血壓的治療原則 頑固性高血壓的處理 高血壓危象 高血壓的健康教育,高血壓治療中的目標及策略,如何及何時啟動高血壓的治療 所有高血壓及正常血壓高值者均應進行生活方式的調整。根據(jù)患者的血壓水平和心血管總危險因素水平決定何時開始藥物治療。 高血壓的藥物治療是根據(jù)血壓水平還是根據(jù)心血管危險度的不同來啟動高血壓的治療是美國高血壓防治及歐洲高血壓防治策略的重要不同。,美國高血壓指南的治療 更趨于主動、積極,JNC7強調： 血壓水平一旦增高（超過140/90mmHg或130/80mmHg）就需降壓治療。 普通高血壓人群，當血壓140/90mmHg，則可單藥治療或聯(lián)合用藥。 對高血壓高危人

12、群（糖尿病或腎?。?30/80 mmHg 以上就需用藥治療。 當血壓160/100mmHg就需要兩種以上的藥物治療。 JNC7與JNC6相比藥物治療前移。,歐洲高血壓指南的治療趨于危險分層后根據(jù)危險的層度及血壓的水平再開始降壓治療,極高危,高危,中危,低危,血壓水平為正常高值,SBP130139或DBP8589mmHg,生活方式改變、糾正其他危險因素或疾病,危險分層,藥物治療 藥物治療 密切監(jiān)測 無需干預,極高危,高危,低危,中危,血壓水平為級高血壓,SBP140179或DBP90109mmHg,其他危險因素、靶器官損害（腎） 糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況 生活方式改變、糾正其他危險因素或疾病,

13、危險分層,及時藥物治療 及時藥物治療 監(jiān)測3個月 監(jiān)測312個月,SBP140 BP140/90 SBP140159 BP140/90 或DBP90 或DBP9099,藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,血壓水平為級高血壓,SBP180或DBP110mmHg,立即藥物治療,生活方式改變、糾正其他危險因素或疾病,其他危險因素、靶器官損害（腎）,糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況,我國高血壓指南與WHO/ISH的高血壓指南相似，以危險分層為基礎，再根據(jù)血壓水平啟動治療時間,于不同日多次測量SBP140179mmHg或DBP90109mmHg,（1級和2級高血壓）,評估其他危險因素、靶器官損傷及合并

14、的臨床情況,開始改善生活方式,按絕對危險分層,極高危 高危,中危 低危,立即開始藥物治療,治療監(jiān)測血壓及其他危險因素36個月,治療監(jiān)測血壓及其他危險因素612個月,SBP140mmHg 或 DBP90mmHg 開始藥物治療,SBP140mmHg和 DBP90mmHg 繼續(xù)監(jiān)測,SBP140mmHg或 DBP90mmHg 考慮藥物治療,SBP140mmHg和 DBP90mmHg 繼續(xù)監(jiān)測,多次 測壓,多次 測壓,血壓控制的目標值 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。 高危的病人，血

15、壓降至目標水平及對于其他危險因素的治療尤其重要,抗高血壓治療的絕對效益,據(jù)國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗結果，收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mm Hg 或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。,降壓治療的絕對療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料）,高血壓的非藥物治療,任何治療方案都應以非藥物療法為基礎 控制體重：體重指數(shù)（kg/m）應控制在24以下。 合理膳食：限制鈉鹽攝

16、入（依WHO建議每日不超過6克）、減少膳食脂肪、嚴格限制飲酒、多吃蔬菜水果等富含維生素與纖維素類食物、攝入足量蛋白質和鉀、鈣、鎂。,高血壓的非藥物治療,適量運動：合理的體育鍛煉可以使血壓有某種程度的下降。運動時最大心率達到180（或170）減去年齡。運動頻度一般要求每周35次，每次持續(xù)2060分鐘即可。 保持健康心態(tài)：寬松、平和、樂觀。 戒煙、限酒：不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦

17、血管病患者應戒酒。,高血壓的藥物治療,自最小有效劑量開始，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 強烈推薦使用每日一次，24小時有效的長效制劑 ，其標志之一是降壓谷峰比值 50%，此類藥物還可增加治療的依從性。 單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量，而應及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,藥物治療的原則,判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時，應充分考慮該藥物達到最大療效所需的時間 高血壓是一種終身性疾病，應堅持終身治療,高血壓的藥物治療,藥物治療的原則,臨床常用的降壓藥物,臨床上常用降壓藥物主要有六大類，降壓藥物的療效和不良反應情況個體間差異很大 利尿劑

18、-受體阻滯劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張素受體阻滯劑 -受體阻滯劑,利尿劑： 作用機制 利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細胞外液容量與心排血量，從而降低血壓。服藥后由于血容量下降，患者的腎血流量與腎小球濾過率降低，所以腎素活性相應增高。如果患者腎素活性本來就高，則利尿劑可能加重病情，而低腎素活性的高血壓患者應用則療效較好。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑： 臨床試驗 SHEP試驗（Systolic Hypertension in the Elderly Program）經過5年觀察，發(fā)現(xiàn)氯噻酮治療組卒中相對危險減少36%。各種原因的死亡減少36%，主要心血管事件下降32%。 Net

19、work Meta analysis薈萃了ALLHAT與ANBP2在內的42項臨床研究，發(fā)現(xiàn)多種終點事件，包括冠心病、心力衰竭、心血管死亡率和心血管總死亡率等，噻嗪類利尿劑顯著優(yōu)于安慰劑，而且其他一線降壓藥物對上述任何一項終點的效果都不比噻嗪類利尿劑更好。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑： 臨床應用 常用做高血壓的基礎治療。主要用于輕、中度高血壓、鹽敏感性高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者（IIA類）。 利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯依賴關系（IIA類） 。 這類藥物可以影響電解質代謝，應注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故應慎用于糖尿病和血脂代

20、謝失調者，禁用于痛風患者。,臨床常用的降壓藥物,噻嗪類利尿劑,雙氫克尿噻 12小時后出現(xiàn)利尿作用，于612小時達到高峰。血漿清除半衰期為2.5小時。（血肌酐2.0mg/dl,GFR1520ml/mil時噻嗪類作用明顯降低） 。 吲噠帕胺 利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。12小時后血藥濃度達峰值，半衰期1418小時。在肝臟內代謝，服藥后4周達到最大降壓效果。,保鉀利尿劑,螺內酯 螺內酯口服25-100g，1日左右起效，23天后達到高峰，停藥后作用仍可維持23天。半衰期為916小時。適用于2型糖尿病及痛風患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓。 阿米洛利 阿米洛

21、利影響腎遠曲小管對鈉的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小時內起效，34小時達血藥峰濃度，作用持續(xù)610小時,半衰期69小時。,受體阻斷劑,作用機制 1受體阻滯劑與非選擇性受體阻滯劑都具有降壓作用。其降壓機制可能與抑制腎素釋放、阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血壓的影響，使血管緊張素II水平下降，減少神經元釋放去甲腎上腺素等有關。從而使心肌收縮力減低，心輸出量下降，外周血管收縮減弱，使血壓得以降低。,臨床試驗 HAPPHY(Heart Attack Prevention in Hypeertension)與MAPHY(Metoprolol Atherosclerosis Preventi

22、on in Hypeerten- sion)試驗分別以阿替洛爾和美托洛爾與利尿劑對照，證明受體阻滯劑降壓作用明顯，在降低總死亡率、CVD與卒中的死亡 率方面，與利尿劑比較，不同試驗的結果不盡相同。,受體阻斷劑,臨床應用 適用于血漿腎素水平升高，交感活性增強的輕、中度血壓升高的中青年患者，以及合并心絞痛、心率增快與快速型心律失常者。合并心力衰竭的高血壓患者也可酌情選用。 心臟傳導阻滯、嚴重心動過緩、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。 受體阻滯劑可引起血脂升高，并可增加胰島素抵抗，延長和掩蓋低血糖反應的癥狀，所以糖尿病患者和高脂血癥患者慎用。,受體阻斷劑,受體阻斷劑,非選擇性受體阻斷劑 普

23、萘洛爾：呈脂溶性，服用后12小時達峰濃度，作用維持37小時。 選擇性受體阻斷劑 阿替洛爾：呈水溶性，于24小時達峰濃度，作用持續(xù)時間較長，可達24小時,半衰期可達67小時，主要以原形自尿中排出。 美托洛爾：呈脂溶性，口服1.5小時血藥濃度達峰值，最大作用時間為12小時，半衰期為35小時，在肝內代謝，經腎臟排出。 比索洛爾：達峰值時間1.73.0小時，血漿半衰期約1012小時。肝腎雙通道排泄（各50%）。 有擴張血管特性的受體阻斷劑 卡維地洛：在1小時達到最大血漿濃度，半衰期約610小時。膽汁排泄，如無效，在兩周后加用其他藥物。,鈣拮抗劑（CCB）,作用機制 CCBs的共同特點為阻止鈣離子L型通

24、道，抑制血管平滑肌鈣離子內流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。 二氫吡啶類擴張外周血管和冠狀動脈的作用最強，降壓與解除心絞痛的作用也最明顯。 非二氫吡啶類抑制心肌收縮，減慢心率和房室傳導的作用強于二氫吡啶類。,鈣拮抗劑（CCB）,WHO/ISH降壓治療試驗協(xié)作分析（Blood Pressure Lowering Treatmert Trialists Collaboration, BPLT）臨床薈萃研究的主要結論： 1. CCBs與安慰劑組的對照涉及的臨床試驗有Syst-Eur與PREVENT，CCBs分別為氨氯地平與尼群地平。,CCBs與安慰劑主要終點事件（例數(shù)）的比較,卒

25、中 冠心病 心力衰竭 主要心血管事件 心血管死亡 總死亡 CCBs 54 79 41 166 66 144 安慰劑組 85 96 56 222 89 155 CCBs危險比例 0.61 0.79 0.72 0.72 0.72 0.87 （95%CI） （0.44 （0.59 （0.48 （0.59 （0.52 （0.70 0.85） 1.06） 1.07） 0.87） 0.96） 1.09）,2. CCBs與利尿劑和受體阻滯劑的比較,可供綜合分析的臨床試驗包括INSIGHT、STOP-2、NORDIL、VHAS等。CCBs較傳統(tǒng)藥物治療可減少13的卒中危險（危險比例為0.8，95CI為0.77

26、0.98），但CCBs比傳統(tǒng)藥物增加12的冠心病危險（相對危險比例為1.12，95CI1.001.26）。不過與傳統(tǒng)類藥物比較在心衰、主要心血管事件、心血管死亡與總死亡率等終點方面無差異。,3.CCBs與ACEI的綜合比較,綜合STOP-2和ABCD兩項臨床試驗的結果提示：在減少冠心病的危險方面，ACEI似乎明顯優(yōu)于CCBs。但兩項試驗的主要心血管事件和病人的預后方面，兩組資料的差異均過大（P值分別達0.01與0.04），所以尚未能就此肯定ACEI的這一優(yōu)勢。無論對兩組結果單獨或綜合分析，兩種類藥物的卒中、心血管死亡與總死亡率等終點都無顯著差異。,ACEI與CCBs對終點事件影響的比較,卒中

27、冠心病 心力衰竭 主要心血管事件 心血管死亡 總死亡 CCBs 222 206 159 559 232 394 安慰劑組 218 255 194 619 223 380 CCBs危險比例 1.02 0.81 0.82 0.92 1.04 1.03 （95%CI） （0.85 （0.68 （0.67 （0.83 （0.87 （ 0.91 1.21） 0.97） 1.00） 1.01） 1.24） 1.18）,4. Pahor對CCBs與其他第一線降壓藥物的薈萃 分析,涉及9項臨床試驗，包括ABCD、INSIGHT、NORDIL、STOP-2、VHAS等。其結果顯示： 1.CCBs與其他降壓藥物降

28、低SBP與DBP的幅度無明 顯差別。 2.CCBs治療者AMI增加26，心力衰竭與主要心血管事件分別增加25與10，均具統(tǒng)計學意義。卒中雖然減少10，但無明顯差異，心血管死亡與總死亡率與其他降壓藥物治療相比均很接近。,CCBs與其他降壓藥物的終點事件比較,卒中 心肌梗死 心力衰竭 主要心血管事件 總死亡 CCBs 474 499 305 1445 856 安慰劑組 753 551 412 1964 122 CCBs危險比例 0.90 1.26 1.25 1.10 1.63 （95%CI） （0.80 （1.11 （1.07 （1.02 （0.94 1.02） 1.43） 1.46） 1.18）

29、 1.13）,CCBs對高血壓患者心血管事件的相對危險比例,心血管事件 CCBs的相對危險比例 ACEI 利尿劑、阻滯劑 心肌梗死 1.43（1.151.76） 1.20（1.041.37） 心力衰竭 1.24（1.001.55） 1.22（1.031.46） 腦卒中 1.01（0.841.23） 0.86（0.760.98） 總死亡率 0.97（0.831.13） 1.04（0.941.16） 主要心血管事件 1.18（1.041.33） 1.06（0.971.15）,尼群地平治療組較安慰劑組總死亡率與心血管死亡率降低了9%。腦卒中死亡率減少58%。所有致死與非致死性心血管事件降低了7%。

30、INSIGHT試驗 以硝苯地平控釋片即拜心同與氫氯噻嗪與阿米洛利組成的復方利尿劑對照，經5年觀察，心腦血管風險下降50，且總死亡率一致。但CCBs改善頸動脈內膜中膜厚度（IMT）與冠狀動脈內膜鈣化等方面優(yōu)于利尿劑。,Syst-China試驗,ELSA試驗,以長效CCBs拉西地平與阿替洛爾分別加氫氯噻嗪所進行的前瞻性試驗顯示，兩組血壓下降的水平一致，但拉西地平比對照組明顯延緩了頸動脈內膜厚度的進展(治療組較對照組減緩40，P0.0073)。 ALLHAT試驗 比較了氨氯地平（絡活喜）、賴諾普利和氯噻酮對42448名高血壓病患者減少致死性和非致死性冠心病的差異。鈣拮抗劑（氨氯地平）與其他一線降壓藥

31、物（ACEI與利尿劑）對主要心血管終點的降低無差別，長效鈣拮抗劑安全有效被再次獲得充分的證明。,臨床應用 降壓起效快，幅度大，安全有效，不影響血糖和血脂的代謝，具有明顯的靶器官保護作用?？捎糜诟鞣N程度的高血壓，特別是老年人高血壓或合并冠心病心絞痛與外周血管疾病者。 二氫吡啶類鈣拮抗劑可導致反射性心動過速，以短效制劑更為明顯，所以心力衰竭和急性心肌梗死時不宜應用。 非二氫吡啶類藥物可能減慢心率，抑制房室傳導，禁用于心臟傳導阻滯和心力衰竭時。,鈣拮抗劑（CCB）,鈣拮抗劑（CCB）,氨氯地平 612小時血藥濃度達高峰，清除半衰期為3550小時，連續(xù)給藥78天后，血藥濃度穩(wěn)定。于服藥4周調整劑量。

32、硝苯地平 達峰時0.51.4小時。緩釋及控釋硝苯地平，血藥達峰時間1.6-4小時。 非洛地平 口服35小時達峰值濃度在肝臟代謝半衰為1116小時。大部分在肝臟代謝，半衰期為11-16小時。 尼群地平 口服后30分鐘血藥濃度達高峰，半衰期為24小時。 拉西地平 半衰期為8小時，降壓作用持續(xù)24小時。,血管緊張素轉化酶抑制劑,作用機制 ACEI的降壓機制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少AngII的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成；減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經末梢腎上腺素的釋放。 ARB通過選擇性的阻斷AngII與其I型受體（AT1）的結合，使AngII的作用受到抑制

33、，達到降壓的目的。,血管緊張素原,Ang I,Ang II,ACE I,ACE,無活性肽,緩激肽,血管擴張,tPA NO 前列環(huán)素,ATII受體,血管舒張 生長抑制 細胞凋亡 NO釋放 抗增生,鈉離子重吸收 醛固酮釋放 交感激活 血管收縮 靶器官重塑 血壓上升,AT I受體,ARB,非經典途徑 乳糜酶 組織蛋白酶,ACEI和ARB的作用機制,臨床試驗 BPLT協(xié)作組對應用ACEI的HOPE、QUIET、PART2、SCAT等四項臨床試驗分析，共6060例入選。其中HOPE試驗規(guī)模最大，以雷米普利治療，隨訪5年，心梗減少22%，中風減少33%，心血管死亡與總死亡率分別下降37%和24%。綜合這些

34、試驗，發(fā)現(xiàn)ACEI與安慰劑組對照，前者在防止冠心病、卒中、心力衰竭等事件以及降低死亡率等方面具有明顯的效果。,血管緊張素轉化酶抑制劑,ACEI與安慰劑降壓治療終點事件比較,卒中 冠心病 心力衰竭 主要心血管事件 心血管死亡 總死亡 ACEI組 166 539 154 12 307 533 安慰劑組 240 672 183 26 416 632 ACEI的相對危險比例 0.70 0.80 0.84 0.79 0.74 0.84 （95%CI） （0.57 （0.72 （0.68 （0.73 （0.64 （ 0.76 0.85） 0.89） 1.04） 0.86） 0.85） 0.94）,血管緊張

35、素轉化酶抑制劑,BPLT和其他有關薈萃分析認為ACEI比利尿劑和受體阻滯劑能更好地預防心血管事件的發(fā)生，特別可以明顯降低心力衰竭與冠心病的危險。 ANBP2比較了ACEI(依那普利)與利尿劑對老年患者預后的影響，發(fā)現(xiàn)ACEI組主要終點事件較利尿劑組減低11，且心衰發(fā)生率較利尿劑組減低15，這與ALLHAT研究認為利尿劑優(yōu)于ACEI 的結論形成十分鮮明的對比。,ACEI對靶器官的保護研究,1. ACEI的心臟保護作用主要集中在對心肌梗死、心力衰竭與LVH的防治方面。五大臨床試驗即SAVE（生存與心室增大試驗）、AIRES（急性心肌梗死雷米普利研究）、TRACE、SOLVDT（左室功能異常研究治療

36、試驗）、SOLVD-P（左室功能異常研究預防試驗）發(fā)現(xiàn)即使患者血壓正常，ACEI也能明顯降低心血管危險。,ACEI對靶器官的保護研究,2. ACEI對腎功能損害的預防保護及逆轉的作用：ESPIRAL試驗治療原發(fā)性腎病輕中度腎功能損害、腎功能進行性惡化及合并高血壓的患者，以血清肌酐倍增和需透析的人數(shù)作為終點指標，發(fā)現(xiàn)福辛普利較硝苯地平的終點危險降低44%。,ACEI對靶器官的保護研究,3. ACEI在應用于糖尿病合并高血壓患者時，在降壓治療的同時，對糖尿病人的靶器官損害的保護作用優(yōu)于其他一線降壓藥物。Lewis研究、EUCLID研究和CAPPP等項研究均肯定ACEI減少糖尿病患者CVD事件以及對

37、腎功能損害有良好效果，包括減低蛋白尿、增加胰島素受體的敏感性，改善胰島素抵抗，防止頸動脈粥樣硬化進展，降低糖尿病人PAI1水平與改善纖溶狀態(tài)等方面。,ACEI對靶器官的保護研究,4. ACEI對腦卒中的防治研究：以最近發(fā)表的PROGRESS試驗為代表，該項研究入選6015例患者，分別服用培哚普利加吲噠帕胺與安慰劑對照，結果治療組比安慰劑組血壓平均下降9.0/4.0mmHg，卒中危險性下降28，認知功能異常和癡呆的進程也有改善。,適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、1型糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病等。 妊娠、高血鉀和雙側

38、腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管緊張素轉化酶抑制劑,血管緊張素轉化酶抑制劑,第一類：本身是活性形式，但需進一步代謝轉換，卡托普利1小時血藥濃度達峰值，消除半衰期為46小時，一般口服治療劑量后6090分鐘產生最大降壓作用。用藥后12周血壓下降不明顯，可加量或加用其他藥物。 第二類：本身為藥物前體，必須經過肝臟轉變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔茫赡I臟排泄。 依那普利：血藥濃度達峰值時間為1小時，半衰期為11小時。依那普利達峰值時間34小時。半衰期為11小時。 苯那普利：口服30分鐘起效，達峰值時間為1小時，半衰期為11小時，可于24周后調整用藥。 福辛普利：達

39、峰值時間為3小時，給藥后36小時抑制作用達高峰。T1/2為11.5小時，服用藥物4周后，根據(jù)血壓反應適當調整劑量或加藥。 西拉普利：劑量應每24周調整一次。 培哚普利：用藥后4周根據(jù)血壓情況調整劑量。 雷米普利：用藥后23周根據(jù)血壓情況調整劑量。 第三類：原形通過腎臟排泄，如賴諾普利。水溶性，達峰值時間為6小時。半衰期為12小時。,臨床試驗 降壓治療試驗：目前已經完成的主要有LIFE試驗，該試驗以氯沙坦為基礎治療與阿替洛爾為基礎治療相比，對合并LVH的高血壓患者，獲得同樣降壓效果時，氯沙坦進一步減少心血管患病與死亡13%，卒中減少25%。這與氯沙坦使LVH消退有關。此外該藥尚使新發(fā)糖尿病減少2

40、5%。,血管緊張素受體拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,近年Conlin總結了氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎貝沙坦四種ARB制劑所進行的43項隨機對照的降壓治療試驗，單用ARB時DBP下降8.28.9 mmHg， SBP下降10.411.8 mmHg者，達到4855。以劑量遞增的方法可使5363的患者血壓下降稍多。ARB與氯噻嗪類合用可使56%70%的病人降壓幅度更大（SBP下降16.120.6 mmHg， DBP下降9.913.6mmHg ）。該項分析認為各種ARB的降壓療效基本相同。,血管緊張素受體拮抗劑,ARB對于靶器官保護和糖尿病防治的試驗：已有10余項，其中RENAAL以氯沙坦治療2型糖尿

41、病腎病的高血壓病人，使血清肌酐加倍、使終末期腎病死亡的危險下降16，蛋白尿減少35%,心衰住院危險下降32。,臨床應用 適用于2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，臨床作用與ACEI相同，禁忌癥與ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反應。,血管緊張素受體拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,現(xiàn)有的ARB都是AT1受體拮抗劑，氯沙坦需要依賴肝臟代謝成有活性的代謝產物而發(fā)揮作用。后二者不是前體藥，可用于肝功能正常的病人。 氯沙坦 34小時達峰值，治療36周達到最大降壓效果。 纈沙坦 服藥后2小時出現(xiàn)降壓效果，46小時達到降壓高峰。降壓作用于2周內出現(xiàn)，在服藥后4周時達到最大療效。 依貝沙坦 服

42、藥后24小時起效，維持24小時。46小時達血藥濃度峰值。,作用機制 本類藥物選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體，使小動脈與靜脈舒張，降低外周血管阻力，對心輸出量影響不大，從而達到降壓效果。,1受體阻滯劑,作用機制 目前尚無以此藥為基礎治療的大型臨床試驗報告。 JNC7所列的常用降壓藥物已將本類藥物排除在外，但歐洲的指南仍沿用WHO/ISH方案，保留本類藥物為主要降壓藥。,1受體阻滯劑,臨床應用 該類藥物降壓效果肯定，起效較快，作用甚強，改善胰島素抵抗，并能降低TC、TG、LDL-C、HDL-C，對血脂異常的患者有利。此外尚可減輕前列腺增生老年高血壓患者并有前列腺肥大者多選用。 副作用主要為體位

43、性低血壓，老年人尤易發(fā)生。一般主張與受體阻滯劑或利尿劑等一線降壓藥合用，聯(lián)合用藥對于重度或頑固性高血壓效果良好,1受體阻滯劑,1受體阻滯劑,有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者與1-受體親和力較哌唑嗪弱，血壓下降緩和，而體位性低血壓發(fā)生率較低。 哌唑嗪 派唑嗪口服后，1-3小時血藥濃度達高峰，清除半衰期2-3小時。一次口服后降壓時間持續(xù)約4-6小時。 特拉唑嗪 特拉唑嗪半衰期較長，約12小時，給藥后約1-2小時達血藥濃度峰值。 多沙唑嗪 多沙唑嗪起效緩慢，約2-3小時，達血藥濃度峰值。血漿半衰期9-12小時。,高血壓聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥理論上有下述優(yōu)點： 1、作用可能累加、協(xié)同或互補 2、減少

44、單一用藥時劑量更大導致的不良作用 3、鈍化反調節(jié)，互相限制另一藥物誘導的不良代償 4、有利于兼顧患者存在的多種危險因素與并存疾病 5、改善患者依從性和生活質量 JNC7提出，當血壓超過目標值20/10mmHg時，初始治療就應考慮同時使用二種藥物，噻嗪類利尿劑以其有效性及經濟合理，提倡應作為多數(shù)患者的初始用藥。,聯(lián)合用藥有兩種方法： 1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可 以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量 2、采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性,高血壓聯(lián)合用藥,目前已明確適宜的兩藥聯(lián)合應用：,利尿劑與ACEI或ARB 近年來的研究提示極小劑量利尿劑即可明顯增強其他藥物的作用。

45、利尿劑尤其適用于容量增加型高血壓和多數(shù)用擴血管藥物發(fā)生耐受的患者，ACEI或ARB的保鉀作用補償了利尿劑排鉀的副作用。 利尿劑與受體阻滯劑 小劑量利尿劑與受體阻滯劑可為降壓治療的首選藥物，受體阻滯劑能抵消利尿劑造成的交感神經興奮性增加及RAS激活作用。 利尿劑與鈣離子拮抗劑 聯(lián)用是否有效取決于CCB的種類。 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,鈣離子拮抗劑與ACEI或ARB CCB、ACEI或ARB均無代謝和中樞神經系統(tǒng)的副作用。ARB與CCB連用可抑制后者對RAS的激活作用，又顯著降低外周血管阻力，給腎臟帶來額外的益處，因此，兩藥聯(lián)用能更好的減輕高血壓伴早期腎臟損害患者的蛋白尿。 噻嗪類利尿

46、劑+醛固酮拮抗劑 對電解質的影響相抵消。醛固酮拮抗劑可抵消噻嗪類利尿劑繼發(fā)性增加醛固酮分泌的副作用，小劑量利尿劑還可避免其對尿酸、血糖、血脂、血鉀的不良影響。 ACEI與阻滯劑 理論上獲益不大，現(xiàn)已認識ACEI對非經典途徑之AT阻斷不全，而阻滯劑可減少這一途徑的底物。,目前已明確適宜的兩藥聯(lián)合應用：,三種以上藥物聯(lián)用：,經典三聯(lián) 肼苯達嗪+氫氯噻嗪+普奈洛爾。 ACEI+噻嗪類利尿劑+水溶性阻滯劑，但與脂溶性阻滯劑無協(xié)同。 鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑。 鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑+受體阻滯劑。,最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示 加框者為藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類,不同抗高血壓藥物的聯(lián)

47、合方案,聯(lián)合用藥的固定方劑,上世紀五十年代末以來，我國研制了多種復方制劑，如復方降壓片、降壓0號等，以當時常用的利血平、血壓達靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價格低廉而廣泛使用。 近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復方制劑如海捷亞、安博諾、 復代文等。,降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。 不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用，正是藥物的不同作用為針對不同臨床情況的病人的選用提供了依據(jù)。 五類主要降壓藥，即利尿劑、阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受

48、體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選擇,根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點作出決定： 治療對象是否存在其他心血管危險因素； 治療對象是否已有靶器官損害和心血管疾?。ㄓ绕涔谛牟。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)； 治療對象是否有受降壓藥物影響的其他疾病； 與治療合并疾病的藥物之間有無相互作用； 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度； 所在地區(qū)藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力； 病人以往用藥的經驗和意愿。,歐洲高血壓治療指南強調利尿劑、-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI和ARB五

49、類藥物均可作為抗高血壓的起始治療和維持治療。ALLHAT試驗-阻滯劑亞組分析，服-阻滯劑組因心血管事件的增多而提前終止該組試驗。雖然如此，該指南指出仍可考慮選用-阻滯劑，尤其是與其他藥物合用時。歐洲高血壓治療指南列出了主要的抗高血壓藥物特異的適應證。 JNC7強調上述5類藥物重要性，建議大多數(shù)高血壓患者使用噻嗪類利尿劑，如存在高危因素時根據(jù)強適應證選擇抗高血壓藥物。,2003歐洲高血壓治療指南抗高血壓藥物的適應癥,藥物強適應癥的臨床試驗和指南依據(jù)（JNC7）,高血壓的流行病學情況 高血壓的定義、分類和危險分層 高血壓的治療原則 特殊人群高血壓的治療原則 頑固性高血壓的處理 高血壓危象 高血壓的

50、健康教育,老年高血壓,臨床特點,老年高血壓病人有如下特點： 收縮壓升高明顯； 血壓隨體位變動而變化； 血壓隨季節(jié)、晝夜變化； 容易發(fā)生合并癥；有高血壓比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.35.0倍。在血壓測量值增高的老年人中，有部分人實際血壓并不高。這主要是因其肱動脈硬化，袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢，不能貿然降壓。,治療,老年高血壓患者血壓的目標值 收縮壓應控制在150mmHg以下，而舒張壓降至70mmHg以下可能不利。降壓藥的不良反應如低血鉀、體位性低血壓、腦血流量減少、糖代謝障礙、血尿酸升高，常對老年人的健康產生不良影響。提倡先用一種降壓藥，力

51、求摸索出最小的有效劑量。有相當數(shù)量的頑固性高血壓依照聯(lián)合用藥的原則。,藥物的選擇,鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑可作為治療老年高血壓的一線藥物。特別適用于老年收縮期高血壓患者，對于有心臟并發(fā)癥的老年高血壓患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑。它無反射性心跳加快的副作用，并有擴張粥樣硬化狹窄血管作用。 利尿劑 由于隨年齡導致的處理鈉和水的能力降低，用噻嗪類藥物可有助于緩解水鈉潴留，長期服用此類藥物可以造成多種代謝障礙。 轉換酶抑制劑 無體位性低血壓及反射性心率加快的副作用，很適用于老年病人。此藥的咳嗽不良反應與劑量有密切的關系。,-受體阻滯劑 缺點是中樞神經不良反應，如嗜睡、乏力等。-受體阻滯劑可導

52、致糖耐量降低、血清總膽固醇和甘油三酯升高。 血管緊張素受體拮抗劑 對改善心功能、降低蛋白尿有較為明顯的效果，臨床應用副作用少見，極少發(fā)生咳嗽。,藥物的選擇,老年病人不適用的降壓藥物,根據(jù)老年人容易發(fā)生直立性低血壓的特點，強利尿劑、神經節(jié)阻滯劑、-受體阻滯劑等應避免使用，此外，如利血平、可樂寧、甲基多巴等藥物對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用，應盡量避免，以防產生精神抑郁等副作用。,婦女高血壓,女性高血壓的治療原則 鑒于圍絕經期高血壓存在一定程度的高胰島素血癥及胰島素抵抗，腎素-血管緊張素系統(tǒng)參與婦女高血壓的機制，首選血管緊張素轉換酶抑制劑（AECI）為原則，同時利尿劑及小劑量受體阻滯劑也可在一定范圍內使

53、用。,圍絕經期及絕經期高血壓的治療,經前期緊張綜合癥高血壓的治療 經前認真檢測血壓。在6-10天時進行低鹽飲食6g/d，嚴重時加用利尿劑。并加用鎮(zhèn)靜劑。 更年期綜合征高血壓的治療 給予受體阻滯劑。 對于圍絕經期婦女高血壓的治療，首選ACEI，如仍不滿意可加用雙氫克尿噻。,妊娠高血壓綜合征：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫，稱為妊娠高血壓綜合征。 妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿 。 先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常，發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產婦發(fā)生抽搐。,妊娠高血壓的治療 定

54、義:,處理原則 依據(jù)血壓水平、妊娠年齡及來自母親和胎兒的相關危險因素選擇治療方案，包括研究管理，限制活動，建議正常飲食。 加強母兒監(jiān)測 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐： 硫酸鎂 、鎮(zhèn)靜劑 積極降壓 終止妊娠： 輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴密的母、兒監(jiān)測下，至妊娠37周，若病情仍不好轉，可根據(jù)產科情況決定終止妊娠的方法。 重度妊娠高血壓綜合征：胎齡37周，及時終止妊娠；胎齡35周，促胎肺成熟后終止妊娠。,妊娠高血壓的治療,降壓藥的應用 常用于緊急降壓的藥物： 硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，必要時60分鐘后再 給藥。 拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml

55、，靜脈推注。15分鐘后可重復。 肼苯達嗪（Hydralazine）：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測血壓一次，20分鐘后，若血壓仍160/110 mmHg，可重復給藥5-10mg。若舒張壓達90 mmHg或以下則停藥。,妊娠高血壓的治療,降壓藥的應用 常用于緩慢降壓的藥物： 氧希洛爾 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心動過緩） 阿替洛爾（Atenolol）：100mg，1次/日 長期使用-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。 甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日 肼苯達嗪（Hydralazine）：口服25-50mg

56、，3次/日（現(xiàn)已不推薦靜脈注射肼苯達嗪）。 依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日 注意鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用（潛在的協(xié)同作用可導致低血壓）。,妊娠高血壓的治療,降壓藥的應用 孕期不宜使用的降壓藥 ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。 血管緊張素受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：副作用同上。 利尿劑：可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。,妊娠高血壓的治療,腦血管病,腦血管病,腦血管病包括腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)生有關。腦卒中患者中高血

57、壓占50-60%。腦卒中年復發(fā)率約4%?？刂聘哐獕菏悄X卒中二級預防的關鍵。 PROGRESS研究亞組分析提示降壓治療對伴高血壓或非高血壓的腦血管病患者均有益；對出血性或缺血性腦卒中病史者也均有益。其中中國1520例患者，隨訪6年表明，降壓治療對中國腦血管病患者的益處更大，不僅明顯降低腦卒中發(fā)生危險，而且也減少了總死亡危險。,現(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險。 急性腦卒中是否采用降壓治療，血壓應降至什么程度，以及采取什么措施，仍需進一步的大型隨機臨床研究加以評估.。,腦血管病,冠心病,冠心病患者再次發(fā)生心血管事件的危險極高，他們均與血壓有直接關系。兼患冠心病與高血壓的患者接受降壓治療的資料有限，但許多較常用的降壓藥都曾廣泛應用于各種不同情況的冠心病人。 -阻滯劑、ACE-I和醛固酮拮抗劑在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中證實能明確預防心血管事件，延長壽命。但這種效果在多大程度上來自血壓的下降并不十分清楚。,冠心病,國外研究（INVEST試驗）提示維拉帕米與-阻滯劑治療中新的冠心病事件兩者相似。 以往曾有短效的硝苯地平增加心血管病危險的爭論。晚近幾項大規(guī)模試驗（ALLH