32例重度高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥的治療

1、32 例重度高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥的治療【摘要】 目的：探討重度高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時機及術(shù)后并發(fā)癥的治療。方法：應(yīng)用北京萬特弗科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依據(jù) CT 定位，在電鉆驅(qū)動下，直穿入血腫中心，如血液破入34 腦室，采用兩根針，首先進行腦室穿刺引流減壓，而后再進行血腫穿刺；根據(jù)復(fù)查 CT 結(jié)果血種基本清除后拔針（一般 2 d3 d 拔針，如腦室穿刺 4 d6 d 拔針）。結(jié)果： 本組并發(fā)肺內(nèi)感染 15 例，繼發(fā)應(yīng)激潰瘍上消化道出血 20 例，腦心綜合征 9 例，再出血 5 例均發(fā)生 6 h 內(nèi)手術(shù)病例，合并腎衰2 例。其死亡10 例，占；其中出血量 120 ml15

2、8 ml 死亡 3 例，出血量 90 ml110 ml 死亡 5 例，出血量 60 ml80 ml 死亡 2 例；其中 1 例術(shù)后并發(fā)急性心肌梗塞。死于腦疝 4 例， 死于肺內(nèi)感染 2 例，死于腎衰 2 例。結(jié)論：手術(shù)時機實施時間一般為發(fā)病后 6 h4 d 為主，但如果能做好再出血的防治，手術(shù)時機可選擇 6 h 內(nèi)（超早期治療），既往病史與術(shù)后并發(fā)癥、繼發(fā)癥十分相關(guān)。早期防止并發(fā)癥是微創(chuàng)治療成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；微創(chuàng)術(shù)后；并發(fā)癥高血壓腦出血量60 ml 稱為重癥腦出血，內(nèi)科保守治療病死率在 90以上；傳統(tǒng)外科大骨瓣開顱手術(shù)治療病死率在 80。我院自 20XX 年采用 YL I

3、型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血 86 例，其中重型腦出血 32 例，病死率%，取得了良好效果。因此，我們結(jié)合臨床實踐和同道共同探討重度高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時機及如何防止并發(fā)癥。 :s:/ 論文在線1 臨床資料一般資料本組 32 例中，男 22 例，女 10 例；平均年齡 64 歲；既往史有高血壓病 30 例，糖尿病 11 例，冠心病 12 例；32 例均有不同程度意識障礙，淺昏迷 15 例，中昏迷 8 例，昏迷伴腦疝 6 例。所有病例均經(jīng)腦 CT 掃描證實， 血腫位于基底節(jié)區(qū) 23 例，腦葉部位 4 例；丘腦出血 5 例，其中破入腦室 18 例； 所有病例均有腦室受壓，中線移位。出

4、血量按多田氏公式計算出血量，最小量60ml，最大量 158ml；（60ml80ml）16 例，（90ml110ml）11 例；6h24h16 例，24h72h9 例。治療方法 應(yīng)用北京萬特弗科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依據(jù) CT 定位，確定血腫中心的顱表定位，選擇長度適宜的穿刺針，在局麻下鉆通顱骨，并用穿刺針穿入血腫中心，拔出針芯直徑 3 mm 不銹鋼穿刺針固定在顱骨上，頂端用蓋帽封死，側(cè)孔接引流管，輕輕抽吸血腫。若血腫為液態(tài)， 則可被緩慢抽出；若為固態(tài)血腫，可取下蓋帽，放入針型血腫粉碎器，通過生理鹽水沖洗粉碎液化部分血腫后引流，并向血腫腔內(nèi)注入含有尿激酶 5 萬 U 及肝素12

5、500U 和生理鹽水共 3ml，保留 4h，放開引流；對于血腫較大者，血腫粉碎液化每天反復(fù)進行 2 次3 次，血腫破入腦室，34 腦室全灌注者采用兩根針，首先進行腦室穿刺引流減壓而后再進行血腫穿刺，其血腫液化劑只選用尿激酶，根據(jù)復(fù)查CT 結(jié)果，血腫基本清除后拔針（一般2d3d 拔針，如腦室穿刺 4d6d 拔針）。術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)癥：本組 32 例，并發(fā)肺內(nèi)感染 15 例；繼發(fā)應(yīng)激性潰瘍上消化道出血 20 例；腦心綜合征 9 例；再出血 5 例均發(fā)生在發(fā)病 6h 內(nèi)手術(shù)病例；合并腎衰 2 例（均有糖尿病史）。2結(jié)果本組 32 例成活 22 例，占；死亡10 例，占；其中出血量達(dá) 120ml158

6、ml 死亡 3 例（其放棄治療 1 例），出血量 90ml110ml 死亡 5 例，出血量 60ml80ml 死亡 2 例；其中 1 例術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死，死于腦疝 4 例，死于肺內(nèi)感染 3 例，死于急性腎衰 2 例。有 1 例基底節(jié)大面積出血 158ml 破入腦室發(fā)生腦疝，在發(fā)病 4h 后行微創(chuàng)術(shù)后腦疝已消失，病情明顯好轉(zhuǎn)， 甚至處于昏睡狀態(tài)，6 天后放棄治療出院。本組 32 例術(shù)中及術(shù)后再出血 5 例， 分別用單純抽吸術(shù)和血腫液化劑時引起新鮮血流出時，經(jīng)用腎上腺素ml 加生理鹽水 5ml 沖洗，止血成功 2 例，術(shù)后復(fù)查 CT 無再出血。其中 3 例治療無效而發(fā)生腦疝死亡，存活者 22

7、例隨訪 3 個月6 個月，存活者日常生活基本恢復(fù)12 例占，部分恢復(fù) 7 例占，需他人照顧 3 例占。3討論高血壓腦出血是中老年人的常見病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點。特別是重型腦出血的患者，多為高齡常合并多臟器損害，其臨床表現(xiàn)極為險惡，內(nèi)科保守治療成活率極低，開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，傳統(tǒng)碎吸法存有盲區(qū)，而應(yīng)用 YLI 型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺治療的確取得好效果，該方法有創(chuàng)傷小、操作簡便、耐受性好等優(yōu)點，廣為神經(jīng)外科醫(yī)師所接受，其穿刺定位，進針方向普遍受到關(guān)注，而人們對手術(shù)時機與術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)識不足，尤其是對低年資醫(yī)師是如此。因此我們結(jié)合臨床實踐和同道共同探討手術(shù)時機和早期防止并發(fā)癥是微創(chuàng)手

8、術(shù)成功的關(guān)鍵。 :s:/ 論文在線顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除時機是減少微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵問題實施時間一般為發(fā)病后 6h48h，過早因破裂的血管閉合不牢，易致再出血。據(jù)文獻報道術(shù)后再出血率為 1015，本組再出血率為 15，過遲因血腫周圍腦組織要發(fā)生水腫液化影響以后機能恢復(fù)。大量的研究及臨床實踐證明高血壓腦出血多于出血 20min30min 內(nèi)形成血腫，且出血已停止，特別是血壓較高或經(jīng)降壓治療血壓波動較大者，6h7h 后開始血腫周圍腦組織學(xué)改變，即使較小的血腫對周圍組織的損傷的損害也較重，6h12h 周圍腦組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害，且逐漸加重。此時手術(shù)，術(shù)后腦功能恢復(fù)差， 后遺癥較重。盡

9、早清除血腫充分減壓是功能恢復(fù)的根本，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血量80ml 者，如不及時清除，因腦組織原發(fā)損傷及中腦、橋腦上部繼發(fā)性損害嚴(yán)重，各種治療效果都差，即使存活亦是重殘生存。本組 1 例高血壓右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量 120ml 發(fā)病 6h 行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，10h 后呼之能應(yīng)，神志逐漸轉(zhuǎn)清本病例提示我們?nèi)缒苡行ьA(yù)防和治療再出血，超早 6h 微創(chuàng)清除血腫是最佳手術(shù)時機。再出血的防治術(shù)中有新鮮血液流出，術(shù)后復(fù)查大于術(shù)前血腫量。說明有再出血的可能，需要立即進行治療，應(yīng)用腎上腺素ml+生理鹽水 5ml 沖洗 2 例成功，同時可用生理鹽水 3ml+立止血 1U，開放引流。關(guān)鍵是防治抽吸負(fù)壓不能

10、大，抽吸過程中應(yīng)有一定間歇，避免血腫腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)下降得過多；沖洗時應(yīng)注意等量交換，并在手術(shù)后注入少量冰生理鹽水，緩沖血腫腔內(nèi)的負(fù)壓，以減少再出血因素；抽吸量的掌握與手術(shù)時機有關(guān)。本組 5 例再出血， 術(shù)中血腫排出量均大于出血量的 60，因此提出，術(shù)中血腫排出量應(yīng)小于 50（除發(fā)病48h）。在超早期（發(fā)病 6h 內(nèi)），抽血量小于出血量的 40，以快速減壓為主。嚴(yán)重的腦出血患者血壓超過 200120mmHg，難以控制的高血壓可給予降壓治療，應(yīng)在出血后 24h 內(nèi)使平均動脈壓降低約 20；常用的降壓藥卡托普利、硫酸鎂針、速尿等，但甘露醇大量應(yīng)用使患者的顱內(nèi)壓顯著降低造成早期繼發(fā)出血的增加，血腫

11、不易吸出，由于抽吸負(fù)壓大，引起再出血。術(shù)后血腫不易引流出，同時易引起水電解質(zhì)紊亂和腎功能衰竭，因此對甘露醇藥物的應(yīng)用特別注意，手術(shù)前和手術(shù)后盡量少用或不用，尤其對于老年體弱者。對于躁動者可用鎮(zhèn)靜劑、安定、魯米那。防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在臨床常見腦出血患者出現(xiàn)短暫呼吸停止， 這種短暫的呼吸停止即可引起肺不張、肺表面活性物資分泌減少，使呼吸面積縮小、通氣血流比例失調(diào)及肺分流增加、PaO2 下降等呼吸功能障礙，此外早期還能發(fā)生誤吸，造成呼吸阻塞和并發(fā)感染。預(yù)防誤吸是減輕肺損傷的重要環(huán)節(jié)，肺部感染是常見的主要并發(fā)癥。本組 15 例并發(fā)肺內(nèi)感染，其中 2 例引起顱內(nèi)高壓并肺水腫經(jīng)搶救癥狀緩解，另外還有 1

12、例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)突然死亡。因此早期防止誤吸，合理使用廣譜抗生素以及抗生素的霧化吸入，必要時氣管切開，本組 32 例其中 15 例行氣管切開是防止嚴(yán)重肺部感染和肺水腫及 的有效方法和措施。防治應(yīng)激性潰瘍引起的上消化道出血應(yīng)激性潰瘍也稱急性胃黏膜病變，其發(fā)生與胃酸分泌亢進有直接關(guān)系。重癥腦出血患者常見并發(fā)癥，主要原因是高顱壓或損傷直接作用于丘腦下部前區(qū)通過迷走神經(jīng)背核刺激迷走神 經(jīng)興奮，或損傷丘腦下部后區(qū)經(jīng)腦下垂體通路腎上腺途徑刺激胃酸分泌。Nortoh 指出，直接作用于迷走神經(jīng)的顱內(nèi)高壓，是發(fā)生 Cushing 低潰瘍的重要原因，一旦發(fā)生，常伴有休克，影響預(yù)后。所以對重癥腦出

13、血患者應(yīng)盡早地使用H2 受體拮抗劑，并及時降低顱內(nèi)壓。本組發(fā)生上消化道出血 20 例經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護， 給洛塞克針靜脈推注，及時補充血容量，防止低腦灌注壓造成的損傷，大部分患者得到明顯緩解，其中僅有 6 例并發(fā)其他疾病而導(dǎo)致臨床死亡。防治腎功能衰竭 腎功能衰竭可見于嚴(yán)重腦水腫長期昏迷患者及既往有糖尿病腎病患者，應(yīng)用甘露醇與速尿交替并嚴(yán)格記出入量，防止血容量不足致急性腎衰。及時復(fù)查生化常規(guī)，防止水電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥加重腦水腫。減少致殘率，提高生活質(zhì)量早期主動性的康復(fù)治療可以幫助患者有效的減少和防止廢用、誤用及過用綜合征的產(chǎn)生，從而促進患者肢體運動功能的恢復(fù)。目前認(rèn)為人腦具有可塑性，運動可以促進和影響人腦的功能重組，臨床實踐證明了早期康復(fù)干預(yù)的重要性。本組早期應(yīng)用 Babath 技術(shù)和 Brunnstrom 方法進行康復(fù)，同時配合針灸，對改善患者的預(yù)后起到積極的作用，本組在微創(chuàng)術(shù)后治療 1 周內(nèi)主要生命體征穩(wěn)定，病情不再進展，即可開始康復(fù)訓(xùn)練，以減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸型、足下垂等繼發(fā)障礙。因此早期康復(fù)訓(xùn)練可減少腦出血殘疾的發(fā)生，是改善和提高腦出血生活質(zhì)量重要措施之一。手術(shù)時機實施時間一般為發(fā)病后 6h 為宜；要做好再出血的防治，手術(shù)時機最佳應(yīng)為 6h 內(nèi)（超早期）；既往病史與術(shù)后并發(fā)癥、繼發(fā)癥十分相關(guān)，早期防治并發(fā)癥是微