201X 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南

1、.2015 年 gold 慢性阻塞性肺疾病指南節(jié)選(中文翻譯)一、copd 評(píng)估copd 評(píng)估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，疾病對(duì)患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重，住院治療和死亡），同時(shí)指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對(duì)疾病的以下方面進(jìn)行評(píng)估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥。1、癥狀評(píng)估：推薦采用有效的問卷如 copd評(píng)估測(cè)試（cat）或臨床 copd 問卷（ccq）來對(duì)對(duì)癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估。改良的英國醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mmrc）量表只能夠用于呼吸困難的評(píng)估。采用肺功能檢查來評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度：表3為copd 患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)2、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：copd 急性

2、加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年 2 次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 copd 急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。3、合并癥評(píng)估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 copd 患者。這些合并癥會(huì)影響 copd 的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。4、copd 綜合評(píng)估（見下頁表 4）：二、穩(wěn)定期 copd 藥物治療藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者

3、的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 copd 的常用藥物種類見表5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。1、支氣管舒張劑（copd 患者癥狀管理的核心）（1）優(yōu)先推薦吸入制劑（2）無論選擇2 受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定（3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用

4、以預(yù)防或者減輕癥狀。（4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。（5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。（6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。2、吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于 fev1 小于 60% 預(yù)計(jì)值的 copd 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。

5、3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 / 支氣管舒張劑治療對(duì)于輕度至極重度的 copd 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效2 受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長效2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。5、磷酸二酯酶 4 抑制劑對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于 gold3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。

6、尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。6、甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定期 copd 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使 fev1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。7、其他的藥物治療（1）疫苗：流感疫苗可以減少 copd 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦

7、使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對(duì)于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 fev115 小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：pao2 小于等于 7.3kpa(55mmhg) 或者 sao2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者pao2 在 7.3kpa(55mmhg) 和 8.0 kpa(60mmhg) 之間，或者 sao2 88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 55%）的證據(jù)3、機(jī)械通氣支持：對(duì)于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個(gè)長期氧療也許有用

8、。可以提高生存率，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（cpap）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)的明確益處。4、外科治療：對(duì)于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動(dòng)水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（lvrs）可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格不菲。對(duì)于合適的、特定的、極重度的 copd 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷：copd 這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在住院的急性發(fā)作的 copd 患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他

9、疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 copd 患者治療的重要組成部分。6、穩(wěn)定期 copd 的治療copd 的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對(duì)患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，對(duì)其進(jìn)行以下的有效治療：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于 copd 患者經(jīng)常伴有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達(dá)到上述目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療copd 的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對(duì)患者當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估來進(jìn)行（詳見表 6）：表 6：copd 的非藥物治療三、急性加重期的治療copd 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出

10、了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。1、如何評(píng)估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度（1）動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，pao28.0kpa（60mmhg），伴或不伴 paco26.7 kpa（50mmhg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部 x 線影像對(duì)于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。（3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時(shí)，對(duì)

11、患者進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。3、治療（1）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。表 7 穩(wěn)定期 copd 患者的藥物治療（見下頁）(注：表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項(xiàng)中的第一個(gè)藥物聯(lián)用，也可與替代選項(xiàng)中豎排的藥物聯(lián)用；sa= 短效；la= 長效；ics= 吸入糖皮質(zhì)激素；pde-4= 磷酸酯酶-4；prn=必要時(shí))（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，

12、改善其肺功能（fev1）及動(dòng)脈低氧血癥（pao2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對(duì)于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 copd 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性

13、治療。無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 copd 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及 copd 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。表 8. copd 急性加重發(fā)作特征四、copd和合并癥copd 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會(huì)對(duì) copd 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。總體來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 copd 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 copd 的影響。1、心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：copd 的主要合并癥，也是 copd 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性受體阻滯劑不應(yīng)在 copd 患者中禁用。2、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和