中醫(yī)病歷范本

1、. 入 院 記 錄 姓名 王瑞洲 出生地 濰坊美林公司 性別 男 職業(yè) 退休 年齡 79歲 入院日期 2012-4-13 9：00 民族 漢 記錄日期 2012-4-13 11：00 婚況 已婚 病史陳述者 患者本人及家屬 發(fā)病節(jié)氣 清明 主訴:頸項部疼痛不適伴頭痛10天?，F(xiàn)病史:患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調。既往史:既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年，否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，否認重大外傷手術史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史

2、不詳。個人史:生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認疫源疫區(qū)接觸史。生活條件可，作息規(guī)律，否認煙酒等特殊不良嗜好?；橛?適齡婚育，家人體健，家族史:否認家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切：患者面色紅潤，形態(tài)正常， 語聲有力，氣息勻稱。舌質淡紅，苔薄白，脈澀。 以上情況屬實，患者或家屬簽名： 時間：2012-4-13，11：00體 格 檢 查T:36.5 P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳

3、孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側呼吸動度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無腫脹，無活動障礙，雙下肢無水腫。?？茩z查：頸椎生理曲度

4、可，C2-7棘突左側壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 輔助檢查： 2012-4-13 心電圖：1.竇性心動過緩伴不齊2.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導）4.V4-6導聯(lián)：ST-T改變。2012-4-13 顱腦CT平掃：右側腔隙性腦梗塞。2012-4-13 頸椎張口正側位片：頸椎退行性改變。 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥(寒濕阻絡) 西醫(yī)診斷：1.頸椎病2.腔隙性腦梗塞醫(yī)師簽名:首次病程記錄 病理特點： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8

5、年，否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，否認重大外傷手術史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。 2、患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調。 3、體檢：T:36.5，P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，一般情況可，心肺腹無異常。 4、?？茩z查：頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦

6、膜刺激征陰性。 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥 寒濕阻絡 西醫(yī)診斷：1.頸椎病 2.腔隙性腦梗塞 診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 老年男性，常年勞作，筋脈損傷，筋脈不固，復感受風寒濕邪侵襲，阻滯經(jīng)絡，不通則痛，故頸項部疼痛，舌淡苔薄白脈弦均為寒濕阻絡之征。本病應與痿證相鑒別，后者以四肢關節(jié)肌肉瘦削，痿軟無力不可用為主，故可鑒別 2、西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.頸項部疼痛不適伴頭痛10天。 2.頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 3.輔助檢

7、查： 012-4-13 心電圖：1.竇性心動過緩伴不齊2.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導）4.V4-6導聯(lián)：ST-T改變。 2012-4-13 顱腦CT平掃：右側腔隙性腦梗塞。 2012-4-13 頸椎張口正側位片：頸椎退行性改變。 鑒別診斷： 1、中醫(yī)鑒別診斷 （1）疾病鑒別：本病應與痿癥相鑒別，后者多以筋脈肌肉關節(jié)瘦削，痿軟無力為特征，故可鑒別。 （2）癥候鑒別：本病應與氣滯血瘀相鑒別，后者以氣血痹阻不通，遇情緒不良加重為特征，故可鑒別。 2、西醫(yī)鑒別診斷： 本病與腰椎骨折鑒別，后者多有外傷史，疼痛較劇烈，腰椎間盤CT可見骨折影響，故可鑒別。 診療計劃： 1.針灸科護理常規(guī)，級護理。 2.以針刺治療為主