醫(yī)學(xué)交流課件：CAS技術(shù)與培訓(xùn)

1、CAS 技術(shù)與培訓(xùn),15,CREST : CEA Halliday A, Bulbulia R, Gray W, et al. Status update and interim results from the Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2 (ACST2). Euro Vasc Endovasc Surg. 2013; 46: 510518.,Influence of Site and Operator Characteristics on Carotid Artery Stent Outcomes,J Am Coll Cardiol Intv 2

2、011;4:235 46,標準操作及其熟練程度是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵！,CAS操作步驟,通路準備 栓子保護裝置（EPD）通過病變并釋放 擴張病變 回收EPD,通路準備,主要器材 長鞘技術(shù) 導(dǎo)引導(dǎo)管 主要技術(shù) 交換技術(shù) 同軸選擇技術(shù)（telescope）,通路準備,推薦同軸選擇技術(shù) 操作簡便 減少交換過程中對頸總動脈斑塊的觸碰 推薦器材 8F MP guiding +120cmVTK/120cm MPA 6F shuttle select sheath+ 6.5F slip-cath,通路準備,交換技術(shù) 目前作為備選，適用于重度迂曲病變 應(yīng)選擇適當硬度的交換導(dǎo)絲置入頸外動脈分支作為支撐，盡量避免對斑

3、塊的觸碰,通路器材比較,由于Guiding外有鞘管，頭端一般有預(yù)塑形扭控靈活更易于選擇進入頸動脈 Long sheath配合shuttle導(dǎo)管可以做到無縫過渡防止頭端切割斑塊,125 5F MPA 導(dǎo)管+8F MPA guiding,125cm VTK 8F MPA guide,EPD的選擇,近端阻斷型 代表：MOMA 特點：完全阻斷血流，可以任意選擇導(dǎo)絲及各種器械，避免通過病變觸碰斑塊，保護期間不能造影 遠端阻斷型 代表：percusurge 特點：完全阻斷血流，保護期間不能造影 遠端過濾型 特點：不完全阻斷血流，更易耐受，可以在保護期間造影 代表：angioguard，filterwire

4、 ，spider，accunet，NAV6等,MOMA系統(tǒng)任選導(dǎo)絲,腦血管造影,重度狹窄患者腔內(nèi)治療的難點是如何安全通過病變,術(shù)后造影,遠端EPD的種類與選擇,EPD的選擇,目前尚無最為完美的設(shè)計 遠端濾器型保護傘最為常用 應(yīng)根據(jù)病變特點個體化選擇 原則：綜合考慮通過性，捕獲率，回收性,Tips,路徑圖 頭端塑形 釋放（錨定）部位 全程穩(wěn)定性,擴張病變,球囊 支架,球囊Tips,球囊特性：Lowprofile，Incompatible，rewrap 預(yù)擴或后擴 球囊應(yīng)充分覆蓋病變長度，一般3cm最為常用 球擴時應(yīng)充分準備應(yīng)對血流動力學(xué)改變,支架選擇,開環(huán)支架與閉環(huán)支架（Close cell o

5、r open cell） 直形與錐形支架（Straight or taper）,閉環(huán)支架,xact,wallstent,開環(huán)支架,precise,protege,acculink,開閉環(huán)混合支架,兩端開環(huán)設(shè)計 適應(yīng)血管結(jié)構(gòu),中間段閉環(huán)設(shè)計: 防止斑塊脫落,兩端開環(huán)設(shè)計 適應(yīng)血管結(jié)構(gòu),支架Tips,目前缺乏臨床數(shù)據(jù)證實各種支架設(shè)計的優(yōu)劣 可根據(jù)病變形態(tài)選擇 迂曲病變：開環(huán)支架 易損斑塊：閉環(huán)支架 頸內(nèi)及頸總內(nèi)徑差距較大：錐形支架 任何支架均應(yīng)充分覆蓋斑塊,開環(huán)支架柔順性好，可以更好適應(yīng)血管弧度,閉環(huán)支架柔順性差，適合較直血管，覆蓋斑塊較好,血流動力學(xué)紊亂,HI,定義： 低血壓（收縮壓90mmHg

6、）或低心率（心率60次/分） 在無出血、低血容量、心衰等情況較術(shù)前收縮壓下降40%，或心率下降20% 時間1小時為持續(xù)性HI,Carotid arterystenting-inducedhemodynamicinstability. J Endovasc Ther.2013 Feb;20(1):48-60. doi: 10.1583/12-4015.1.,CAS術(shù)后HI，尤其持續(xù)性HI會增加CAS術(shù)后腎衰、心梗、卒中、死亡率。* 持續(xù)性HI的患者中，7%在1月內(nèi)出現(xiàn)卒中或死亡事件，27%發(fā)生腎衰、心梗等非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，顯著高于未發(fā)生持續(xù)性HI的患者* 低血壓會干擾微小栓子在顱內(nèi)循環(huán)的清除機制

7、，也不利于微小側(cè)枝循環(huán)的建立*,* Radiology. 2000;215:677683.,*Stroke. 1999;30:20862093.,*J Vasc Surg, 2007; 46(5): 84654,HI與CAS并發(fā)癥,高灌注綜合征,CHS,CEA和CAS術(shù)后均可發(fā)生 臨床表現(xiàn)同側(cè)偏頭痛、癲癇、局灶神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)出血（ICH） 發(fā)生率不高（3%）重癥患者發(fā)生出血（1%）則預(yù)后極差 一旦發(fā)生缺乏有效治療方法 目前未發(fā)現(xiàn)CAS與CEA圍術(shù)期CHS發(fā)生率有顯著差異，但發(fā)生CHS的高峰時間二者有所不同,腦血流自動調(diào)節(jié)功能(CA)復(fù)雜,腦血流存在自動調(diào)節(jié)能力,CA 頸動脈狹窄及高血壓患者CA受損程度不一致 無具體物理學(xué)公式可以計算血管狹窄程度、血壓與流速變化關(guān)系,術(shù)中血流動力學(xué)調(diào)控方案,圍手術(shù)期積極控制血壓。 術(shù)前（球