膽結(jié)石診治指南

1、.膽結(jié)石的診治疾病簡(jiǎn)介：膽結(jié)石(Gallstones)是指發(fā)生在膽囊(Gall bladder)內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，衛(wèi)生條件 的改善，我國(guó)的膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)的膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。發(fā)病原因 膽結(jié)石的成因非常復(fù)雜，有些是不可更改的因素，例如：逐漸增長(zhǎng)

2、的年齡、女性、種族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆轉(zhuǎn)的，例如：妊娠、肥 胖、低纖維、高熱卡飲食結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)時(shí)間禁食、某些藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥、快速體重喪失(1.5kg/wk)、代謝綜合征、特殊疾病等 等。不可逆因素：發(fā)病年齡：膽囊結(jié)石的發(fā)病率是隨著年齡的增長(zhǎng)而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。發(fā)病的高峰年齡都在4050歲。發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為12，女性膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多發(fā)，女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關(guān)。發(fā)病與基因、家族史 膽囊結(jié)石發(fā)

3、病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一?？赡嬉蛩兀?發(fā)病與妊娠的關(guān)系 妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)。由于孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度;而妊娠期的 膽囊排空緩慢;孕期和產(chǎn)后的體重變化及飲食結(jié)構(gòu)也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)了膽固醇結(jié)晶的形成。發(fā)病與肥胖的關(guān)系 臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。發(fā)病與飲食因素 飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素，進(jìn)食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因?yàn)檫@類食物增加膽汁膽固醇飽和度。我

4、國(guó)隨著生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結(jié)石為主。 其他因素 某些藥物可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成，但如果用藥時(shí)間短，結(jié)石可以消失;快速體重喪失(1.5kg/wk)，例如不合理的減肥方法，可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石 的形成;代謝綜合征如糖尿病、高脂血癥患者，膽囊結(jié)石的發(fā)病率是升高的;還有一些特殊疾病，例如甲狀旁腺疾病導(dǎo)致的鈣磷代謝異常等等也可以引起膽囊結(jié)石的 發(fā)病。按照結(jié)石的化學(xué)成分可以把膽囊結(jié)石分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石三類。大多數(shù)膽囊結(jié)石患者都是以膽固醇結(jié)石為主的混合型 結(jié)石。而膽囊結(jié)石的具體形成原因至今尚未完全清楚，目前考慮與脂類代謝、膽固醇過(guò)飽和、成核過(guò)程異常、膽囊功

5、能異常、細(xì)菌和基因片段等多種因素密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)1、 膽囊結(jié)石在早期通常沒(méi)有明顯癥狀，大多數(shù)是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。有時(shí)可以伴有輕微不適被誤認(rèn)為是胃病而沒(méi)有及時(shí)就診。2、部分單發(fā)或多發(fā)的膽囊結(jié)石，在膽囊內(nèi)自由存在，不易發(fā)生嵌頓，很少產(chǎn)生癥狀，被稱為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。3、膽囊內(nèi)的小結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部，引起臨床癥狀，尤其在進(jìn)食油膩飲食后膽囊收縮，或睡眠時(shí)由于體位改變，可以使癥狀加劇。4、當(dāng)膽石嵌于膽囊頸部時(shí)，造成急性梗阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁不能通過(guò)膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，通常表現(xiàn)為膽絞痛。呈持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇，可以向右肩背放射，往往會(huì)伴有惡心、嘔吐。有部分患者可以在幾小時(shí)

6、后臨床癥狀自行緩解。如果膽囊結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會(huì)繼續(xù)增大，甚至?xí)喜⒏腥?，從而進(jìn)展為急性膽囊炎，如果治療不及時(shí)，少部分患者可以進(jìn)展為急性化膿性膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴(yán)重。鑒別診斷膽囊結(jié)石需要與以下疾病鑒別：急性或慢性胃炎(Gastritis)可以表現(xiàn)為由輕到重的各種不典型上腹部不適或疼痛的癥狀。很多膽囊結(jié)石引起的疼痛部位不再右上腹，而在上腹部正中部位，因此很容易被誤診為胃炎。消化性潰瘍(Peptic ulcer)如果有消化性潰瘍的病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)。膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎多發(fā)生在餐后疼痛或腹脹，尤其在油膩飲食后出現(xiàn)。慢性肝炎 (Chronic hepatitis

7、)當(dāng)肝炎導(dǎo)致肝功能異常時(shí)，可以有右上腹隱痛不適、食欲不振等臨床表現(xiàn)。可以通常超聲診斷和肝功化驗(yàn)來(lái)區(qū)分。脂肪肝(Fatty liver disease)目前有相當(dāng)比例的膽囊結(jié)石患者合并脂肪肝，右上腹部不適的癥狀難以區(qū)分來(lái)自有結(jié)石的膽囊還是有肝損害的脂肪肝，需要?？漆t(yī)生幫助鑒別。膽結(jié)石治療流程檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查指征膽紅素代謝當(dāng)膽石引起膽管梗阻時(shí)，血清總膽紅素增高，其中主要是結(jié)合膽紅素增高即1min膽紅素與總膽紅素之比常大于40%;如膽管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少或缺如，糞膽原亦減少或消失。血清酶學(xué)檢查梗阻性黃疸時(shí)堿性磷酸酶(ALP)明顯增高，常高于正常值

8、的3倍;-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)亦顯著性升高;血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高;乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。凝血酶原時(shí)間測(cè)定膽管梗阻時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)用維生素K后凝血酶原時(shí)間可恢復(fù)正常。但如膽管長(zhǎng)期梗阻而引起肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，即使注射維生素K凝血酶原時(shí)間也不會(huì)恢復(fù)正常，提示肝細(xì)胞制造凝血酶原有障礙。血清鐵與銅含量測(cè)定正常人血清鐵與血清銅的比值為0.81.0，當(dāng)膽道發(fā)生梗阻時(shí)，血清銅含量增加，使鐵銅比值小于0.5。腹部超音波檢查超音波對(duì)膽結(jié)石來(lái)說(shuō)是相當(dāng)理想的一種檢查，是目前最常用而且又無(wú)痛的方法，也不會(huì)使人暴露在放射線下，即使是懷孕中的婦女或是嬰幼兒均可以完全放心。它的診斷準(zhǔn)確度可達(dá)90%-95%;需要注意的是，檢查的前一天晚上十點(diǎn)到第二天檢查結(jié)束之前，不能吃任何東西，需要空腹。計(jì)算機(jī)斷層攝影（Computer tomography，CT）用來(lái)評(píng)估結(jié)石鈣化的程度治療流程治療方法治療細(xì)則手術(shù)方法11.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊取石手術(shù)方法22.開(kāi)腹探查膽管取石手術(shù)方法33.腹腔鏡微小切口切除膽囊手術(shù)方法44.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查膽管取石其他特殊療法11.溶石療法(口服膽酸等藥物溶石