關(guān)注老年房顫的規(guī)范抗凝.ppt

1、關(guān)注老年房顫的規(guī)范抗凝,房顫最新分類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫； 對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。,老年房顫的發(fā)生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,老年房顫的危險因素,相關(guān)性分析老年房顫的獨(dú)立危險因素： 增齡（P0.0001)：首位的危險因素 器質(zhì)性心臟病 心功能不全 心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 CAD及EH不是房顫發(fā)

2、生的獨(dú)立危險因素,老年房顫的發(fā)生機(jī)制,研究提示： 增齡引起的心房老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的最重要的病理生理機(jī)制 心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫,老年房顫的并發(fā)癥,血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥 對心臟的影響 心功能惡化 心肌缺血加重 心動過速性心肌病 房顫-室顫-猝死鏈（ICD),Left atrial appendage (LAA),Pulmonary trunk,LAA is the most common site of intracardial thrombus formation in AF,2. Unstable thrombotic mass (transo

3、esophageal echocardiography) A transoesophageal view clearly shows a large thrombus (red arrow) in the left auricle that may break away at any moment.,4. Fibrin threads (scanning electron micrograph) Fibrin forms rapidly in stagnant blood. Thrombin plays a pivotal role in the polymerisation of the f

4、ibrin strands. Red blood cells become trapped in the fibrin network as the thrombus grows.,抗凝藥種類,維生素K拮抗劑：華法林 凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素 凝血酶（IIa）直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定 Xa因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,房顫卒中的危險分層-CHA2DS2VASc評分,老,新,2分應(yīng)服用口服抗凝藥（OAC）,HAS-BLED出血風(fēng)險評分,積分3分，提示出血高風(fēng)險！,華法林,通過減少VitK依賴性凝血因子

5、II、VII、IX與X的合成等發(fā)揮抗凝作用（60余年） 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次 INR即時檢測技術(shù)（point-of-care test,POCT）,老年房顫抗凝目標(biāo)INR值（華法林治療窗，ACC/AHA/ESC）,臨床情況： 風(fēng)濕性心臟病 高危因素, 年齡 75 歲,目標(biāo)INR值： 華法林 (INR 2.0 - 3.0) 華法林 (INR 2.0 - 3.0) 華法林 (INR 1.6 - 2.5),相對危險度下降 95% CI,AFASAK I,SPAF,BAATAF*,CAFA,SPINAF,EAFT,All tria

6、ls N=6,與安慰劑相比，華法林使卒中危險顯著下降62,100,50,0,50,100,華法林差于安慰劑,華法林好于安慰劑,1. Hart et al. Ann Intern Med 1999.,*對照組的患者允許使用安慰劑,62% (4872%),在卒中預(yù)防方面，華法林顯著優(yōu)于阿司匹林,N=2,837 205次卒中 對所有卒中而言，危險下降: 36% (95% CI, 1452%) 缺血性卒中危險進(jìn)一步下降：46(95% CI, 2760%),1. Hart et al. Ann Intern Med 1999,華法林禁忌癥,圍手術(shù)期或外傷 嚴(yán)重肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/10

7、0mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,存在眾多食物和藥物之間的相互作用 代謝的基因多態(tài)性 治療窗（目標(biāo)INR推薦值）窄 起效慢,華法林使用的諸多局限性,需要監(jiān)測INR和劑量調(diào)整,需要與注射用的抗凝藥物 重疊使用,關(guān)于出血和卒中風(fēng)險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.03.0,華法林使用的局限性導(dǎo)致治療不足,Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967.,INR 高于目標(biāo)范圍6%,低于目標(biāo) INR 13%,INR 在目標(biāo)范圍內(nèi)15%,未用華法林65%,初級醫(yī)療保健中，房顫患者抗凝治療不足,2%,60%,38%,國人

8、AF患者抗凝治療現(xiàn)狀,1.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 43:491 . 2.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974,51%,5%,44%,普通人群 1,急性腦卒中患者 3,90%,住院患者 2,10%,華法林,無抗凝劑,阿司匹林,凝血瀑布,IXa,Va,II,新型抗凝藥之一,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,強(qiáng)效、可

9、逆性、直接凝血酶（IIa）抑制劑 半衰期為14-17 h 85%經(jīng)由腎臟排泄，無肝臟毒性 生物利用度為6.5% 起效迅速（2小時達(dá)峰） 可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果 較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用 出血風(fēng)險小，無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素 2010 ESC房顫診治指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時，達(dá)比加群酯可考慮作為華法林的替代治療 2012中國房顫抗凝中國專家共識推薦：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯,Dabigatran etexilate is i

10、n clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,達(dá)比加群酯與華法林的比較：RELY研究,24,RE-LY: 研究設(shè)計,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 證實達(dá)比加群酯非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年,AF，伴有 1 項

11、高危因素 無禁忌癥*,達(dá)比加群酯 110 mg BID n=6000,華法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0) n=6000,達(dá)比加群酯 150 mg BID n=6000,*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險增高，肌酐清除率30 mL/min，活動性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率,25,達(dá)比加群酯顯著降低卒中或體循環(huán)栓塞發(fā)生率,RR 0.65 (95% CI: 0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001 (Sup),P0.001 (NI),RR 0.90 (95%

12、CI: 0.741.10),RRR 35%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對危險度; RRR =相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性,RE-LY研究結(jié)果,在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mg bid）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥與華法林治療組相似； 達(dá)比加群酯劑量為（110mg bid）時出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。,凝血瀑布,IXa,Va,II,新型抗凝藥之二,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J

13、. Chest 2001;119:95S.,利伐沙班全球第一個直接Xa因子抑制劑,直接、特異性、Xa因子抑制劑 半衰期：7-11小時 消除: 1/3腎臟排泄 2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝 口服、每日一次、無需監(jiān)測 臨床研究在全球納入超過75,000 例受試者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,利伐沙班與華法林的比較：ROCKET-AF研究,ROCKET AF入選病例：45個國家, 1178家中心, 14,264例患者,加拿大: 750,美國: 1,

14、932,墨西哥: 168,芬蘭: 16,立陶宛: 245,丹麥: 123,匈牙利: 237,荷蘭: 161,烏克蘭: 1,011,保加利亞: 678,瑞典: 28,挪威: 49,羅馬尼亞: 783,U.K.: 159,比利時: 96,瑞士: 7,法國: 71,西班牙: 250,德國: 530,奧地利: 32,意大利: 139,希臘: 29,土耳其: 101,以色列: 189,波蘭: 528,捷克: 598,巴拿馬: 0,智利: 287,秘魯: 84,哥倫比亞: 268,巴西: 483,委內(nèi)瑞拉: 20,阿根廷: 569,南非: 247,俄羅斯: 1,292,中國: 496,印度: 269,韓國: 204,臺灣: 159,香港: 73,泰國: 87,菲律賓: 368,馬來西亞: 51,新加坡: 44,A澳大利亞: 242,新西蘭: 116,利伐沙班,華法林,主要觀察終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件（405次）,目標(biāo)INR - 2.5 (范圍 2.0-3.0),20 mg QD Ccr 30-49 ml/min：15 mg,房顫病人,隨機(jī) 雙盲 / 雙模擬 (n 14,000),每月監(jiān)測,危險因素 心衰 高血壓病 年齡 75歲 糖尿病 或 既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 或系統(tǒng)性栓塞病史,至少具有2 *項風(fēng)險因素,Ccr, 肌酐清除率 INR, 國際標(biāo)