病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案

1、.仲興鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案姓 名 得 分 一、選擇題：1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫。（ ）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（ ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、724、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）A、5 B、6 C、7 D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年 月 日起施行。（ ）

2、A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（ ）A、1 B、2 C、3 D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（ ）。A、24 B、48 C、36 D、728、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（ ）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（ ）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去

3、向10、病程記錄內(nèi)容不包括（ ）。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效二、是非題：1、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（ ）2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（ ）3、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、 入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（ ）5、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（ ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（ ）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況