2019年醫(yī)療質(zhì)量檢查考核表

1、淮南澤明眼科醫(yī)院2019年醫(yī)療質(zhì)量檢查考核表科室：檢查人:督查項(xiàng)目分值考核評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分依法執(zhí)業(yè)41. 醫(yī)師、護(hù)士必須依法 執(zhí)業(yè)；2. 醫(yī)護(hù)人員配備及資質(zhì)滿足工作需 要；3. 手術(shù)及有創(chuàng)操作應(yīng)按照有創(chuàng)技術(shù) 操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán) 開展 工作。醫(yī)護(hù)人員配備及資質(zhì)不能滿足工 作需要或未經(jīng)授權(quán)開展有創(chuàng) 技術(shù) 操作的均扣2分。二科室管理181制度健全41. 各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制 度健全；2. 有與本科室工作特征相符合的各 類人員的工作職責(zé)、疾病診斷治 療規(guī)范、?？漆t(yī)療護(hù)理工作流程、 風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染控 制常規(guī)等。3. 醫(yī)護(hù)人員知曉各項(xiàng)制度、本崗位 職責(zé)與應(yīng)急預(yù)案。一項(xiàng)不符合扣

2、0.5-2分。2質(zhì)控小組51. 成立科室質(zhì)控小組，制定年度工作計(jì)劃和明確的質(zhì)量與安全管 理 指標(biāo)；2. 科主任是質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，小組 內(nèi)分工合理，有專職或兼職人員負(fù) 責(zé)院感工作；3. 每月開展質(zhì)控活動(dòng) 并有記錄，至少每季度對質(zhì)量問題進(jìn)行分析和 持續(xù)改進(jìn)。一項(xiàng)不符合扣1- 2分3科室管理記錄3科室建立交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、危急值登記 本、醫(yī)療安全（不良）事件登 記 本等，各項(xiàng)記錄及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。 一項(xiàng)不符合扣0.5分4.儀器、設(shè)備、物品管理61. 診療、搶救用儀器、設(shè)備、藥物等處于完好備用狀態(tài)；2. 搶救用面罩、復(fù)蘇氣囊、氣管插管等管理有缺陷或搶救用物不適用，此項(xiàng)不得分。落實(shí)

3、醫(yī)療質(zhì)量 管理制度，重點(diǎn) 是核心制度45抽查4份病歷（手術(shù)病歷3份， 非手術(shù)病歷1份抽查病歷病案號為。1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度51. 首診醫(yī)生不推諉患，特別是對急、 危重患者的檢查、診斷、治療、等 工作負(fù)責(zé)到底；2. 首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫， 會(huì)診前完成必要的處理；3. 危急患者先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4. 首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制 度。一項(xiàng)不符合扣0.5分2落實(shí)三級醫(yī)師查房制度51. 各級醫(yī)師按規(guī)定查 房；2. 查房內(nèi)容符合要求；3. 保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)；4. 三級查房病程記錄符合要求。一項(xiàng)未做到扣 1分3.會(huì)診制度落實(shí)31.會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限符合要 求；2.會(huì)診單、會(huì)診記錄完整、規(guī)

4、范。 上述一項(xiàng)不符合扣1分4值班及交接班制度落實(shí)51. 值班醫(yī)師有資質(zhì)及配班符合要求，一線班、二線班、住院總在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)查實(shí)在崗；2. 科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí) 行交接班制度；3. 危、重、新入 院、手術(shù)患者有記 錄、有交接班；4.抽查值班 醫(yī)師對 在院患者特別是對重點(diǎn)患者病情 掌握。值班醫(yī)師資質(zhì)不 符合扣2分；交 接班本記錄不連續(xù)，每缺1次記 錄扣1分；當(dāng)日交接 班的記錄不 全，缺交接 重點(diǎn)扣1分；值班醫(yī) 師對重點(diǎn)患者情況未掌握扣1分；交接班本未 記錄（交班）危急 值處理情況的扣1分。5疑難、危重病例討論制度31. 有疑難、危重病例討 論制度，按 照規(guī)范要求進(jìn)行疑難病例討論；2. 討論

5、由科主任或具有高級職稱的 醫(yī)師主持；3. 在科室疑難病例討論本上規(guī)范記 錄；一項(xiàng)不符合扣1分。6術(shù)前討論制度31. 有術(shù)前討論制度并執(zhí)行；2. 討論人員、程序、內(nèi) 容規(guī)范，記 錄齊全。一項(xiàng)不符合扣1分7查對制度41. 患者按規(guī)定佩戴腕 帶；2. 醫(yī)護(hù)人員在任何涉及患者干預(yù)的情況下均使用兩種及以上方法（姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號等）識別患兒身份；一項(xiàng)不符合扣1分8手術(shù)安全核查81. 有手術(shù)安全核查制度；2. 有術(shù)前核查和手術(shù) /手術(shù)操作部 位標(biāo)識的相應(yīng)流程并落實(shí)?，F(xiàn)場查看手術(shù)病人 2例，一人未做 到扣1分，科室無該制度扣 3分9手術(shù)分級管理制度51. 各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度 進(jìn)行手

6、術(shù)申請、審批、操作；2. 超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。一項(xiàng)不 符合扣1分10新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度21. 執(zhí)行新技術(shù)和新項(xiàng) 目準(zhǔn)入制度；2. 新技術(shù)開展申請規(guī) 范，有可行性 論證和安全保障措施，通過倫理 委員會(huì)批準(zhǔn)。一項(xiàng)不符合扣1分11抗菌藥物分級管理制度31. 有抗菌藥物分級管理制度，有對 抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化 管理的培訓(xùn)與考核；2. 臨床應(yīng)用非限制使用、限制使用 與特殊使用抗生素符合規(guī)范；3. 將抗菌藥物合理使用納入科室質(zhì)控小組質(zhì)控內(nèi)容。一項(xiàng)不符合扣1分四醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理151制度、預(yù)案31. 有醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作 制度、應(yīng)急預(yù)案（包括風(fēng)險(xiǎn)識 另V、 評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容

7、）， 醫(yī)護(hù)人員熟知制度及預(yù)案；2. 具有預(yù)防患者意外傷害的設(shè)施：病 床有護(hù)欄且規(guī)范使用，病床傳呼系 統(tǒng)能正常使用，開水爐防止?fàn)C傷的 防護(hù) 設(shè)施有效，病區(qū)有防 滑、防跌倒宣教等。一項(xiàng)未做到扣 0.5 -1分2臨床危急值”管理61. 建立 危急值”報(bào)告 制度及流程， 確定危急值”項(xiàng)目；2. 建立危急值登記本，規(guī)范、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息；3. 病歷中有醫(yī)師及時(shí)追蹤處置的記 錄；一項(xiàng)不符合規(guī)范扣2分。3醫(yī)療安全（不 良）事件管理61. 有不良事件上報(bào)管理制度與工作 流程，有建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不 良事件的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員熟知 該內(nèi)容；2. 每百張實(shí)際開放床位年報(bào)告醫(yī)療 安全（不 良）事件10 件,有定期 分析改進(jìn)；3. 重大醫(yī)療安全事件無瞞報(bào)、漏報(bào)， 對重大不安全事件進(jìn)行根因 分析（非預(yù)期的死亡、非計(jì)劃二次手術(shù)、二次 入院、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī) 療 事故、糾紛等）。一項(xiàng)不符合規(guī)范扣 2分。五醫(yī)院感染管理10醫(yī)務(wù)人員在臨床診療操作過程中必 須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生管理 制度（手清潔、手消毒、外科洗手 操作規(guī)程）發(fā)現(xiàn)一名醫(yī)務(wù)人員沒有 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作或手衛(wèi)生管理制 度扣2.5分，造成嚴(yán)重后果扣完患者 安全大項(xiàng)15分。六.臨床路徑31. 臨床路徑培訓(xùn)；2. 臨床路徑 70%;