創(chuàng)傷急救體系的建立與實(shí)施

1、創(chuàng)傷急救體系的建立與實(shí)施,交流內(nèi)容,完善創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的必要性 創(chuàng)傷急救體系的建立與發(fā)展 他山之石介紹香港創(chuàng)傷急救體系 急診護(hù)士在目前的創(chuàng)傷急救體系中的作用,完善創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的必要性,進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9%。 我國(guó)每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬(wàn)左右，是第5位死亡原因。 多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥患者死亡率和致殘率一直居高不下,我國(guó)創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,1、觀念陳舊，救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平不高 指揮協(xié)調(diào)能力較差 2、急救網(wǎng)絡(luò)不健全 救治半徑多數(shù)5公里，救治時(shí)間多數(shù)15分鐘 國(guó)外：救治半徑5公里，救治時(shí)間58分鐘 國(guó)內(nèi)：救治半徑7公里，

2、救治時(shí)間1516分鐘,我國(guó)創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,3、第一目擊者多無(wú)救治能力 有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高 創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉 輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范 4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷 “首診負(fù)責(zé)制”、“多科會(huì)診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷 急 救（多發(fā)傷） 急診科全面開(kāi)展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí) 行，未普及。 各專科只注重本?？萍膊。w觀念不強(qiáng)，造 成以“疾病為中心”的弊端,我國(guó)創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,目前，我國(guó)大中城市已初步形成創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)： 院前由單純的平面急救模式逐漸向立體交叉型急救模式發(fā)展； 途中由單純運(yùn)輸型轉(zhuǎn)為醫(yī)療急救與快速轉(zhuǎn)運(yùn)為

3、一體的監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)創(chuàng)傷救治模式由依賴型向獨(dú)立型轉(zhuǎn)變； 人員由流動(dòng)型向固定型轉(zhuǎn)變，明顯提高了救治效果 但是，我國(guó)至今尚無(wú)創(chuàng)傷急救外科專業(yè)存在,我國(guó)創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,通常意義上的“急診外科”在我國(guó)大部分醫(yī)院僅僅以處理輕度創(chuàng)傷的，簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合為主業(yè)，對(duì)于評(píng)分超過(guò)分的多發(fā)傷僅能起到約請(qǐng)會(huì)診的病源“分揀處”的作用。在多數(shù)醫(yī)院，創(chuàng)傷急診患者特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者仍難以得到滿意的救治,我國(guó)創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過(guò)程中缺乏統(tǒng)一的救治規(guī)范和救治流程， 院前急救人員也缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn) 在救治過(guò)程中缺乏院前與院內(nèi)統(tǒng)一的創(chuàng)傷傷情評(píng)估方法，缺乏有效的預(yù)警分級(jí)系

4、統(tǒng)。 院前與院內(nèi)缺乏有效的銜接,我國(guó)創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)各大城市都缺乏高質(zhì)量的創(chuàng)傷中心 創(chuàng)傷的救治基本上是依靠醫(yī)院的各個(gè)外科,生命之吻1968年獲普利策新聞攝影獎(jiǎng),1967年7月17日，美國(guó)佛羅 洲線路搶修時(shí)，一電工 被電擊傷后,不省人事地頭朝 下栽了下去，另一電工爬 上后立即開(kāi)始口對(duì)口人工 呼吸的搶救。隨后，又有 一名電工爬上，他們一起 把傷者背下，背到電桿一半 高的地方，傷者蘇醒了，被 救護(hù)車運(yùn)走,生命之痛,2004年10月17 “首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽” 2人猝死，圖為北京交大 學(xué)生劉紅斌。警察面對(duì) 大學(xué)生猝死時(shí)的無(wú)奈與 無(wú)助,所以 我們不能單純等待醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)搶

5、救 我們每一個(gè)人都應(yīng)該學(xué)習(xí)自救互救知識(shí)，學(xué)習(xí)創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù),必須完善創(chuàng)傷急救體系,必須完善創(chuàng)傷急救體系,創(chuàng)傷急救體系的建立與發(fā)展,年，William在英國(guó)伯明翰意外事故醫(yī)院成立了世界上第一個(gè)創(chuàng)傷中心。年，美國(guó)庫(kù)克郡醫(yī)院、芝加哥醫(yī)院和舊金山陸軍總醫(yī)院也相應(yīng)成立了創(chuàng)傷中心 近20 年創(chuàng)傷體系發(fā)展迅速, 上世紀(jì)80 年代后, 美國(guó)各州和主要城市均建立了較完善的創(chuàng)傷體系, 并逐步發(fā)展為全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)體系。 包括建立各級(jí)創(chuàng)傷中心( trauma centers) , 形成預(yù)防機(jī)制。 使創(chuàng)傷總發(fā)病率和死亡率明顯下降,創(chuàng)傷急救體系的建立與發(fā)展,完善的創(chuàng)傷體系應(yīng)包括從院前救治至康復(fù)各 個(gè)環(huán)節(jié), 主要包括現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)

6、運(yùn)、醫(yī)院救治、心理 和機(jī)體康復(fù)治療及廣泛、有效的創(chuàng)傷預(yù)防機(jī)制,完善創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,1.完善創(chuàng)傷急救學(xué)科建設(shè)： 首先應(yīng)當(dāng)形成學(xué)科理論特色 其次，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)科人才培養(yǎng) 2.建立區(qū)域性創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò) 3.建立康復(fù)與預(yù)防機(jī)制 4.借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展,創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的模式,國(guó)外院前急救模式：由受過(guò)急救訓(xùn)練的消防隊(duì)員承擔(dān) 國(guó)內(nèi)院前急救模式： 中心指揮型：只調(diào)度，不出診（廣州） 分散型：多個(gè)急救站在醫(yī)院附近或院內(nèi)， 本身不收病員（上海） 獨(dú)立型：急救、急診科、ICU和部分?？疲ū本?依托型：隸屬于某大型綜合性醫(yī)院（重慶,創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的模式,國(guó)外創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式： 普外科模式：普外科+創(chuàng)傷培訓(xùn)

7、 創(chuàng)傷專家模式：創(chuàng)傷專家+危重病管理 歐洲模式：創(chuàng)傷醫(yī)師+術(shù)后監(jiān)護(hù) 創(chuàng)傷急診外科模式：創(chuàng)傷外科+急診外科,創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的模式,國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式： 院前急救型：僅進(jìn)行院前創(chuàng)傷急救 綠色通道型：簡(jiǎn)單處理+?？茣?huì)診處理 創(chuàng)傷中心型：獨(dú)立布局+獨(dú)立專業(yè)醫(yī)師,建立創(chuàng)傷預(yù)防機(jī)制,1.提高公眾防控創(chuàng)傷意識(shí)，加強(qiáng)創(chuàng)傷急救知識(shí)的培訓(xùn) 2.特別強(qiáng)調(diào)特殊從業(yè)人員創(chuàng)傷急救的培訓(xùn)（如：消防員、警察、客車司機(jī)、小車司機(jī)） 3.樹(shù)立各種創(chuàng)傷和意外傷害是可以防控的意識(shí),減少創(chuàng)傷損害,創(chuàng)傷發(fā)生前,預(yù)防為主 通過(guò)綜合預(yù)防 措施，可避免 大多數(shù)創(chuàng)傷,創(chuàng)傷發(fā)生后,積極救治 提升公眾初級(jí)創(chuàng)傷 急救和意外傷害 急救能力，黃金時(shí)間

8、 內(nèi)救治，加強(qiáng)康復(fù)， 重返社會(huì),預(yù)防案例：澳大利亞嚴(yán)格執(zhí)行安全帶法，限制飲酒法和頭盔法，由車禍引起的死亡由1970年的3798人，1993年降至1950人，下降48.7,預(yù)防措施： 提高自我防傷意識(shí) 去掉不良習(xí)慣 當(dāng)心生活中的意外傷害 警惕交通事故傷 防止動(dòng)物咬蜇傷 避免運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷,武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系,院前急救、院內(nèi)急救、創(chuàng)傷?？啤⒖祻?fù)治療中心為一體的工傷急救體系,摘自：臨床急診雜志2011年8月 武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系分析,武鋼總醫(yī)院工傷院前急救流程,工傷事故現(xiàn)場(chǎng),急救站（救護(hù)車,13家衛(wèi)生所,總醫(yī)院急診科,摘自：臨床急診雜志2011年8月 武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系分析,創(chuàng)傷病員就診,急診外

9、科接診,急診ICU,手術(shù)室,外科ICU,創(chuàng)傷外科病房,門(mén)診一般處理,門(mén)診留觀,各專科病房,康復(fù)科、高壓氧艙,武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷患者院內(nèi)急救流程,摘自：臨床急診雜志2011年8月 武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系分析,武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系建立效果,由于建立院前急救急診外科手術(shù)室創(chuàng)傷外科病房救治一體化的快速綜合創(chuàng)傷急救體系 同時(shí)，由創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)生按照損傷控制理論總體負(fù)責(zé)危重患者的治療， 杜絕了過(guò)去推諉患者和盲目手術(shù)的弊病，使我院的創(chuàng)傷急救水平有了大幅度的提高。 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到確定性治療的時(shí)間縮短了，達(dá)到以內(nèi)；嚴(yán)重多發(fā)傷患者（平均分）死亡率從12.62%降至4.35,摘自：臨床急診雜志2011年8月 武鋼總

10、醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系分析,他山之石介紹香港創(chuàng)傷急救體系,香港創(chuàng)傷救治體系的建立背景,與世界上大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)相似，創(chuàng)傷在香港是主要的死亡原因，尤其是在年齡低于40歲的人群 直到1995年，創(chuàng)傷被認(rèn)為是香港的一個(gè)重要的健康問(wèn)題,香港創(chuàng)傷病人年齡和性別分布（2001-2009,原因分布,香港創(chuàng)傷救治體系,創(chuàng)傷中心,香港依醫(yī)院轄區(qū)而分，不同的轄區(qū)共有5個(gè)創(chuàng)傷中心 ：威爾斯親王醫(yī)院，瑪麗醫(yī)院，瑪嘉烈醫(yī)院，伊莉莎白醫(yī)院，屯門(mén)醫(yī)院。 均為公立醫(yī)院，其中2個(gè)是教學(xué)醫(yī)院（威爾斯親王醫(yī)院，瑪麗醫(yī)院,院前急救,消防員對(duì)傷亡人員進(jìn)行院前初步急救 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件，消防員會(huì)通知醫(yī)院急診人員 如果需要，急診醫(yī)護(hù)人員（E-Te

11、am）將被派往現(xiàn)場(chǎng),創(chuàng)傷的初級(jí)分流-指引,患嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)在黃金小時(shí)內(nèi)盡快到達(dá)創(chuàng)傷中心 在2003年11月，新界東醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)開(kāi)始了香港第一次創(chuàng)傷初級(jí)分流,生理標(biāo)準(zhǔn),格拉斯哥評(píng)分 29/分鐘,解剖標(biāo)準(zhǔn),連枷胸 2個(gè)長(zhǎng)骨骨折 手腕或腳踝的近端截肢 頭、頸或軀干的貫穿傷 肢體癱瘓 骨盆骨折 合并創(chuàng)傷/燒傷 ( 燒傷 or 20%面積,創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì),創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo),護(hù)士長(zhǎng),氣道護(hù)士,程序護(hù)士,循環(huán)護(hù)士,高級(jí)外科醫(yī)生,初級(jí)外科醫(yī)生,ICU,骨科,急診科醫(yī)生,創(chuàng)傷護(hù)士,對(duì)同事進(jìn)行創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn) 在創(chuàng)傷病房提供臨床指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各種創(chuàng)傷病例的搶救，跟進(jìn)創(chuàng)傷病例 通過(guò)創(chuàng)傷登記，建立創(chuàng)傷統(tǒng)計(jì)系統(tǒng) 創(chuàng)傷的研究,香港創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟

12、動(dòng)次數(shù),創(chuàng)傷救治手冊(cè),創(chuàng)傷救治手冊(cè)內(nèi)容,創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的角色及啟動(dòng) 頭及頸部受傷的指引 胸部受傷處理指引 腹部受傷處理指引 骨盆骨折處理的指引 傷口處理及抗生素使用指引,臨床評(píng)估原則和大量輸血實(shí)施,評(píng)分,得分 6,得分 0-5,第一步,Step 2,紅細(xì)胞 + 新鮮冰凍血漿+ 血小板 1:1:1 (每種4U,30分鐘后重新評(píng)估,監(jiān)護(hù),返回第一步,第三步,第二步,快速通道的CT掃描,全身CT,嚴(yán)重創(chuàng)傷,頭部外傷,頭或頸部CT,香港威爾斯親王醫(yī)院創(chuàng)傷演練介紹,演練的組織,1.小組的組織者（創(chuàng)傷主任）組織。 2.一般隔2到3個(gè)月就進(jìn)行一次演練。 3.案例的安排：事先不公開(kāi)，可以是臨床的特殊病例、或是臨床治

13、療中曾經(jīng)有不足或過(guò)失的例子。 4.進(jìn)行分配角色操作。 5.總結(jié)，點(diǎn)評(píng),TRAUMA TEAM成員組成,急診醫(yī)生和護(hù)士 普通外科 骨科 麻醉 重癥監(jiān)護(hù)部 創(chuàng)傷護(hù)理協(xié)調(diào)員 創(chuàng)傷專家 放射科等,不同的專業(yè)角色在創(chuàng)傷復(fù)蘇的作用,急診:負(fù)責(zé)最初的評(píng)估、復(fù)蘇和內(nèi)部協(xié)調(diào)啟動(dòng)創(chuàng)傷呼叫. ICU:氣道管理和評(píng)價(jià)協(xié)助后續(xù)ICU護(hù)理,協(xié)助 困難病人建立靜脈通路和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜. OT:負(fù)責(zé)評(píng)估和管理脊椎和肢體創(chuàng)傷. 外科：協(xié)助負(fù)責(zé)手術(shù)、調(diào)查和考慮隨后優(yōu)先管理,判斷是否要呼叫TRAUMA CAII,1、被鈍器或銳器所傷且生命跡象不穩(wěn)定 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、收縮壓90mmHg; 呼吸窘迫或血氧低、呼吸10或29次/分；

14、 神志改變并且GCS 13分,判斷是否要呼叫TRAUMA CAII,2、重要部位損傷 穿透?jìng)念^、頸、軀干(前面或后面)或腹股溝； 胸、腹部的沖擊傷或擠壓傷； 連枷胸; 脊髓受傷癱瘓情況; 鄰近兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)的明顯的長(zhǎng)骨骨折； 開(kāi)放性或可疑頭骨骨折； 不穩(wěn)定骨盆或疑似不穩(wěn)定骨盆骨折,TRAUMA CAII,1.A&E醫(yī)生判斷患者情況，如屬于上述情況的任何一項(xiàng)，讓程序護(hù)士通過(guò)打分機(jī)電話給接線員激活TRAUMA CAII。 2.接線員呼叫一組人員號(hào)碼。首先叫ICU、 O&T、創(chuàng)傷護(hù)士，協(xié)調(diào)員。第一和第二次叫的外科醫(yī)生，留言 “A&E創(chuàng)傷呼叫” 將出現(xiàn)在那些尋呼機(jī)上。 所有接到留言的人員將迅速到

15、達(dá)A&E的創(chuàng)傷房,創(chuàng)傷急救流程,創(chuàng)傷病人,安置TRAUMA房,急診醫(yī)生評(píng)估、判斷,判斷嚴(yán)重創(chuàng)傷,啟動(dòng)TRAUMA CALL,程序護(hù)士打電話,接線員呼叫,ICU,普通外科,O&T,創(chuàng)傷護(hù)士,到達(dá)TRAUMA房,接收信息,救治病人,演練的作用,1. 使日常的搶救更加規(guī)范化、制度化。 2. 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，吸取教訓(xùn), 提高搶救水平。 3. 使嚴(yán)重創(chuàng)傷得到更加專業(yè)的救治 。 4.加強(qiáng)多科合作，提高創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的凝聚力,急診護(hù)士在目前的創(chuàng)傷急救體系中的作用,創(chuàng)傷急救體系主要包括現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院救治、心理和機(jī)體康復(fù)治療及廣泛、有效的創(chuàng)傷預(yù)防機(jī)制,創(chuàng)傷評(píng)估ABCDE步驟,呼吸（換氣功能,氣道處理，固

16、定頸椎,血液循環(huán)及出血,神經(jīng)系統(tǒng),暴露和環(huán)境,A,B,C,D,E,接診五步,按照一問(wèn)、二看、三摸、四測(cè)、五穿刺的順序?qū)哌M(jìn)行初步判斷，明確處理重點(diǎn)。 一問(wèn)：傷情（了解受傷的時(shí)間，受傷原因及外力性質(zhì)與方向，受傷時(shí)的體位、姿勢(shì)、或動(dòng)作）、受傷部位及傷后做過(guò)何處理； 二看：意識(shí)、面色、呼吸、瞳孔及傷部情況； 三摸：皮膚溫濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無(wú)異?；?動(dòng)； 四測(cè)：血壓、脈搏、呼吸及體溫； 五穿刺：對(duì)疑有胸腹傷者進(jìn)行胸腹穿,Glasgow昏迷分級(jí)(GCS,注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，8分為重度創(chuàng)傷，912分為中度，13 15分為輕度。 近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁

17、動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分,院前指數(shù)法（Prehospital Index）簡(jiǎn)稱PHI具體評(píng)分內(nèi)容（一,院前指數(shù)法（Prehospital Index）簡(jiǎn)稱PHI具體評(píng)分內(nèi)容（二,綠色通道啟動(dòng)流程,病人來(lái)到急診科,搶救室處理,檢查,手術(shù),住院,補(bǔ)辦各種手續(xù)、交費(fèi),評(píng)估,進(jìn)入普通急診流程,進(jìn)入綠色通道,離院,留觀,搶救室處理流程,醫(yī)生開(kāi)處方,護(hù)士開(kāi)通靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等,開(kāi)檢驗(yàn)單,開(kāi)檢查單,到藥房取藥,護(hù)士抽血,電話聯(lián)系相關(guān)科室,護(hù)送病人檢查,標(biāo)本送檢驗(yàn)科,標(biāo)記： 蓋“綠色通道”章,護(hù)士遵醫(yī)囑用藥,醫(yī)生開(kāi)口頭醫(yī)囑,登記本登記,手術(shù)病人處理流程,電話通知相關(guān)臨床?？浦蛋噌t(yī)生,電話通知床邊檢查,確認(rèn)有手術(shù)指