耳鼻咽喉頭頸外科：鼻科學(xué)

1、鼻 科 學(xué),鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué),目的： 掌握鼻腔各壁和鼻竇分組、開(kāi)口、竇口鼻道復(fù)合體。 掌握外鼻的靜脈血循環(huán)特點(diǎn)， 熟悉外鼻的支架及構(gòu)成，鼻腔動(dòng)脈血液供應(yīng)及其分布情況。 重點(diǎn)：鼻腔外側(cè)壁，中鼻道結(jié)構(gòu)及鼻竇引流的特點(diǎn),鼻的應(yīng)用解剖學(xué),鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構(gòu)成。鼻腔的三維解剖結(jié)構(gòu)是維持正常鼻生理功能的基礎(chǔ),外鼻,外鼻（external nose)由成對(duì)或單個(gè)的軟骨構(gòu)成。外觀呈三棱錐狀。 鼻 根 鼻 梁 鼻 尖 鼻 背 鼻 翼 鼻 底 鼻小柱 前鼻孔 鼻唇溝,外鼻軟骨支架主要由鼻外側(cè)軟骨和大翼軟骨構(gòu)成,骨支架由鼻骨、額骨鼻突和上頜骨額突組成,梨狀孔（pyriform aperture,組成

2、： 上：鼻骨 外：上頜骨額突 下：腭骨鼻突,1、皮膚：鼻尖及鼻翼處皮膚含較多汗腺 和皮脂腺，易發(fā)痤瘡、酒渣鼻和癤腫。 2、靜脈回流解剖特點(diǎn) ：(難點(diǎn)） 面靜脈無(wú)瓣膜，血液可雙向流動(dòng)； 內(nèi)眥靜脈可經(jīng)上下靜脈與海綿竇相通， 臨床意義：危險(xiǎn)三角區(qū) 鼻部皮膚感染可造成海綿竇血栓性靜脈炎,3、 神經(jīng):運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為面神經(jīng)；感覺(jué)神經(jīng)為三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）和第二支（上頜神經(jīng)）的一些分支。 4、淋巴回流：主要匯入下頜下淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié),鼻腔,鼻腔（nasal cavity）左右各一，其冠狀切面呈三角形，矢狀切面上內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁均呈四邊形。以鼻內(nèi)孔（鼻閾）為界分為鼻前庭和固有鼻腔。 一般所指鼻腔系指固有鼻腔,

3、鼻前庭,前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔（鼻閾），該處有皮膚覆蓋。 特點(diǎn)： 1、皮膚內(nèi)含有毛囊、皮脂腺和汗腺，故易發(fā)生癤腫。 2、皮膚與軟骨膜緊密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛劇烈,固有鼻腔（鼻腔,一 構(gòu)成 前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)、外、頂、底四壁。 1、頂壁：篩板 2、底壁：硬腭鼻腔面,3內(nèi)側(cè)壁 鼻中隔 由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和梨骨組成。 軟骨膜和骨膜外覆粘膜。利特爾區(qū)（littles area）是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。（重點(diǎn),外側(cè)壁 由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成,鼻腔外側(cè)壁有下、中、上鼻甲，其大小依次縮小約1/3，起前端的位置則依次后移1/3。

4、每一鼻甲的下方與鼻腔外側(cè)壁均形成一潛在的間隙，分別稱為下、中、上鼻道,1）下鼻甲和下鼻道: 1）下鼻甲骨 2）鼻淚管 3）上頜竇穿刺點(diǎn) 4）下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅1.01.5CM,2）中鼻甲和中鼻道 中鼻甲基板 中鼻甲常見(jiàn)變異（氣化和反向彎曲） 蝶腭孔 嗅裂（嗅溝） 總鼻道 鉤突、篩泡、半月裂孔 篩漏斗、額隱窩 鼻道竇口復(fù)合體 （詳見(jiàn)下頁(yè),中鼻甲與中鼻道,竇口鼻道復(fù)合體(OMC) 定義： 以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂孔、篩漏斗、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口,3）上鼻甲和上鼻道 1）屬篩骨結(jié)構(gòu) 2）后組篩竇開(kāi)口 3）蝶篩隱窩,鼻腔粘膜 1、嗅區(qū)粘膜 分布在

5、鼻腔頂中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。 2、呼吸區(qū)粘膜 呼吸區(qū)所有柱狀上皮，表面均有豐富的微絨毛，用以保持粘膜的濕度，杯狀細(xì)胞內(nèi)含大量粘液顆粒，具有分泌功能,鼻腔粘膜,正常鼻粘膜掃描電鏡下觀察( 2000,鼻腔的血液供應(yīng)及臨床意義,頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈-篩前、篩后-鼻腔前上部 頸外動(dòng)脈-頜內(nèi)動(dòng)脈-眶下動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈分支鼻外側(cè)動(dòng)脈、鼻后中隔動(dòng)脈鼻腔后下部）大致以中鼻甲下緣為界 臨床意義：指導(dǎo)血管結(jié)扎,利特爾動(dòng)脈叢： 由鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈 組成,克氏靜脈叢 、吳氏鼻-鼻咽靜脈叢,克氏靜脈叢：鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢 吳氏鼻-鼻咽靜脈叢：老年人下鼻道外

6、側(cè)壁后部近鼻咽處表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢,鼻腔的淋巴 鼻腔前1/3的淋巴管與外鼻淋巴管相連，匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)。 鼻腔后2/3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴群,六、鼻腔的神經(jīng) 1、嗅神經(jīng) 分布嗅區(qū)粘膜。 2、感覺(jué)神經(jīng)（來(lái)自三叉神經(jīng)） （1）眼神經(jīng)： 眼神經(jīng) 鼻睫神經(jīng) 篩前神經(jīng) 鼻中隔和鼻腔外壁 篩后神經(jīng) 前部和上部的一小部分 （2）上頜神經(jīng)： 穿過(guò)或繞過(guò) 蝶腭神經(jīng) 鼻后上外側(cè)支 鼻腔外側(cè)壁 蝶腭神經(jīng)結(jié) 鼻后上內(nèi)側(cè)支 后部、鼻腔 頂和鼻中隔 腭前神經(jīng) 中鼻道、下鼻甲 和下鼻道 上頜神經(jīng) 眶下神經(jīng) 鼻前庭、上頜竇、鼻腔底和下鼻 道前段,3、植物神經(jīng) 交感神經(jīng)： 頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢

7、 巖深神經(jīng) 副交感神經(jīng)：面神經(jīng) 巖淺大神經(jīng) 蝶腭神經(jīng)節(jié) 鼻腔 交感神經(jīng) 鼻粘膜血管收縮 相互制約 副交感神經(jīng) 鼻粘膜血管擴(kuò)張和腺體分泌 翼管神經(jīng)切斷 變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎,翼管 翼管神經(jīng),鼻竇,鼻竇左右成對(duì)，共4對(duì)，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇,按照鼻竇的解剖位置和竇口所在部位分前、后2組： 前組：上頜竇、額竇 前組篩竇 后組：后組篩竇、蝶竇,鼻的生理學(xué),鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過(guò)濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺(jué)。 鼻肺反射 噴嚏反射 鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能，如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外，鼻竇的存在有助于減輕頭顱的重量，維持平衡,鼻骨骨折,教學(xué)

8、目的： 熟悉臨床診斷和處理原則,病因和臨床表現(xiàn) 病因： 鼻骨骨折多由直接暴力引起。 臨床表現(xiàn)： 受傷立即鼻梁下陷或歪斜；鼻出血；疼痛； 數(shù)小時(shí)軟組織腫脹或血腫； 數(shù)天后腫脹消退，畸形出現(xiàn),視 ：外鼻軟組織有皮下淤血或裂傷； 觸 ：觸痛、骨移位或骨摩檫感； X線：鼻骨側(cè)位片 鼻鏡檢查：鼻中隔偏曲、血腫等,檢查,病史+臨床檢查+影像學(xué)檢查多可做出診斷。 鼻骨正側(cè)位X線平片或CT有助于判斷鼻骨骨折的位置,診斷,止血、止痛、清創(chuàng)縫合、預(yù)防感染及鼻骨復(fù)位,治療原則,注意： 1、鼻骨骨折應(yīng)在外傷后的23h內(nèi)處理， 此時(shí)組織尚未腫脹。 2、鼻骨復(fù)位術(shù)宜在10d內(nèi)進(jìn)行，一般 不宜超過(guò) 10d，以免發(fā)生畸形愈合

9、,治療,1、閉合性鼻骨骨折： （1）、非錯(cuò)位性骨折：一般不需復(fù)位； （2）、錯(cuò)位性骨折：一般需盡快復(fù)位,2、開(kāi)放性鼻骨骨折： 立即手術(shù)復(fù)位，爭(zhēng)取一期完成清創(chuàng)縫合 與鼻骨骨折復(fù)位等,鼻骨骨折復(fù)位要求： 1、移位者，必復(fù)位； 2、整形和恢復(fù)功能的雙重要求； 3、伴有鼻中隔血腫和膿腫處理： 血腫：盡早手術(shù)清除； 膿腫：立即切開(kāi)排膿,剝離器復(fù)位法,鼻骨復(fù)位鉗復(fù)位法,鼻 炎,教學(xué)目的： 1、掌握急性鼻炎臨床表現(xiàn)及治療。 2、掌握慢性鼻炎臨床特點(diǎn)診斷、鑒別診斷及治療原則、 重點(diǎn)：慢性鼻炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療,急性鼻炎,定義：由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。俗稱“傷風(fēng)”、“感冒,病毒感染:

10、鼻病毒 腺病毒 流感和副流感病毒 冠狀病毒 誘 因: 全身因素 局部因素,病 因,12天）：鼻粘膜血管痙攣，腺體分泌減少。 (35天）：粘膜中血管和淋巴管迅速擴(kuò)張，粘膜充血水腫，腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加,初期,急性期,粘液中單核細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)， 并滲出于粘膜表面，加上上皮細(xì)胞 和纖毛的壞死脫落。 上皮新生，粘膜逐漸恢復(fù)正常,恢復(fù)期,末期,臨床表現(xiàn)： （一）早期： 癥狀 幾小時(shí)或12d，鼻內(nèi)干燥， 灼熱感或異物感且癢，打噴嚏， 全身不適。 檢查 鼻粘膜干燥,二）急性期： 癥狀：1、鼻塞； 2、水樣鼻漏； 3、嗅覺(jué)減退； 4、閉塞性鼻音； 檢查： 鼻粘膜呈彌漫性充血、腫脹， 鼻腔內(nèi)充滿水樣或粘液

11、性分泌物,三）末期： 癥狀：粘膿性鼻漏，不易擤出。 檢查：鼻腔內(nèi)充滿粘液膿性分泌物。 （四）恢復(fù)期： 各種癥狀逐漸減輕以致消失。整個(gè)病程經(jīng)歷710天,局部檢查,鼻腔粘膜充血、腫脹，總鼻道或鼻底有較多分泌物（清水樣、粘液性、粘膿性、膿性,并發(fā)癥,急性化膿性鼻竇炎 急性中耳炎 急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎,鑒別診斷,流感：全身癥狀重， 變應(yīng)性鼻炎：持續(xù)時(shí)間短，無(wú)全身癥狀，皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：發(fā)作突然，消退迅速 急性傳染?。喝戆Y狀重,治療,全身治療：發(fā)汗療法、中成藥 合并細(xì)菌感染或可疑并發(fā)癥時(shí)，抗菌藥物治療,局部治療：血管收縮劑滴鼻、針灸,慢性鼻炎,定義：鼻腔粘膜或粘膜下的炎

12、癥持續(xù)數(shù)月以上，或炎癥反復(fù)發(fā)作，間歇期內(nèi)亦未恢復(fù)正常，且無(wú)明確的致病微生物感染者,病因： （一）、局部因素： 1、急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底，可轉(zhuǎn)化慢性鼻炎，這是重要的致病原因. 2、由于鄰近器官病灶長(zhǎng)期刺激和影響的結(jié)果，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎。 3、醫(yī)源性，鼻腔用藥不當(dāng)或?yàn)闀r(shí)過(guò)久，如長(zhǎng)期滴用滴鼻藥,二）、職業(yè)及環(huán)境因素： 長(zhǎng)期吸入污染的空氣，如水泥、煤炭，鼻粘膜受到理化因子的刺激和損害，可造成慢性鼻炎,三）、全身因素： 1、某些慢性疾病，引起鼻粘膜血管長(zhǎng)期淤血或反射性充血； 2、營(yíng)養(yǎng)不良； 3、內(nèi)分泌失調(diào)； 4、煙酒嗜好或長(zhǎng)期過(guò)度疲勞； 5、另外，細(xì)菌和病毒與本病的病因?qū)W關(guān)系，目前嘗有

13、爭(zhēng)議,慢性鼻炎,慢性單純性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎,臨床類型,一、慢性單純性鼻炎 【病理】： 慢性單純性鼻炎是基于鼻腔血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，使副交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，交感神經(jīng)呈相對(duì)抑制狀態(tài)，而致血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，形成一種以粘膜腫脹，分泌物增多為特點(diǎn)的慢性炎癥,癥狀】： （一）、鼻塞： 特點(diǎn)： 1、間歇性： 白天或運(yùn)動(dòng)時(shí)鼻塞減輕，夜間.靜坐 或寒冷時(shí)加重。 2、交替性： 側(cè)臥位時(shí)，居下側(cè)的鼻腔阻塞，上側(cè) 鼻腔通氣良好,二）、多涕： 常為粘液性，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)膿性分泌物,檢查】： （一）、鼻粘膜腫脹，以下鼻甲最為突出，用藥收縮良好。 （二）、鼻腔內(nèi)有較粘稠的粘性分泌物，多聚集于鼻腔底部.下鼻道或

14、總鼻道,治療】： 原則：根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能，排出分泌物。 （一）、全身治療： 1、消除致病因素，鍛煉身體； 2、鼻炎片，霍膽丸等,二）、局部治療： 1、1%麻黃素+5%弱蛋白銀交替滴鼻； 2、0.5%普魯卡因作下鼻甲前端粘膜內(nèi)封閉或穴位封閉，隔日一次，5次為一療程,慢性肥厚性鼻炎 【病理】： 慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜、粘膜下層、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥,癥狀】： （一）、多為持續(xù)性鼻塞，雙側(cè)性。有閉塞性鼻音，嗅覺(jué)可減退。 （二）、鼻涕呈粘液性或粘膿性，不多，不易擤出。 （三）、若下鼻甲后端肥大，壓迫咽鼓管口可出現(xiàn)癥狀,檢查】： （一）、鼻粘膜肥厚，增生，用藥

15、不易收縮。 （二）、鼻腔底部或下鼻道內(nèi)有粘液或粘膿性分泌物,治療】： （一）、下鼻甲粘膜尚能部分收縮者： 1、下鼻甲粘膜下硬化劑注射：50%G.S， 80%甘油，1毫升，每周一次； 2、冷凍療法； 3、激光療法，CO2，YAG（粘膜下照射）； 4、微波,二、下鼻甲粘膜不能收縮者： 手術(shù)療法： 1、粘膜肥厚者：作下鼻甲粘膜部分切除術(shù)，原則上不1/3； 2、骨性肥大者：作下鼻甲粘骨膜下切除術(shù),臨床表現(xiàn)（重點(diǎn),變 應(yīng) 性 鼻 炎,目的： 掌握變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制及典型癥狀。 教學(xué)內(nèi)容： 掌握病因、發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷、治療原則和常見(jiàn)處理方法。 了解常見(jiàn)并發(fā)癥。掌握典型癥狀、診斷方法和依據(jù)。 重點(diǎn):變態(tài)

16、反應(yīng)性鼻炎的診斷 難點(diǎn): 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的治療,變應(yīng)性鼻炎乃最普遍之變應(yīng)性疾病，其流行病學(xué)為1040。季節(jié)性:樹(shù)、野草的花粉、霉菌孢子 常年性:室內(nèi)塵土及甲醛，室外SO2，職業(yè)過(guò)敏原，寵物、霉菌、食物和飲料以及藥物,概述,發(fā)病機(jī)理發(fā)病與遺傳（特應(yīng)型個(gè)體）及環(huán)境密切相關(guān)。屬型變態(tài)反應(yīng)有三個(gè)主要環(huán)節(jié) 機(jī)體致敏原 介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒 鼻粘膜細(xì)胞反應(yīng),變應(yīng)原,機(jī)體,IgE與介質(zhì)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜鹼細(xì)胞）膜IgE受體結(jié)合,變應(yīng)原與IgE橋連,產(chǎn)生IgE,介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒,興奮膽鹼能神經(jīng),釋放介質(zhì),刺激感覺(jué)神經(jīng)末稍,釋放乙酰膽鹼,血管擴(kuò)張、通透性增高血漿滲出，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn),鼻癢，噴嚏,腺體分泌增加,粘膜水腫，鼻

17、分泌物中出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞,變應(yīng)原再次接觸,癥 狀1.鼻癢，連續(xù)性噴嚏（幾個(gè)到數(shù)十個(gè)不等 ）2.鼻溢清涕3.鼻塞，嗅覺(jué)減退4.其它：頭痛，耳鳴，流淚，聲嘶等,檢 查 鼻粘膜蒼白水腫，以下鼻甲最明顯，表面有多量水樣或稀薄粘性涕 鼻息肉形成 鼻分泌物涂片檢查見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞增多 特異性皮膚試驗(yàn)，鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)，體外特異性IgE檢測(cè) 找致敏原,并 發(fā) 癥 鼻竇炎 睡眠受擾 咽鼓管阻塞 嗅覺(jué)障礙 經(jīng)常張口呼吸而造成牙齦肥厚 鼻息肉,五、 診斷： 三個(gè)典型癥狀！ 主要依靠病史、癥狀和檢查所見(jiàn)，病史中需詢問(wèn)家族過(guò)敏史和過(guò)去史。 分泌物涂片：嗜酸性白細(xì)胞增多。 病原性診斷： 用變應(yīng)原作皮膚試驗(yàn)，特應(yīng)性個(gè)體皮膚試驗(yàn)多呈

18、陽(yáng)性,特異性治療（免疫治療） 1避免與變應(yīng)原接觸； 2免疫療法：IgG 阻斷變應(yīng)原與IgE結(jié)合，介質(zhì)細(xì)胞敏感性,六、治療(一,特異性脫敏療法，將分子克隆技術(shù)制備，變應(yīng)原制成脫敏制劑，如大佛水，使機(jī)體獲得對(duì)相應(yīng)變應(yīng)原的免疫性。 快速免疫療法即將免疫治療用的變應(yīng)原短期集中注射,六、治 療(二,非特異性治療（藥物治療）1抗組織胺藥物：第一代：撲爾敏、酮替芬等；第二代：息斯敏、特非那丁等 ；2肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉，立復(fù)汀等；3類固醇激素：局部可用伯克納、輔舒良，全身用地塞米松、強(qiáng)的松；4減充血藥：長(zhǎng)期使用可引起藥物性鼻炎； 5抗膽堿藥，可減少鼻分泌物,六、治 療(三,非特異性治療 6局部治療：冷凍

19、、激光； 7手術(shù)治療：不作為首選治療。翼管神經(jīng)切斷術(shù)，篩前神經(jīng)切斷術(shù),鼻中隔偏曲,教學(xué)目的： 1、熟悉鼻中隔偏曲的定義 2、了解鼻中隔偏曲的病因和臨床表現(xiàn),鼻中隔偏曲定義： 鼻中隔完全居中者較少，只有當(dāng)鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障礙或產(chǎn)生癥狀時(shí)（鼻塞為主要癥狀），方可診斷為鼻中隔偏曲,病因： 1、外傷； 2、發(fā)育障礙：鼻中隔的骨和軟骨發(fā)育不均衡,病理： 鼻中隔“C，S”型偏曲，高位！低位！ 棘突或距狀突鼻中隔一部分呈尖銳骨刺樣突起者； 嵴突呈條狀山嵴樣突起,臨床表現(xiàn)和癥狀： 1、鼻塞：為主要癥狀，為持續(xù)性. “C”單側(cè)，“S”雙側(cè)； 2、鼻出血：常有癥狀，突起表面粘膜菲薄

20、，受理化因素刺激致該處粘膜干燥，易出血； 3、頭痛：同側(cè)頭痛，壓迫神經(jīng)所致，用麻藥或減充血?jiǎng)┑臏p輕； 4、鄰近器官癥狀，妨礙鼻竇引流致鼻塞等,檢查：偏曲位置，形狀，高低，前后，類型。 治療：手術(shù)是清除鼻中隔偏曲唯一有效的治療方法。 方法： 1、鼻中隔粘膜下切除術(shù)。 2、鼻中隔矯正術(shù),治療,患者，男性，28歲，因鼻塞4年入院。入院前4年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，以左側(cè)為著，伴左側(cè)頭脹痛不適，無(wú)噴嚏、流涕、嗅覺(jué)減退、鼻出血等癥狀。 鼻鏡檢查：鼻粘膜充血，鼻中隔左偏，雙側(cè)下鼻甲肥大，總鼻道欠暢。 鼻竇CT示：鼻中隔偏曲，雙下甲肥大,病例,診斷：1、鼻中隔偏曲 2、慢性鼻炎 處理：在局麻下行鼻內(nèi)鏡中隔粘膜下

21、切除術(shù),分析,鼻 出 血 教學(xué)目的： 1、熟悉鼻出血的常見(jiàn)病因和常見(jiàn)出血部位 2、掌握鼻出血的質(zhì)量和常見(jiàn)的止血方式,特點(diǎn)： 1、鼻出血多為單側(cè)性，極少為雙側(cè)性； 2、可為間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血 3、出血量多少不等： 輕者鼻涕帶血； 重者大量出血致休克； 反復(fù)導(dǎo)致貧血,4、出血部位： 大量在鼻中隔前下方易出血區(qū) 利特爾動(dòng)脈叢。 兒童：幾乎全部發(fā)生在易出血區(qū)。 青年：多見(jiàn)于易出血區(qū)。 中老年：多見(jiàn)于鼻腔后部 鼻-鼻咽靜脈叢 （過(guò)去認(rèn)為） 鼻中隔后部動(dòng)脈（現(xiàn)在發(fā)現(xiàn),病因 ：大致可分為局部和全身病因兩類。 、局部病因： 1、外傷 2、鼻腔和鼻竇炎癥 3、鼻中隔病變 各型偏曲、糜爛、潰瘍、穿孔出

22、血常見(jiàn)原因。 4、腫瘤 惡性腫瘤潰爛出血。 特點(diǎn)：早期反復(fù)少量； 晚期大量,全身病因 凡可引起動(dòng)脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可發(fā)生鼻出血。 1、急性發(fā)熱性傳染?。喝绯鲅獰帷?。 鼻粘膜劇烈充血、腫脹、發(fā)干,2、 血管疾?。喝绺哐獕骸⒊溲孕牧λソ叩?。 動(dòng)脈性出血、來(lái)勢(shì)兇猛、搏動(dòng)。 3、 血液?。?1）凝血機(jī)制異常：如血友病，且多伴有全身 其他部位的出血。 2）血小板量或質(zhì)異常：如血小板減少性紫癜、 再生障礙性貧血,4、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏：如維生素C、K、P 或鈣缺乏（CRP能降低毛細(xì)血管脆性、K與 凝血酶原形成有關(guān)。） 5、肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等： 肝功

23、能損害凝血障礙（肝臟疾病可影響 到凝血酶原和纖維蛋白原的合成）。 尿毒癥易致小血管損傷,6、中毒： 磷、汞、砷、苯等化學(xué)物質(zhì) 可破壞造血系統(tǒng)功能。 7、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 常有家族史。 8、內(nèi)分泌失調(diào) 女性青春發(fā)育期的月經(jīng)期代償性月經(jīng)。 經(jīng)絕期或妊娠的最后三個(gè)月可能系毛細(xì)血管脆性增加之故,診斷或處理步驟 一、了解病史 1、簡(jiǎn)詢出血原因。 舉例：高血壓鼻出血鼻腔后段出血、流入咽部。 2、出血時(shí)間、速度、量判斷。 3、何側(cè)鼻腔先出血,二、查明出血部位 1、清除凝血塊或擤凈。從首先出血的一側(cè) 尋找出血點(diǎn)。 2、1%麻黃素液棉片收縮鼻腔哪塊棉片 有血跡,三、估計(jì)出血量 1、病人講述量大約多少。

24、 舉例：碗、痰盂。 2、詢問(wèn)口渴、頭暈情況。 3、觀察面色、測(cè)血壓、聽(tīng)心率,注意： 1）出血?jiǎng)≌撸戎寡?，后檢查。 2）休克時(shí)，出血常自止，不可誤認(rèn)為已愈。 3）高血壓者出血過(guò)多，血壓下降， 不可誤認(rèn)為血壓正常。 失血500ml頭昏、口渴、乏力。 失血5001000ml血壓下降、出冷汗、 胸悶,判定出血原因 1、詳詢病史。 既往鼻出血史，慢性病史，個(gè)人史。 2、進(jìn)行必要的檢查。 查血常規(guī)、鼻CT等，肝功能。 以確定病因、選擇治療。 特發(fā)性鼻出血占33.8%（151例中,治療 急診 ！ 首先安慰病人，使之鎮(zhèn)靜， 消除緊張和恐懼,一、一般處理 1、取坐位或半臥位；疑有休克者取平臥低頭位。 2、勿將

25、血液咽下，以免刺激胃部引起嘔吐。 3、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑,二、止血方法 1、簡(jiǎn)易止血方法手指捏鼻翼。 冰袋敷前額。 棉片塞鼻腔。 2、燒灼法（理化法） 適用于反復(fù)少量出血且能找到固定出血點(diǎn)者,1）藥物燒灼法： 3050%硝酸銀。 2）電灼法：燒灼力強(qiáng)，易造成粘膜潰瘍，現(xiàn)已少用。 3）激光止血：使出血點(diǎn)組織血管封閉或凝血。似電焊！ 4）微波止血： 5）冷凍止血：液氮 196 C,3、填塞法 用于出血較劇，滲血面較大或出血部位不明者。 1）、可吸收物填塞：明膠止血海綿、止血綾、止血紗布等。 2）、不可吸收性物填塞：膨脹止血海綿。 3）、鼻腔紗條填塞較常用的有效止血方法,目的： 在于直接壓迫出血部位，

26、使破損血管閉合。 適用于出血較劇且出血部位尚不明確者。 材料：凡士林紗條、碘仿紗條。 方法：面授,注意事項(xiàng)： 1）、填塞物留置時(shí)間為24h48h; 碘仿紗條為35日。 2）、抗生素應(yīng)用以防感染。 3）、后鼻孔填塞用于鼻腔后段出血，鼻腔填塞無(wú)效者。 材料：選擇合適錐形紗球，凡士林紗條。 方法：簡(jiǎn)述,4 、手術(shù)治療： 用于上述方法仍不能止血者。 1 ) 血管結(jié)扎術(shù)：多用嚴(yán)重外傷。 中鼻甲下緣平面以下出血者可考慮結(jié) 扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈； 中鼻甲下緣平面以上出血者結(jié)扎篩前動(dòng) 脈； 鼻中隔前部出血者結(jié)扎上唇動(dòng)脈,2）動(dòng)脈栓塞法（介入療法）： 3）鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)： 鼻中隔前部反復(fù)出血者。 4) 鼻

27、中隔植皮成形術(shù)： 適用于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,三、全身治療和其他處理 1 、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用： 安定針精神緊張、 反復(fù)出血者常有益。 2 、止血?jiǎng)?止血敏、立止血、氨甲環(huán)酸、 迅刻等。 3 、維生素補(bǔ)充：維生素C、K4、P等,注意事項(xiàng)：（1）填塞物不宜超過(guò)3天，最多不能超過(guò)6天。 （2）用適宜抗生素。 （3）先撤除鼻腔紗條，后撤除紗球。 5） 氣囊止血：面授。 4. 手術(shù)治療：用于上述方法仍不能止血者。 1） 血管結(jié)扎術(shù)：多用嚴(yán)重外傷。 中鼻甲下緣平面以下出血者可考慮結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈； 中鼻甲下緣平面以上出血者結(jié)扎篩前動(dòng)脈； 鼻中隔前部出血者結(jié)扎上唇動(dòng)脈。 2） 動(dòng)脈栓塞法（介入療法）

28、：頸外動(dòng)脈，頜內(nèi)動(dòng)脈。副作用：偏癱、失語(yǔ)。 3） 鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)： 鼻中隔前部反復(fù)出血者。 4） 鼻中隔植皮成形術(shù)： 適用于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 三.全身治療和其他處理 1. 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用： 安定針精神緊張、反復(fù)出血者常有益。 2. 止血?jiǎng)?止血敏、立止血、氨甲環(huán)酸、迅刻等。 3. 維生素補(bǔ)充：維生素C、K4、P等。 4. 其他處理：1）貧血：糾正貧血。 2）休克：抗休克治療，必要時(shí)給予輸血。 3）對(duì)癥處理：高血壓降壓。 4）心理治療：消除顧慮、求得信任、安全感。 5. 注意事項(xiàng)：1）重者：住院治療。 2）注意失血量：觀察貧血、休克情況。 3）病因治療：高血壓者降壓。鼻中隔偏曲手

29、術(shù)。 4）鼻腔填塞后注意觀察患者血氧分壓。 要求：1.掌握鼻出血的常見(jiàn)原因及常用的局部止血方法。 2.熟悉鼻出血的處理步驟。 3.了解鼻出血的全身治療和其他處理。 思考題：1.試述鼻出血的局部和全身原因。 2.鼻出血的止血方法有哪些,3）對(duì)癥處理：高血壓降壓。 4）心理治療：消除顧慮、求得信任、安全感。 5. 注意事項(xiàng)：1）重者：住院治療。 2）注意失血量：觀察貧血、休克情況。 3）病因治療：高血壓者降壓。鼻中隔偏曲手術(shù)。 4）鼻腔填塞后注意觀察患者血氧分壓。 要求：1.掌握鼻出血的常見(jiàn)原因及常用的局部止血方法。 2.熟悉鼻出血的處理步驟。 3.了解鼻出血的全身治療和其他處理。 思考題：1.試

30、述鼻出血的局部和全身原因。 2.鼻出血的止血方法有哪些,4 、其他處理： 1）貧血：糾正貧血。 2）休克：抗休克治療，必要時(shí)給予輸血。 3）對(duì)癥處理：高血壓降壓。 4）心理治療：消除顧慮,求得信任、安全感,5 、 注意事項(xiàng)： 1）重者：住院治療。 2）注意失血量：觀察貧血、休克情況。 3）病因治療：高血壓者降壓。 鼻中隔偏曲手術(shù)。 4）鼻腔填塞后注意觀察患者血氧分壓,患者，女性，56歲，哈薩克族，以“反復(fù)鼻出血30余年，加重5年”為主訴收住院，患者30余年前出現(xiàn)反復(fù)鼻腔出血，雙側(cè)鼻腔出血頻率相等，每次約5ml，可自止，但5年前，再次發(fā)生鼻出血為左側(cè)鼻腔，出血量大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行緊急輸血搶救，且內(nèi)

31、鏡下止血后方血止，此后頻繁發(fā)生，此次出血后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前鼻孔堵塞后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)鼻中隔以及中下鼻甲粘膜可見(jiàn)數(shù)枚散在、擴(kuò)張呈島嶼狀的毛細(xì)血管網(wǎng)。上腭、舌體、上下唇表面數(shù)個(gè)島嶼狀毛細(xì)血管網(wǎng)突出，大小不等，加壓后島狀物消失變平。雙手掌十指未節(jié)見(jiàn)點(diǎn)狀、網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：出凝血正常,病例,診斷：鼻出血查因 處理：內(nèi)鏡下雙極電凝,分析,鼻竇炎性疾病 教學(xué)目的： 了解病因 掌握臨床表現(xiàn)與診斷方法、治療原則,鼻竇炎 是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。為鼻科常見(jiàn)的疾病，慢性者居多。前組鼻竇發(fā)病率最高，其中上頜竇最常見(jiàn)。 鼻竇炎可發(fā)生于一或雙側(cè)，可限于一竇或多竇。如一側(cè)各竇

32、均發(fā)病，則為“全組鼻竇炎,解剖特點(diǎn)： 、竇口??； 、粘膜連續(xù)； 、各竇口毗鄰； 、各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置不同,急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎 是一種常見(jiàn)的鼻粘膜急性化膿性炎癥之一。其 病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和 化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)，并可引起周 圍組織鄰近器官的并發(fā)癥,病因： 、全身因素： 1）全身抵抗力降低，如過(guò)度勞累，受涼， 營(yíng)養(yǎng)不良。 2）變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)。 3）全身慢性疾病，如貧血，維生素缺乏。 4）急性傳染病，如流感，麻疹等均可誘 發(fā)本病發(fā)生,局部因素： 竇源性感染； 鼻腔源性感染； 鄰近組織源性感染； 血源性感染； 創(chuàng)傷源性感染,1）、鼻腔疾病： 直接影響妨礙鼻竇通

33、氣引流，如鼻息肉、鼻中隔偏曲，鼻腔炎癥。 2）、鄰近病灶感染的影響： 如扁桃體炎，上頜第二雙尖牙及第一二磨牙的感染，即牙源性上頜竇炎,3）、直接感染： 如鼻竇外傷骨折感染，游泳時(shí)跳水姿勢(shì)不當(dāng)（如取直立式跳水），或游泳后用力擤鼻將污水 擤入竇內(nèi)。 4）、鼻腔內(nèi)填塞物留置過(guò)久： 妨礙竇口通氣引流以致鼻竇發(fā)炎,5）、氣壓改變： 高空飛行迅速下降時(shí)，失重作用， 鼻竇腔內(nèi)形成相對(duì)的負(fù)壓，鼻腔炎性 分泌物因此可吸入鼻竇而發(fā)炎,致病菌： 常見(jiàn)的致病菌以化膿球菌為多見(jiàn)常見(jiàn)為肺炎雙球菌，鏈球菌，葡萄球菌。由牙病引起者多屬厭氧均感染，膿液常帶惡臭,病理： 、卡他期：竇腔粘膜充血，水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)； 、化膿期：上

34、皮壞死，纖毛脫落； 、并發(fā)癥期：骨髓炎，眶顱內(nèi)并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)： 、全身癥狀： 畏寒，發(fā)熱，便秘，周身不適等，在兒童可發(fā)生腹瀉,局部癥狀：以鼻阻塞，多膿涕和頭痛為主。 鼻部癥狀： 1）鼻塞： 多為持續(xù)性，患側(cè)明顯，因鼻粘膜充血腫脹和分泌物留置所致,2）、膿涕： 流大量膿性或粘膿性鼻涕，不易擤出， 牙源性上頜竇炎，病人常鼻涕發(fā)臭，自己 吸氣時(shí)聞及！前組鼻竇炎分泌物多由前鼻 孔流出，后組鼻竇炎分泌物由后鼻孔流入 咽部，由口咳出,3）、頭痛： 其發(fā)生原因?yàn)榉置谖锪糁眉案]內(nèi)粘膜腫脹壓迫神經(jīng)末梢所致，另外，細(xì)菌毒素刺激神經(jīng)末梢亦可引起頭痛。 4）、嗅覺(jué)障礙； 5）、鼻出血,咽部癥狀：如后組鼻竇所至。 耳

35、部癥狀：耳鳴、眩暈或聽(tīng)力減退等,鼻源性頭痛的特點(diǎn)： 1、一般都有鼻部癥狀，如鼻塞、膿涕等； 2、多為深部鈍痛或隱痛； 3、無(wú)搏動(dòng)性； 4、白天較重，休息時(shí)較輕； 5、頭痛常有一定的部位和時(shí)間； 6、底頭彎腰，引起鼻粘膜充血時(shí)則頭痛加重； 7、鼻粘膜收縮或表面麻醉后減輕,一般而言 前組鼻竇炎：引起的頭痛多在 頭顱表面， 位于頭的前部； 后組鼻竇炎：引起的頭痛則多位于頭顱深部，頭后部。頭痛多位于同側(cè)，通常頭痛多有特定的部位和明顯的時(shí)間規(guī)律,各組鼻竇炎疼痛特點(diǎn),急性上頜竇炎： 部位：前額、面部或上列磨牙； 時(shí)間：晨起輕，午后重 急性篩竇炎： 部位： 局限于內(nèi)眥或鼻根； 時(shí)間： 晨起漸重，午后減輕,各

36、組鼻竇炎疼痛特點(diǎn),急性額竇炎： 部位：額部； 時(shí)間： 晨起輕，漸加重，午后減輕夜晚消失次日又重復(fù)發(fā)作，具有周期性特點(diǎn)：周期性頭痛；真空性頭痛 急性蝶竇炎： 部位：顱底或眼球深處鈍痛、枕部 ； 時(shí)間：晨起輕，午后重,檢查和診斷： 除癥狀外，結(jié)合下列檢查進(jìn)行診斷： 局部皮膚紅腫及壓痛： 上頜竇炎面頰部或下眼瞼紅腫； 額竇炎額竇位局限性紅腫，眶內(nèi)上角壓痛； 篩竇炎鼻根部?jī)?nèi)眥紅腫，壓痛,2、鼻腔檢查： 鼻內(nèi)鏡檢查: 1）、鼻腔粘膜明顯充血，中甲腫脹，尤以竇 口附近的粘膜明顯; 2）、鼻腔內(nèi)膿性分泌物多 前組中鼻甲； 后組嗅裂,3、鼻竇X線片或CT： 為診斷鼻竇炎的重要手段之一，表現(xiàn)為粘膜增厚，密度增高。 4、穿刺沖洗,治療： 治療原則 根除病因； 保證引流通暢； 控制感染； 預(yù)防并發(fā)癥,1、一般治療： 1）、休息，熱飲； 2）、滴鼻藥， 2、抗生素及對(duì)癥處理：頭痛時(shí)用解熱鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥