內科學_各論_疾?。涸偕系K性貧血_課件模板

1、內科學各論疾病部分 再生障礙性貧血 內容課件模板,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,別名：,髓勞。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,身體部位：,全身。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,科室：,血液科。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,簡介：,再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種物理、化學、生物或不明因素作用使骨髓造血干細胞和骨髓微環(huán)境嚴重受損，造成骨髓造血功能減低或衰竭的疾病。以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。據國內21省(市)自治區(qū)的調查，年發(fā)病率為0.74/10萬人口，明顯低于白血病的,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,簡介：,發(fā)病率;慢性再障發(fā)病率為0.60/10

2、萬人口，急性再障為0.14/10萬人口;各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見;男性發(fā)病率略高于女性。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,再生障礙性貧血原因_由什么原因引起再生障礙性貧血 (一)發(fā)病原因 再障病因分類見表1。約50%75%的病例原因不明為特發(fā)性，而繼發(fā)性主要與藥物及其他化學物質、感染及放射線有關。現擇要分述于下： 1.藥物 藥物是最常見的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類型：和劑量有關，,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。細胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的較成熟的多能干細胞，因

3、此發(fā)生全血細胞減少時，骨髓仍保留一定量的多能干細胞，停藥后再障可以恢復;白消安和亞硝脲類不僅作用于進入增殖周期的干細胞，并,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,且也作用于非增殖周期的干細胞，因此常導致長期骨髓抑制難以恢復。此外，苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制。和劑量關系不大，僅個別患者發(fā)生造血障礙，多系藥物的過敏反應，常導致持續(xù)性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯(合)霉素、有機砷、阿的平、三甲雙酮,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。

4、藥物性再障最常見是由氯霉素引起的。據國內調查，半年內有服用氯霉素者發(fā)生再障的危險性為對照組的33倍，并且有劑量-反應關系。氯霉素可發(fā)生上述二種類型的藥物性再障，氯,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,(合)霉素的化學結構含有一個硝基苯環(huán)，其骨髓毒性作用與亞硝基-氯霉素有關，它可抑制骨髓細胞內線粒體DNA聚合酶，導致DNA及蛋白質合成減少，也可抑制血紅素的合成，幼紅細胞漿內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多。這種抑制作用是可逆性的，一旦藥物停用，血象即恢復。氯霉素也可引起和劑量關系不大,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,的過敏反應，引起骨髓抑制多發(fā)生于服用氯霉素后數周或數月，也可在治療過程中突

5、然發(fā)生。其機理可能是通過自身免疫直接抑制造血干細胞或直接損傷干細胞的染色體所致。這類作用往往是不可逆的，即使藥物停用。凡干細胞有遺傳性缺陷者，對氯霉素的敏感性增加。 氯霉素 是一種具有二氯乙?；ф湹南?內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,基苯化合物。氯霉素與再障發(fā)病有密切的相關性，其實際危險性為l/2萬1/3萬，比未接觸者高l020倍。國內多因素分析研究資料表明，發(fā)病前1年或半年內有服用氯(合)霉素史者，發(fā)生再障的危險性分別為對照組的6倍或33倍。美國醫(yī)學會藥物副反應登記處的資料顯示，50%的人用該藥后38天,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,內發(fā)病。臨床有兩種類型： (1)可逆性

6、骨髓抑制：主要是紅系造血受抑，可出現血紅蛋白、網織紅細胞減少，血清鐵增高，幼稚紅細胞漿及核中出現空泡，線粒體中可染鐵積聚。鐵動力學研究顯示，血漿鐵半衰期清除時間延長，骨髓放射性鐵攝入減少，肝,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,臟攝取量增加，8天后循環(huán)中紅細胞放射性鐵仍未出現，證明患者存在血紅素及血紅蛋白合成受抑。 (2)不可逆性再障：1950年報道首例氯霉素所致再障。該病起病隱襲，于接觸氯霉素后數周至數月發(fā)生再障且與藥物劑量、用藥時間及給藥途徑無關。氯霉素可能影響了骨髓造血祖細胞的增殖和成熟，對m,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,RNA形成有競爭性抑制作用，可使線粒體內蛋白合成受

7、損，特別是鐵絡合酶合成受損，并可抑制CFU-GM生長。更為確切的解釋是氯霉素可引起染色體的空泡化，損傷干細胞的基因結構而導致再障。也有人提出氯霉素相關性再障患者或家屬骨髓細胞對該藥的抑制作用異常敏感。 2.苯 在工業(yè)生產和日常,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,生活中，人們與苯(C6H6)及其衍生物有廣泛的接觸機會。苯具有揮發(fā)性，易被吸入人體，在接觸苯的人員中血液學異常者較常見。其中：貧血占48%，巨大紅細胞增多占47%，血小板減少占33%，白細胞減少占15%。在工作環(huán)境較差的制鞋工人中，全血細胞減少占2.7%。嚴重苯中毒可致再障，近年,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,來國內報道

8、較多。上述中毒表現可在接觸苯數周至數年后發(fā)生，說明個體間苯中毒的易感性差異較大。有關專家建議，苯作業(yè)中蒸氣濃度的合理限量應為8h內接觸量低于10ppm。20世紀初已發(fā)現苯及其衍生物(如三硝基甲苯、六氯化苯等)對骨髓具有毒性作用，其毒性作用主要由各種分解產物所引起，尤其是,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,P-苯基奎寧可顯著抑制較分化祖細胞RNA及DNA的合成，并導致染色體異常。 3.病毒性肝炎 1955年Lorenz報道首例病毒性肝炎相關性再障(HAAA)。一般認為病毒性肝炎患者中HAAA的發(fā)生率為0.05%0.9%，在再障患者中的構成比為3.2%23.9%，80%的HA,內科學疾病部分

9、：再生障礙性貧血,病因：,AA由丙型肝炎病毒引起，少數為乙型肝炎病毒(HBV)所致。Hagler將HAAA分為兩型： (1)A型：起病急，病情重，平均年齡20歲，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，生存期11周左右，HBsAg(-)，約占90%。 (2)B型：起病緩，病情輕，多在慢性肝炎基礎上發(fā)病，,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,肝炎和再障發(fā)病間期平均6.4年，生存期2.9年，HBsAg可(+)，約占10%。 HAAA的發(fā)生與肝炎病毒對造血干細胞的直接抑制作用有關，病毒介導的自身免疫異常或產生抗干細胞抗體、病毒損傷骨髓微環(huán)境、肝臟解毒功能減退等，在HAAA發(fā)病過程中也起一定作用。 4.

10、放射線 放射,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,線誘發(fā)的骨髓衰竭是非隨機的，具有劑量依賴性，并與組織特異的敏感性有關。造血組織對放射線較敏感，致死或亞致死劑量(4.510Gy)的全身照射可發(fā)生致死性的急性再障，而極少引起慢性再障。在日本原子彈爆炸幸存者中僅幾例發(fā)展為遲發(fā)的再障。大劑量局部照射也可引起骨髓微環(huán)境嚴重損傷，這種照,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,射劑量大大超過了祖細胞的致死劑量。長期接觸小劑量外部照射，如放射科醫(yī)師或體內留置鐳或釷的患者可發(fā)生慢性再障。有報道指出，在短期接觸放射線后數月至數年可發(fā)生再障。放射線主要作用于細胞內的大分子，影響DNA的合成，其生物效應是抑制

11、或延緩細胞增殖。無論全身照射或局部照射均可損傷造血干細,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,胞及微環(huán)境而導致骨髓衰竭。能引起再障的藥物見表2。 5.免疫因素 再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關節(jié)炎等，患者血清中可,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,找到抑制造血干細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。 6.遺傳因素 Fanconi 貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發(fā)現在510歲，多數病例伴有先天性畸形，特別是骨骼系統(tǒng)，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,及心血管畸形等

12、，皮膚色素沉著也很常見。本病HBF常增高，染色體異常發(fā)生率高，DNA修復機制有缺陷，因此惡性腫瘤，特別是白血病的發(fā)生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。 7.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)PNH和再障關系相當密切，20%30%FNH可伴有再障，15%再障,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,可發(fā)生顯性PNH，兩者都是造血干細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH，而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障，而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞，都可稱謂再障-PNH綜合征。 8.其他因素 罕有病例報告，再障在妊娠期發(fā)病，分娩或人工流產后緩解，第二次,內科學疾病部分：再生

13、障礙性貧血,病因：,妊娠時再發(fā)，但多數學者認為可能是巧合。此外，再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退癥等。 (二)發(fā)病機制 再障發(fā)病機制極為復雜，目前認為與以下幾方面有關。 1.造血干細胞內在增殖缺陷 是再障主要發(fā)病機制，依據如下： (1)再障骨髓中造血,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,干細胞明顯減少：干細胞集落形成能力顯著降低，異常干細胞可抑制正常干細胞功能。Scope等應用抗CD34及抗CD33單克隆抗體對15例不同嚴重程度AA患者及11例正常人骨髓單個核細胞(BMMNC)進行雙色免疫熒光染色，通過熒光活化細胞分選術(FACS)檢測了AA患者及正常人骨

14、髓中造,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,血干/祖細胞數量，發(fā)現AA患者CD34 細胞較正常人減少68%(p0.01)，CD33 細胞減少47%，CD34 /CD33-，CD34 /CD33 及CD34-/CD33 細胞分別減少67%、80%及44%。應用FACS方法從正常人及AA患者骨髓中分選出CD34+細胞，并將其,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,分別接種到照射過的正?；|細胞上行LTBMC，結果發(fā)現AA患者CD34 細胞粒-巨噬細胞集落(CFU-GM)產率為(3.11.9)集落/105 CD34 細胞正常對照為(7422)集落/105CD34 細胞;爆式紅系集落(BFU-E

15、)為(78)集落/105 CD34 細,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,胞正常對照21165集落/105CD34 細胞，p均0.01。 (2)SAA患者DNA修復能力明顯降低：用抗淋巴細胞球蛋白(ALG)治療后仍不能糾正。 (3)部分經免疫抑制劑治療有效的病例：在長期隨訪過程中演變?yōu)榭寺⌒约膊?，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,綜合征、急性非淋巴細胞白血病。Tichelli等認為SAA經ATG/ALG治療后8年，上述晚期克隆性疾病的發(fā)生率高達57%。 (4)這些患者體內均有一定數量的補體敏感細胞：體外實驗也證明再障造血干/祖細胞對補體敏感

16、性增強。 (5)應用3種X-連鎖基因(磷酸葡萄糖激酶基因、,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,次黃嘌呤核糖磷酸轉移酶基因、用M27探針檢測的DXS255)：檢測再障發(fā)現11.1%77%的病例為單克隆造血;Josten等用M27探針測36例女性AA患者，僅l例其全血細胞表現為單克隆型。Kamp等聯合應用PGK、H RT及M27H 3個探針檢測了19例AA，18例可,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,進行克隆性分析，其中13例(72.2%)患者為單克隆型。進一步對其中4例進行了研究，分離純化其髓細胞及淋巴細胞，二者均為單克隆起源，表明累及了早期干細胞。Tsuae等亦聯合應用PGK、MB

17、PRT及M27H 3個探針檢測了20例兒童AA患者，18例可進行克隆性分析，其中2例(11.,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,1%)粒細胞及成纖維細胞均為單克隆起源。AA克隆性造血并不意味著克隆性增殖，可能反映造血干細胞池的耗竭，出現嚴重骨髓衰竭。 (6)未經預處理的孿生子之間的骨髓移植(BMT)獲得成功。 2.異常免疫反應損傷造血干細胞 再障患者經免疫抑制治療后其自身造血功能可能得到改善，此為,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,異常免疫反應損傷造血干細胞最直接的證據。異基因BMT治療SAA需用免疫抑制劑作預處理才能植活。大量體外實驗證明，再障患者T淋巴細胞(主要是CD8 T細胞

18、亞群)與造血功能衰竭密切相關，在急性再障T淋巴細胞常被激活，可抑制自身及異體祖細胞集落形成。Zoumbos等證明，再障患者T4/,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,T8比例倒置，T8細胞活性增加，這種細胞在體外有抑制造血和釋放抑制因子的作用。Gascon測定15例再障Tac 細胞，其中11例增高，Tac抗原表達增高提示患者淋巴細胞亞群處于“預激活狀態(tài)”。Mentzel等分析9例再障患者，發(fā)現-T細胞亞群表達TCSl表型明顯增加。Blu,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,stone等認為-T細胞尤其是TCSl-T細胞增高可能對造血起抑制作用。再障患者血清干擾素(IFN-)、腫瘤壞死因

19、子(TNF-)及白細胞介素-2(IL-2)等造血負調控因子水平多增高?；颊吖撬杓毎蠭FN-基因表達增強，個別再障患者體內可檢測到抑制自身造血祖細胞生長的,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,抗體，干細胞抑制因子(SCI)RNA轉錄水平顯著增高。Plantanias等發(fā)現，對免疫治療有效的再障患者，體內IFN-明顯減少，體外以抗體中和內源性IFN-或IFN-后可使患者骨髓CFU-GM產率成倍恢復。登革熱病毒感染后釋放IFN-，引起淋巴毒反應，使干細胞受損而出現,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,再障。Shinjinakai等用PCR檢測23例再障單個核細胞中細胞抑制因子的基因表達，發(fā)

20、現IFN-mRNA在再障患者中有明顯表達，且與輸血無關。轉化生長因子(TGF-)是生理性造血負調節(jié)的核心因子，對造血前體細胞起可逆性的抑制作用，其特點是選擇性地抑制依賴IL-3、GM-C,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,SF、IL-6和IL-9等造血因子的造血前體細胞的增殖和分化。近年來認識到許多白細胞介素參與造血過程，有的起CSF輔助因子的作用，有的則本身有集落刺激因子活性。Nakao等檢測17例再障，發(fā)現10例IL-1顯著減少，其中9例為SAA。部分再障患者IL-2顯著增加，部分患者IL-3,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,(SCF)明顯減少。近來國外有用IL-1和IL-3

21、以及用抗IL-2受體的單抗治療再障的報道。自然殺傷細胞(NK)可以抑制較成熟的造血祖細胞集落生長，人體NK細胞還具有產生IL-2/IFN-、IL-1及CSF等多種淋巴因子的能力。Yashhiro等檢測12例再障外周血NK細胞活性,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,減低。上述結果說明再障發(fā)病與免疫機制有一定關系，但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實，說明再障并非經典的自身免疫性疾病，異常免疫反應只是再障發(fā)病因素之一。 3.造血微環(huán)境支持功能缺陷 造血微環(huán)境包括基質細胞及其分泌的細胞因子，起支持造血細胞增殖及促進各種細胞生長發(fā)育的作用。目,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,前尚無充分證

22、據表明再障患者骨髓基質缺陷，但發(fā)現再障骨髓成纖維細胞集落形成單位(CFU-F)和基質細胞產生的集落刺激活性(CSA)降低。中國醫(yī)學科學院血液學研究所觀察到再障骨髓基質細胞萎縮、脂肪化、CFU-F減少，急性再障較慢性再障損傷更嚴重。多數體外試驗表明，再障骨髓基質細胞生成,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,造血生長因子(HGF)并無異常，AA患者血及尿中紅細胞生成素(EPO)，粒-巨噬細胞系集落刺激因子(GM-CSF)，粒細胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬細胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成減少。有研究證實AA患者造血干/祖細胞，尤其是BFU-E對E,內科學疾

23、病部分：再生障礙性貧血,病因：,PO、EPO+IL-3及EPO+SCF反應性明顯低于正常對照，甚至缺乏反應性。Wodnar-Filipowicz等檢測了32例SAA患者血清可溶性干細胞因子(SCF)水平，發(fā)現SAA患者血清SCF水平低于正常對照者，但二者差異無顯著性，血清SCF、水平高者預蟾謾綣鸄A是由于H,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,GF缺乏所致，那么理論上HGF就可以治愈AA。事實上，大量臨床治療結果表明，HGF(包括SCF)只能一過性升高患者外周血細胞水平，并不能改變疾病的自然病程，部分患者對HGF治療根本無效。雖然造血微環(huán)境不是引起AA的始因，但可加重病情。 4.遺傳傾向

24、再障常有HLA-DR2型抗,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,病因：,原連鎖傾向，兒童再障HLA-DPW3型抗原顯著增高，患者家屬中常有造血祖細胞增殖能力明顯降低，并可見家族性再障。再障患者對氯霉素易感性受遺傳控制，對其他毒物或病毒易感性也可能與遺傳因素有關。上述現象說明，少部分再障存在“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,再生障礙性貧血癥狀_再生障礙性貧血有什么癥狀 【癥狀體征】 分先天性和獲得性兩大類，以獲得性居絕大多數。先天性再障甚罕見，其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發(fā)和繼發(fā)性兩型，前者系原因不明者，約占獲得性再障的50%;又可按臨

25、床表現、血象和骨髓象不同綜合分型，,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,分為急性和慢性兩型;國外按嚴重度劃分出嚴重型再障，后者劃分標準須血象具備以下三項中之二項：中性粒細胞絕對值500/mm 3，血小板數2萬/mm 3，網織紅細胞(紅細胞壓積糾正值)1%;骨髓細胞增生程度低于正常的25%，如50%，則造血細胞30%。其中中性粒細胞絕對,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,值200/mm 3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱重型再障I型，慢性再障后期發(fā)生急變者稱重型再障型。 再障臨床表現主要為貧血、出血、感染。臨床表現的輕重取決于血紅蛋白、白細胞、

26、血小板減少的程度，也與臨床類型有關。 1.急性再障 急性再障的,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,特點為起病急、進展迅速、病程短，發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進展，貧血進行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經大量輸血貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、黏膜(口腔、鼻腔、齒齦、球結膜)等體表出血外，常有深部臟器出血,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,如便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內出血，后者常危及患者生命。半數以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見。嚴重者可發(fā)生敗

27、血癥。致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見。感染往往加重出血，常導致患者死亡。 2.慢性再障 慢性再障,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,的特點為起病緩、病程進展較慢、病程較長。貧血為首起和主要表現，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀。出血一般較輕，多為皮膚、黏膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染、發(fā)熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制;如感染重并持續(xù)高熱，往往導致骨髓衰竭加重而轉變?yōu)橹匦驮僬稀?3,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,.再障相關疾病 (1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)/再障綜合征：PNH與再障之間關聯很強，二種病常同時或先后發(fā)

28、生在同一患者，臨床特點相似，都有全血細胞減少和骨髓增生低下，發(fā)病有地域傾向，亞洲發(fā)病率高，對免疫抑制劑治療有效。PNH以血管內溶血、靜脈血栓和骨髓造血功能衰竭為,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,特點，許多病人死于血栓，而不是出血并發(fā)癥。 (2)肝炎/再障綜合征：急性病毒性肝炎后再障并不罕見，至今已有數百例報道。在西方報道的再障患者中2%9%以前有肝炎病史，亞洲比例可能更高。雖然病毒性肝炎有時可合并輕度血細胞減少，但出現嚴重全血細胞減少和骨髓增生低下并不常見，估計占,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,兒童肝炎的比例0.07%，占非甲非乙肝炎的2%。在暴發(fā)性血清陰性肝炎導

29、致肝功能衰竭的患者中，1/3會最終發(fā)生再障。肝炎后再障有下列幾個特點：常發(fā)生在病毒性肝炎后12個月內，在炎癥康復期出現嚴重全血細胞減少，在病毒性肝炎炎癥期可有輕度血細胞減少，如粒細胞、血小板減少，大紅細胞,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,增多，不典型淋巴細胞增多等，類似輕度再障表現。其預后極差，1年內死亡率可達90%;引起肝炎后再障的病毒至今不甚明確，幾乎所有研究均表明其病毒為非甲、非乙、非丙、非庚型肝炎病毒。再障病人合并丙肝和庚肝病毒性肝炎常見，多認為是反復輸血所致，而非再障的原因;血清陰性急性病毒性肝炎與,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,丙型肝炎在臨床上有明顯不

30、同，即父母接觸不是一個危險因素，患者急性期肝功能異常非常嚴重，晚期并發(fā)癥常見。肝炎/再障綜合征，應首選異體骨髓移植，有明顯免疫激活標記的患者，強化免疫抑制治療常有效。 (3)妊娠合并再障：罕見，妊娠是否為誘發(fā)因素尚不清楚。妊娠時骨髓增生低下則相對較常見,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,常在妊娠開始時出現全血細胞減少，而在分娩或妊娠中止后恢復，但是少數妊娠合并再障可延續(xù)到產后。妊娠合并再障的生存率，母親為53%，嬰兒為75%，69%患者妊娠過程順利，故對堅持繼續(xù)妊娠的母親可采用間斷輸血治療，但病情惡化時應終止妊娠。 (4)傳染性單核細胞增多癥后再障：急性E,內科學疾病部分：再生障礙

31、性貧血,癥狀及病史：,B病毒感染引起的傳染性單核細胞增多癥常合并粒細胞減少和其他血液學異常，但是合并再障罕見。由于EB病毒感染是最常見的病毒性疾病，很多人臨床癥狀不明顯，全血細胞減少可以是部分傳染性單核細胞增多癥的早期或恢復期的主要表現，部分患者癥狀消失后血象可自行恢復。有報道在特發(fā)性再障骨髓造血細胞,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,中檢出EB病毒，因而EB病毒感染后的再障可能比以前預期的發(fā)生率要高。抗病毒治療對部分EB病毒感染后再障患者有效，皮質激素及ATG等免疫抑制劑治療亦對部分患者有效，應當在病程早期應用。 (5)嗜血細胞綜合征/再障綜合征：嗜血細胞綜合征患者有骨髓增生低下

32、，亦有可能從骨髓增生活躍轉,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,為增生低下。74%患者出現三系細胞減少，均有貧血，9l%出現血小板減少，65%出現中性粒細胞減少。與典型再障不同之處，為嗜血細胞綜合征/再障綜合征患者均有系統(tǒng)性免疫缺陷、惡性腫瘤和感染。在感染中以病毒感染最常見，常為皰疹病毒、特別是EB病毒，其他如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,帶狀皰疹病毒、B19微小病毒、HIV-1，其次為細菌和原蟲感染，骨髓移植后排斥亦可并發(fā)嗜血細胞綜合征。診斷依靠組織活檢和骨髓涂片。在病毒感染伴隨的嗜血細胞綜合征中常見到免疫系統(tǒng)激活表現，如外周血IF

33、N-、TNF-、IL-6和IL-2可溶性受體水平增高，CD8 陰性細胞增多，T,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,細胞體外培養(yǎng)產生IFN-也明顯增多。臨床應用環(huán)孢素A(CsA)有效也說明T細胞介導的免疫增強是造血功能衰竭的發(fā)病機制。 (6)輸血后的移植物抗宿主?。涸僬鲜禽斞笏乱浦参锟顾拗鞑〉某Ｒ姷闹滤佬圆l(fā)癥。兒童先天免疫缺陷、化療后癌癥患者、近年來接受過繼免疫的白血病患者，輸入少,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,量的供者淋巴細胞就足以產生移植物抗宿主病，且對免疫抑制劑治療產生抵抗，其血液學共同表現是全血細胞減少和骨髓增生低下。 (7)結締組織病：再障可能是嗜酸細

34、胞性筋膜炎的一種臨床表現。嗜酸細胞性筋膜炎是一種嚴重的、以皮膚硬化為主要表現的結締組織病，其病理為皮下和筋膜纖維化，臨床表現,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,為皮膚硬化，嗜酸性粒細胞增多，高球蛋白血癥，ESR增快，對皮質激素治療反應良好。此外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎均有合并再障的報告，但因常用免疫抑制劑治療，易與藥物副作用相混淆。 【診斷】 1987年第四屆全國再障學術會議修訂的再障診斷標準如下：全血細胞減少，網織紅,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,細胞絕對值減少。一般無脾腫大。骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，巨核細胞應明顯減少，骨髓小粒

35、成份中應見非造血細胞增多。有條件者應作骨髓活檢等檢查)。能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。一般抗貧血藥物治療無效。 1964年中國醫(yī)學科學院血液學研究所提出的再障診斷依據，經國內20多年臨床實踐，并經過兩次修訂，于1987年確定為我國現行再障診斷標準，具體內容如下。 1.全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,2.一般無脾大。 3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低。 4.能除外其

36、他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。 5.一般抗貧血藥物治療無效 (1)急性再障(AAA,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,)，亦稱重型再障型(SAA)： 臨床表現：發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內臟出血。 血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項： A.網織紅細胞1%，(經血細胞比容糾正)絕對值0.0151012/L。 B.白細胞明顯減少，中性粒細胞,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,0.5109/L。 C.血小板20109/L。 骨髓象： A.多部位

37、增生減低：三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多，如增生活躍須有淋巴細胞增多。 B.骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。 (2)慢性再障(CAA)： 臨床表現：發(fā)病慢，貧血、感染、,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,出血較輕。 血象：血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。 骨髓象： A.三系或二系減少：至少一個部位增生減低，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細胞明顯減少。 B.骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。 (3,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,)病程中如病情變化：臨床表現、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障型(

38、SAA)。 目前國外沿用Camitta(1976)提出的重型再障(SAA)診斷標準：外周血中性粒細胞0.5109/L，血小板20109/L，貧血及網織紅細胞1%。具備上述3項中之2項，并有骨,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,髓增生重度減低(70%，即可診斷為SAA;未達到上述標準者為輕型再障(MAA)。近年來，不少學者將粒細胞0.2109/L的SAA定為極重型再障(VSAA)。 典型病例診斷并無困難，可根據臨床兼有貧血、,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,癥狀及病史：,出血、感染表現，外周血全血細胞減少，骨髓增生減低并除外其他引起全血細胞減少的疾病，即可確定診斷。對少數不典型病例，

39、可借助于觀察病態(tài)造血、骨髓活檢、造血祖細胞培養(yǎng)、溶血試驗、染色體、癌基因、核素骨髓掃描等檢查加以鑒別。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,再生障礙性貧血鑒別診斷_如何診斷再生障礙性貧血 再障主要應與以下疾病鑒別。 1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH) 與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥不發(fā)作型鑒別較困難。但本病出血、感染均較少、較輕，網織紅細胞絕對值大于正常，骨髓多增生活躍，幼紅細胞增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,(Ruos)可陽性，酸化血清溶血試驗(Ham)和蛇毒試驗(CoF)多陽性，紅細胞微量補體敏感試驗(mCLST)，CD55、CD59等可檢出PNH

40、紅細胞，N-ALP減少，血漿及紅細胞膽堿酯酶明顯減少。 2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 與MDS中的難治性貧血(RA)鑒別較困難。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,但本病以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細胞大小不均，易見巨大紅細胞及有核紅細胞、單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系病態(tài)造血，巨幼樣及多核紅細胞較常見，中幼粒增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多。巨核細胞不少，淋巴樣小巨核多見，組化顯示有核,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,紅細胞糖原(PAS)陽性，環(huán)狀鐵粒幼細胞增多，小巨核酶標陽性。進一步可依據骨髓活檢，白血病祖細胞培養(yǎng)(C

41、FU-L)、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。 3.急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關 起病多伴高熱，貧血重，進展快，多誤診為急性再障。下列特點有助于鑒別：,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,貧血重，網織紅細胞可為0，伴粒細胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕;骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細胞;病情有自限性，不需特殊治療，26周可恢復;血清銅顯著增高，紅細胞銅減低。 4.骨髓纖維化(MF) 慢性病例常有脾大，外周,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,血可見幼稚粒細胞和有核紅細胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和(或)網

42、狀纖維明顯增生。 5.急性白血病(AL) 特別是低增生性AL可呈慢性過程，肝、脾、淋巴結腫大，外周血全血細胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆。應仔細觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現原始粒、單、或原始淋,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,巴細胞明顯增多。骨髓活檢也有助于明確診斷。 6.惡性組織細胞病(MH) 常伴有非感染性高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸、出血較重，外周血全血細胞明顯減少，可見異常組織細胞。多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞，常有吞噬現象。 7.純紅細胞再生障礙性貧血 溶血性貧血的,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,診斷：,再障危象和急性造血停滯，可呈全血細胞減少，起病

43、急，有明確誘因，去除后可自行緩解，后者骨髓象中可出現巨原紅細胞。慢性獲得性純紅再障如有白細胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑒別。 8.其他 需除外的疾病有：純紅細胞再障、巨幼細胞貧血、骨髓轉移癌、腎性貧血、脾功能亢進等。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,并發(fā)癥：,再生障礙性貧血并發(fā)癥_再生障礙性貧血有哪些并發(fā)癥 1.出血 血小板減少所致出血常常是患者就診的主要原因，同時也是并發(fā)癥，表現為皮膚淤點和淤斑、牙齦出血和鼻出血。在年輕女性可出現月經過多和不規(guī)則陰道出血。嚴重內臟出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中樞神經出血少見，且多在病程晚期。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,并發(fā)癥：,患者出現嚴重

44、鼻出血、視物不清、頭痛、惡心嘔吐，常是致命性顱內出血先兆表現，臨床要充分予以注意。 2.貧血 紅細胞減少所致貧血常為逐漸發(fā)生，患者出現乏力、活動后心悸、氣短、頭暈、耳鳴等癥狀?；颊哐t蛋白濃度下降較緩慢，多為每周降低10g/L左右。少數患者因對貧血適應能力較強，癥,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,并發(fā)癥：,狀可較輕與貧血嚴重時合并貧血性心臟病。 3.感染 白細胞減少所致感染為再障最常見并發(fā)癥。輕者可以有持續(xù)發(fā)熱、體重下降、食欲不振，重者可出現嚴重系統(tǒng)性感染，此時因血細胞低使炎癥不能局限，常缺乏局部炎癥表現，嚴重者可發(fā)生敗血癥，感染多加重出血而導致死亡。 再生障礙性貧血并發(fā)癥,內科學疾病部分：再

45、生障礙性貧血,并發(fā)癥：,除出現感染、內臟出血外，慢性型病例，由于長期貧血，晚期可發(fā)生貧血性心臟病。如輸血過多，達10000毫升以上者，可發(fā)生血色病。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,再生障礙性貧血治療方法_如何治療再生障礙性貧血 (一)治療 再障應視為內科急癥，尤其是重型再障，必須立即采取積極的治療措施。造血干細胞移植和應用免疫抑制劑是治療重型再障的兩種有明確療效的治療方法，應盡早采用。臨床常見由于醫(yī)師和患者對采用上述兩種措施的猶豫不決而喪失最佳治,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,療時機，導致患者合并嚴重感染，危及生命。此外，一些輕型再障患者可在病程中逐漸轉成重型，因而對于初次

46、發(fā)病的輕型再障要進行隨診觀察，輸血和血小板時要注意去除白細胞，以減少將來采用造血干細胞移植時出現嚴重排斥反應的危險。治療方法選擇見圖1。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,(1)出血：出血是再障最常見并發(fā)癥，嚴重臟器出血，尤其是顱內出血常可危及生命。再障患者出血除血小板減少是其主要因素外，尚需考慮其他因素，如感染可誘發(fā)彌漫性血管內凝血，貧血過重、組織缺氧和酸中毒可致微循環(huán)障礙影響凝血機制，以及患者本身合并血管病變，如動脈硬化等。在重度貧血合,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,并出血患者，糾正貧血?？墒钩鲅獪p輕。預防性輸注血小板一直有爭議，有人認為并不能減少嚴重出血危險和提高患者生存

47、期。臨床一直將血小板計數20109/L作為輸注血小板的指征。最近臨床試驗提出新的輸注血小板標準：血小板5109/L，無出血傾向患者。血小板(610)109/,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,L伴少量出血者。血小板(1120)109/L有凝血機制異常者。血小板20109/L有明顯出血或需要手術者可相應輸注血小板。致命性和嚴重出血很少發(fā)生在血小板10109/L的患者。最近一急性髓細胞白血病(AML)患者輸注血小板的標準研究報道，提出選擇血小板計數1010,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,9/L或20109/L作為輸注血小板標準，其嚴重出血危險無區(qū)別，但降低至10109/L作為輸注血

48、小板標準，可減少20%的血小板輸注。再障患者預防性輸注血小板界限定在5109/L是適宜的。血小板輸注的主要問題是受者發(fā)生同種異體的免疫反應，產生對HLA-A和HLA-B型抗原抗體,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,常在輸注40單位以上不同供者的血小板后，產生同種異體抗體。選擇HLA配型匹配的供者血小板或采用單一供者血小板可預防和延緩血小板抗體產生。此外，輸注血小板時用白細胞濾器和用射線照射亦可減少血小板抗體的產生。 (2)貧血：貧血應予積極糾正。患者能適應一般日常生活體力活動而無貧,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,血癥狀，其血紅蛋白至少要70g/L，合并心血管疾病患者其血紅蛋白則

49、需維持90g/L以上。輸血是糾正貧血的有效方法，其缺陷是可能產生免疫反應而使將來骨髓移植后發(fā)生移植物抗宿主病的危險增加，常見于接受10單位以上紅細胞輸注者。因而及早測定患者和供者組織相容抗原類型，決定是否采用骨髓,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,移植方法治療的患者尤為重要。老年再障患者不應限制輸血，因為此類患者免疫抑制劑治療是首選方案。 (3)感染：感染是再障常見和嚴重的并發(fā)癥。感染的嚴重性和死亡率取決于中性粒細胞減少的時間和程度。在一項白血病的經典研究報告中，統(tǒng)計表明粒細胞1.5109/L時，僅9%10%患者,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,證明有感染;粒細胞為(0.51)1

50、09/L，有20%發(fā)生感染;粒細胞0.5109/L時，36%發(fā)生感染;粒細胞0.1109/L時，53%合并嚴重感染并有較高死亡率。因而，當再障患者在粒細胞0.2109/L，習慣稱之為非常嚴重再障，感染幾乎不可避免。 合并感染,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,的處理原則：當中粒細胞絕對值0.5109/L，臨床疑有感染，立刻靜滴廣譜抗生素，在血培養(yǎng)結果回報后再根據細菌藥敏試驗結果、新的癥狀和體征及臨床進展情況做調整。但是，發(fā)熱患者僅有20%存在菌血癥，而菌血癥患者中僅有40%可培養(yǎng)出細菌或有局部體征，因而對于再障發(fā)熱患者過早停用抗生,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,素是危險的，感染

51、易復發(fā)。當用廣譜抗生素后3天患者仍發(fā)熱,尤其是對于第2次發(fā)熱患者，應當考慮可能已合并真菌感染。常見為念珠菌和曲菌感染，應及早用氟康唑或兩性霉素B，可減低感染死亡率。 輸注粒細胞：除費用較高外，白細胞輸注本身有一定危險，如可引起嚴重發(fā)熱、肺毛細血管綜合征，增加,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,感染危險及引起自身免疫反應，因而很多人不主張應用。然而最近多元分析的報告顯示對抗生素無效的感染患者，且骨髓功能經治療后無恢復跡象，如能至少輸入(23)1010的白細胞，并有與患者組織相容性抗原匹配的供者，輸注白細胞有益。個別病例報告致命性真菌感染患者輸注大量粒細胞可挽救病人,內科學疾病部分：再生障礙

52、性貧血,治療：,生命，但尚需臨床隨機對照試驗證實。 G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)：由于骨髓功能受抑，其療效有限。和患者HLA抗原匹配供者注射G-CSF后可明顯提高其外周血粒細胞的采集量，無疑將能提高輸注的療效。 預防感染：注意環(huán)境和患者個人衛(wèi)生可在一定程度上預防和減輕感染，包,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,括：A.病房環(huán)境徹底消毒;B.醫(yī)務人員注意無菌操作;C.以靜脈血替代針采指血和耳血;D.檢查治療病人時避免交叉感染;E.患者保持口腔和牙齒、肛門和會陰清潔;F.服用腸道不吸收的抗生素;G.避免食用未經煮熟食物。 2.分型治療：再障治療首先要確定分型。慢性再障(CAA)一般用

53、補,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,腎中藥、雄激素等治療即可，而急性再障(SAA)及慢性重型再障(SAA)則需采用骨髓移植(BMT)、抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG)、環(huán)孢素(環(huán)孢素A)等方法方能奏效。 (1)早期治療：大量資料表明，慢性再障治療前病程短者療效較好，治療前病程2年者，有,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,效率為57.9%;2年者為74%;半年者高達90%。三者間有顯著差異，說明早期治療是提高再障療效的關鍵。 (2)堅持治療：有兩層含義：治療方案確定后應堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻頻換藥;作者觀察到一組(20例)久治不愈的慢性再障，經刺激造

54、血藥物序貫治療510年,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,均取得療效。 (3)維持治療：文獻報道雄激素治療有效的病例停藥后的近期復發(fā)率高達20%以上。作者觀察24例慢性再障用司坦唑(康力龍)維持治療2年后僅1例復發(fā)，可見維持治療對降低再障復發(fā)率，提高遠期療效有重要意義。 (4)聯合治療：無論慢性再障或重型再障，聯合治療均比單一,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,用藥好，如司坦唑(康力龍)加一葉萩堿治療慢性再障的有效率為79.8%，明顯高于兩者單用的療效(分別為59.5%及47.1%)。最近作者觀察到抗淋巴細胞球蛋白/環(huán)孢素+雄激素+造血生長因子(紅細胞生成素及莫拉司亭)治療重型再障

55、的有效率明顯高于單用抗淋巴細胞球蛋白/環(huán)孢素的療效。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,3.造血干細胞移植 骨髓移植,自從用單卵雙胎子骨髓移植治愈了再障患者后，骨髓移植治療再障已成為國內外移植中心的一個重要研究課題，已有大量的研究結果報告。近年來用細胞因子動員后采集外周血干細胞移植代替骨髓移植的報告逐漸增多，有取代骨髓移植趨勢。 (1)HLA匹配異基因骨髓移植,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,：國際再障研究小組報告，重型再障早期移植其真實生存者60%，而接受雄激素和輸血的對照組只有20%。近年來，由于骨髓移植技術日益成熟，包括：預處理方案改進、降低移植中早期死亡率、輸血支持治療及

56、抗生素應用的改進，CsA預防GVHD等，骨髓移植療效明顯提高。據國際骨髓移植中心注冊資料,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,5年生存率已從19761980年的48%提高至19881992年的66%。西雅圖移植中心報道5年生存率89%，巴爾的摩移植中心報道79%，歐洲骨髓移植組報道19901994年其患者35年生存率為72%，上述報道之間差異不太明顯，差別可能與病人選擇、預處理方案及移植技術有,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,關。預后最好組，即年輕、移植前未輸或很少輸血和血小板、無感染的移植患者，生存率可達80%90%。 移植排斥是異基因骨髓移植治療再障的主要并發(fā)癥，也是主要致死原

57、因。其發(fā)生與再障的發(fā)病機制有關。在未接受適宜準備的異基因骨髓移植中，移植失敗率很高，移植排斥達10%。其發(fā)生與輸血次,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,數有關，提示再障患者對自身免疫反應極敏感。用增強免疫抑制程度的預處理方案，如全身照射或淋巴結區(qū)照射，加用CsA或ATG可明顯減少移植排斥反應。其機制可能與清除受者的淋巴細胞及將可能產生嵌合體的造血細胞有關。 慢性移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率隨病人選擇標準和預處理方案不同而,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,不同。年齡是GVHD發(fā)生的一個主要因素。據西雅圖中心資料統(tǒng)計：慢性GVHD在O10歲接受移植的再障患者中發(fā)生率為19%，在1

58、130歲年齡組為46%，在31歲年齡組為90%。隨著移植方案改進，發(fā)生率有下降，但直至最近資料仍證明在年齡較大患者GVHD發(fā)生率較高，其程度亦較嚴重。,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,據歐洲骨髓移植組分析證明，不同年齡移植組生存期有顯著不同，20歲以下組為65%，20歲以上組為56%，年輕再障患者接受移植預后較年長者佳。 移植的極晚期并發(fā)癥包括對生長發(fā)育影響，如內分泌、神經和其他器官組織。繼發(fā)性惡性腫瘤是移植后的一個重要并發(fā)癥，據NCI對2萬例移植患者統(tǒng)計,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,其惡性腫瘤發(fā)生率在第10年為正常人群8倍，在年輕人群中更高，可達40倍。以下幾種腫瘤危險度

59、增高更為顯著：惡性黑色素瘤、鼻竇腫瘤、肝、腦、中樞神經系統(tǒng)、甲狀腺、骨和結締組織腫瘤。多元分析表明大劑量放射治療是移植后發(fā)生惡性腫瘤的危險因素。此外，免疫抑制劑ATG、CsA以亦與其發(fā)生有關,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,發(fā)生繼發(fā)性腫瘤患者預后差。 總之，青少年再障患者，異基因骨髓移植療效好，長期存活率高，死亡率低。40歲的再障患者，移植預后較差。 (2)無關供者及HLA抗原不匹配的親屬供者移植：絕大部分再障患者的骨髓造血干細胞需由HLA匹配的親屬和無關供者提供。盡管目前有用半相合親屬,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,骨髓移植成功報告，但只要供者有一個HLA抗原主要位點不合，患者移植生存期即低于接受HLA主要位點匹配的親屬供者骨髓移植患者。據歐洲大宗移植病例統(tǒng)計，接受HLA主要位點相同親屬供者的再障患者移植的真實生存者為45%，有一個位點不合為25%，有2個或3個位點不合的僅為11%。最近美國,內科學疾病部分：再生障礙性貧血,治療：,西雅圖的報道顯示再障患者接受一個或多個HLA位點不合的親屬供髓，預后比全部位點匹配者差。 大多數無關供者骨髓移植治療再障的研究報告顯示，長生存期低而并發(fā)癥高，如GVHD、移植排斥、免疫重建延遲等。有報道2年生存率29%，1994年歐洲骨髓移植組報道用無關供者供髓的再障生存率僅,內科