普外科病歷書寫

1、普外科病歷書寫,對(duì)臨床病歷的再認(rèn)識(shí),1,一、你是否認(rèn)識(shí)病歷的真正含義？,?。杭膊。⊥?歷：說文“歷，過也。”,單純字面上講：“病歷”,疾病的經(jīng)過。,引申到專業(yè)：又稱為“病案”，疾病的記錄。,正式概念：,病歷（,Case file,Case history,）：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活,動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資,料的總和，包括門（急）診病歷（,Out-patient,clinical or emergency case),和住院病歷,(Case,history),。,2,二、為什么要書寫病歷？,1,基本定義：,病歷書寫（,Medical record,）：,醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體

2、、輔助檢查、,診斷、治療、,護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān),資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療,活動(dòng)記錄的行為。,3,2,病歷書寫的重要性,?,臨床：正確進(jìn)行臨床診療不可缺乏的重要依據(jù)。,?,醫(yī)院：醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，,衡量醫(yī)療水平的重要資料。,?,醫(yī)學(xué)教育：臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。,?,病人：重要的健康檔案，預(yù)防保健事業(yè)的原始資,料。,?,法律：處理醫(yī)療糾紛，鑒定傷殘等事務(wù)的重要法,律依據(jù)。,?,病歷承載著多種重要功能，有重要的醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)意義！,4,3,病歷書寫對(duì)我們的意義,?,臨床實(shí)踐基本功中的基本功。,?,臨床生涯的起點(diǎn)。,?,是認(rèn)識(shí)、掌握疾病診療特點(diǎn)，規(guī)范和強(qiáng)

3、,化,醫(yī)學(xué)知識(shí)重要而又有效的途徑。,?,學(xué)習(xí)與患者有效溝通，增強(qiáng)醫(yī)療法律意識(shí),的間接材料。,?,小病歷有大學(xué)問！,5,三、病歷書寫的總體要求：,“十字三性”,“十字”：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完,整,“三性”：,真實(shí)性,系統(tǒng)性,完整性,?,北京醫(yī)院大內(nèi)科主任曾昭耆：醫(yī)生筆下千金重！,6,四、普外科病歷特點(diǎn)：,?,專業(yè)性強(qiáng)，以西醫(yī)外科內(nèi)容為主。,?,重點(diǎn)突出，強(qiáng)調(diào)臨床診療的針對(duì)性。,?,階段性與系統(tǒng)性相結(jié)合。,?,多種操作技能的實(shí)時(shí)體現(xiàn)。,?,涉及中醫(yī)診療內(nèi)容時(shí)，三期辨證與病證,結(jié)合的特色十分鮮明。,7,五、住院病歷全攻略,破解引言：,就格式本身而言，住院病歷中的各種,記錄與中、西醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容密

4、切相關(guān)，,時(shí)刻順序體現(xiàn)著病史、癥狀、體征、輔,助檢查四個(gè)基本書寫過程。其中，各系,統(tǒng)體格檢查嚴(yán)格遵循“視、觸、叩、聽”,四診程序，不可遺漏。,8,1,入院記錄（,Resident admit note,RAN,）,概念：,是完整住院病歷即大病歷的簡(jiǎn)要形式。,要求：,重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，由住院醫(yī)師在患者入院,24,小時(shí)內(nèi)完成。,標(biāo)題用黑體，字號(hào)小四，具體內(nèi)容字體用宋體。,結(jié)構(gòu)：,一般情況（,General data,）共,11,項(xiàng),主訴（,Chief complaints,）,現(xiàn)病史（,History of present illness,）,既往史（,Past history,）,過敏史（,A

5、llergic history,）,個(gè)人史（,Personal history,）,婚育或月經(jīng)婚育史,家族史（,Family history,）,體格檢查（,Physical examination,）,專科情況（,Specialized examination,）,輔助檢查（,Auxiliary examination,）,初步診斷（,Preliminary diagnosis,）,病史及癥狀,體征,9,一般情況：,病人最基本的信息，,對(duì)診斷有參考意義。可,參照“病案首頁”填寫。,姓名：,實(shí)名制,性別：,出生地：,年齡：,不可用“兒”或“成”代替,入院時(shí)間：,可參照體溫單，格式如,下,:,民

6、族：,病史采集時(shí)間：,2005-3-14 8AM,婚況：,未、已、離、喪,病史陳述者：,患者家屬應(yīng)注明關(guān)系,職業(yè)：,發(fā)病節(jié)氣：,一般以入院時(shí)的節(jié)氣為主,10,主訴：,?,概念：,促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦,或最明顯的癥狀與體征。,?,意義：,初步反映病情輕重與急緩，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患,的診斷線索。,?,要求：,一兩句話概括，自發(fā)病至就診時(shí)間要注明。,盡量用病人的言詞，不使用診斷用語。,對(duì)病,程長(zhǎng)、復(fù)雜病例可靈活選擇。,11,現(xiàn)病史：病史的主體部分,概念：記述患者患病后至就診時(shí)全過程，即病情的發(fā),生、發(fā)展、,演變和診治經(jīng)過。,內(nèi)容：,起病情況與患病時(shí)間,主要癥狀的特點(diǎn),病因或誘因

7、,病情的發(fā)展與演變,伴隨癥狀,診治經(jīng)過,發(fā)病以來的一般情況,注：對(duì)既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無關(guān)但可能影響本次,疾病診治的情況可另起一段記錄。,對(duì)患者提供的情況必須認(rèn)真分析，總結(jié)歸納，切記主觀臆,斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳。,12,既往史：,?,患者既往健康狀況,?,曾經(jīng)患過疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。,?,傳染病病史，外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史等,注意不要與現(xiàn)病史相混淆,過敏史：,除藥物過敏史外更強(qiáng)調(diào)食物與異物過敏史。,13,個(gè)人史：,?,社會(huì)經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時(shí)間，文化程度，經(jīng),濟(jì)生活，業(yè)余愛好等,?,職業(yè)及工作條件,?,習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質(zhì)量，煙

8、酒，,異物,?,不潔性生活與毒麻藥品,婚育或月經(jīng)婚育史：,?,婚況、結(jié)婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀,況，夫妻生活,?,月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，,末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)色、質(zhì)、白帶，孕產(chǎn)情況,14,家族史：,?,生命體征：,T,、,P,、,R,、,BP,，請(qǐng)保持與體溫單一致，最好,實(shí)測(cè)。,?,余下部分按西醫(yī)診斷學(xué)“體格檢查”內(nèi)容順序記錄，,但應(yīng)為摘要形式。,體格檢查：,15,專科情況：,?,普外科?？撇轶w主要涉及：,腹部、頸部及甲狀腺、乳腺、體表感染、體表或體內(nèi),腫物。,?,按視、觸、叩、聽順序?qū)υ摬课换蛳到y(tǒng)進(jìn)行檢查后記,錄,?,對(duì)腫物檢查后記錄的基本要求：病變部位，皮色皮溫，

9、,大小，質(zhì)地，表面，活動(dòng)度，是否有觸痛，周圍淺表,淋巴結(jié)，是否有血管雜音，對(duì)稱部位情況。,16,輔助檢查：,?,三大常規(guī)、與本病診斷相關(guān)的其他化驗(yàn)檢查，記錄,對(duì)診斷或鑒別診斷有重要價(jià)值的項(xiàng)目。,?,影像學(xué)檢查。,初步診斷：,?,注意區(qū)分主要診斷與次要診斷,?,不能直接用“,XXX,原因待查”作為診斷，應(yīng)提出最,可能的診斷或有鑒別意義的兩個(gè)診斷以備后續(xù)觀察。,17,2,病程記錄（,Progress note,）,?,具體要求：,?,入院,8,小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師應(yīng)書寫首次病程記錄。,?,除首次病程記錄外，普通患者入院后三天均需,記錄病程，,48,小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，,同時(shí)需一次主任查房記錄。

10、以后每三天記錄病程,一次，每周需一次主任查房，至少兩次主治醫(yī)師,查房。,?,術(shù)前及術(shù)后必須有術(shù)者查房記錄。,?,病重患者至少兩天記錄一次病程，病危患者每,天記錄。,?,無論病情輕重，凡病情發(fā)生變化，特別是對(duì)預(yù),后或后續(xù)治療產(chǎn)生影響的，須隨時(shí)記錄。,18,首次病程記錄,?,是患者入院時(shí)第一次病程記錄。,?,內(nèi)容：姓名、性別、年齡、入院主因及時(shí)間、病例特,點(diǎn)、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、西醫(yī)診斷依據(jù)、,鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃,?,要求：,?,病例特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“病例”而不是“病歷”，內(nèi)容相當(dāng),于現(xiàn)病史，但更加高度的總結(jié)之，摘要記錄有診斷或,鑒別診斷意義的既往史、過敏史、個(gè)人史或婚育、家,族史。,

11、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查同入院記錄。,?,西醫(yī)診斷依據(jù)應(yīng)總結(jié)該病例有診斷意義的病史、癥,狀、體征、輔助檢查并順序記錄。,?,鑒別診斷：非常重要！入院病歷最華彩的部分，專,業(yè)水平最直接的體現(xiàn)，應(yīng)高度重視。其中需提出為證,實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查及理由。切忌“診斷明確、無,需鑒別”或不加甄選羅列多個(gè)疾病。,19,?,初步診斷同入院記錄。,?,診療計(jì)劃中醫(yī)、西醫(yī)應(yīng)當(dāng)分開記錄，不應(yīng)列為一條之,內(nèi)，另起。,?,最后應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽字。,?,關(guān)于補(bǔ)充診斷、修正診斷、確定診斷、排除診斷的記錄,患者住院期間經(jīng)過觀察與治療需要作補(bǔ)充、修正、確定、,排除診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)于入院記錄簽字后另起一行頂頭書寫，,順

12、序?yàn)椋涸\斷名稱,日期,主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師簽字,20,病程記錄：,?,內(nèi)容：,病程記錄時(shí)間。,患者精神狀態(tài)、飲食睡眠、二便，自覺癥狀。,病情變化：癥狀、體征有何新發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果。,各種診療操作。,上級(jí)醫(yī)師查房：入院頭三天及術(shù)后三天內(nèi)，無論主治,醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師查房，需明確診斷、作鑒別診,斷及依據(jù)，分析病情及病變、預(yù)后，作補(bǔ)充或修正診,斷，下一步診療方案。副主任以上醫(yī)師查房時(shí)要盡可,能提出國(guó)內(nèi)外最新診療技術(shù)、理論。,治療情況，醫(yī)囑變更及其理由。,會(huì)診意見。,家屬與醫(yī)師溝通情況。,中醫(yī)診療要摘要記錄“四診”內(nèi)容，辨病、辨證及分,析、立法、方藥。,21,?,搶救記錄（,Salvage rec

13、ord,）：,要求：注明大、中、小搶救，時(shí)間明確到分鐘，與危重病護(hù)理記,錄保持高度一致。特殊情況應(yīng)在搶救后,6,小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。,內(nèi)容：,病情突變情況，簡(jiǎn)明扼要且有重點(diǎn)的分析原因與誘因。,搶救方案及用藥，用藥后病情變化特別是生命體征變化、心電監(jiān),護(hù)指標(biāo)變化。,搶救成功需提出進(jìn)一步診療方案；搶救無效則需記錄時(shí)間、死亡,原因。,記錄參加搶救人員。,?,術(shù)前小結(jié)（,Preoperative summary,）,、,階段小結(jié)（,Phase,summary,）,、,轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（,Discharge record,）,、,死亡記,錄,書寫內(nèi)容及要求見后表。,?,術(shù)前病歷討論,已表格化，,疑難病歷討論,

14、一般需住院醫(yī)師書寫。手,術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄一般由術(shù)者或第一助手,完成，這里不作介紹。,22,類別,內(nèi)容,術(shù)前小結(jié),（術(shù)前,24h,內(nèi)）,階段小結(jié),（住院時(shí)間,每,30d,）,轉(zhuǎn)科記錄,出院記錄,（,48h,內(nèi)歸,檔）,死亡記錄,（,24h,內(nèi)完,成）,轉(zhuǎn)出,轉(zhuǎn)入,一般資料及,入院主因,入院診斷依,據(jù)及診斷,入院后診療,經(jīng)過,（主要是,術(shù)前準(zhǔn)備情,況）,（轉(zhuǎn)入,原因）,（病情,轉(zhuǎn)危原因及,簡(jiǎn)要搶救經(jīng),過）,當(dāng)前病情,注明是否有,手術(shù)禁忌,（轉(zhuǎn)出,原因）,出院情況,（傷口愈合,等級(jí)）,死亡時(shí)間,及原因,當(dāng)前診斷,術(shù)前診斷,轉(zhuǎn)出,診斷,轉(zhuǎn)入,診斷,出院診斷,（病理診斷）,死亡診斷,

15、下一步診療,計(jì)劃,擬定手術(shù)時(shí),間及名稱,出院醫(yī)囑,及帶藥,23,?,轉(zhuǎn)出記錄需在轉(zhuǎn)出前完成，緊急情況出外，轉(zhuǎn)入記錄,轉(zhuǎn)入后,24h,內(nèi)完成。,?,死亡病歷最后一項(xiàng)病程應(yīng)為死亡病歷討論。,?,關(guān)于,24,小時(shí)內(nèi)入出院記錄,、,24,小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,已,模板化，相關(guān)內(nèi)容同前述，但應(yīng)在出院或死亡后,24,小,時(shí)內(nèi)完成。,電子病歷簡(jiǎn)介：,?,電子病歷（,EMR,Electronic Medical Record,）也叫計(jì)算機(jī)化的病案,系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（,CPR,Computer-Based Patient,Record,），它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、,傳輸和重現(xiàn)的數(shù)

16、字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。,?,沿革：,1991,年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了,CPR,研究委員會(huì)的專題報(bào),告，,CPR,開始得到全面認(rèn)可,。,1994,年第,6,屆醫(yī)藥信息學(xué)大會(huì)上，我,國(guó)衛(wèi)生部提出“希望到本世紀(jì)末，全國(guó)將有若干家醫(yī)院能夠真正,實(shí)現(xiàn)完整的,CPR,系統(tǒng)”，,CPR,成為我國(guó)醫(yī)院信息管理的重要目標(biāo)。,24,?,計(jì)算機(jī)在病歷中應(yīng)用的,3,個(gè)階段：,第,1,階段：貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；,第,2,階段：出院病歷的數(shù)據(jù)庫管理；,第,3,階段：通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、,各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。,?,電子病歷的特點(diǎn)：,傳送速度快。,共享性好。,存貯容量大。,使用方便。,成本低。,?,電子病歷的缺點(diǎn)：,需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)。,計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，需要保存手工的