教學(xué)查房高鉀血癥

1、ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時間2015年6月21日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本科醫(yī)師陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、匡奕亮醫(yī)師、何鳳生醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握高鉀血癥的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以 及診療常規(guī)。病 歷 摘 要一、基本情況患者，劉王祥，男，69歲，因“多尿、全身乏力2天”入院，住院號：0958997二、病歷特點(diǎn)1、老年男性，急性病程。2、 患者家屬發(fā)現(xiàn)患者近 2天出現(xiàn)多尿，每小時解100-150ml，伴全身疲乏， 無泡沫樣尿，無尿痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、

2、腹瀉，無肢體抽搐，無意識喪失，當(dāng)時患者家屬未予重視，病情逐步加重，為診 治今日來我院門診就診，門診予測血糖，微機(jī)血糖未測，為系統(tǒng)診治，門診擬“2型糖尿病”收入住院，患者起病以來，精神、胃納差，大便正常，夜間休息可， 近期體重下降不詳。3、 有“ 2型糖尿病”病史10年余，自行口服藥物治療，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1年前在我院住院檢查，診斷“ 2型糖尿病 糖尿病腎?。↖V 期）糖尿病周圍神經(jīng)病變、右頸內(nèi)動脈、椎動脈閉塞、左頸內(nèi)動脈中度狹窄”，有“高血壓病”病史，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。近期曾數(shù)次發(fā)生腦梗塞，經(jīng)治療恢復(fù)可，3月前因頭暈在我院治療，診斷腦動脈硬化癥，期間出現(xiàn)左側(cè)肢體

3、關(guān) 節(jié)疼痛，予對癥治療癥狀可緩解，2月前患者出現(xiàn)言語不能，診斷“右側(cè)腦梗死”，現(xiàn)遺留吞咽困難，只能進(jìn)食少量流質(zhì)食物，否認(rèn)腎炎及其他病史，無手術(shù)史，否 認(rèn)藥物、食物過敏史，長期吸煙，每天約1-2包，多次勸阻戒煙無果。4、查體：BP182/110mmHg P99次/ 分，R 23 次/分，T 37.1 C，神志清，精 神稍差，自主體位，體查合作。認(rèn)知力定向力正常，言語欠清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)額紋無變淺，眼瞼 無下垂，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm對光反射靈敏，左側(cè)鼻翼溝稍變淺，口角稍右偏，口唇紅潤，伸舌稍左偏。頸軟，頸靜脈無明顯怒張，胸廓無畸形

4、， 兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，瓣膜未聞及雜音。腹部未 查及異常，雙下肢無浮腫，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左側(cè)肢體肌力IV級，肌張力正常，左側(cè)肢體淺感覺減弱，右側(cè)淺感覺正常，生理性神經(jīng)反射存在，左 側(cè) Babiski 征（+）、雙側(cè) Chaddock 征（-）、雙側(cè) Gordon 征（+-），雙側(cè) Oppenheim 征（-），雙側(cè)Hoffma nn征（-），腦膜刺激征（-）。5、 輔查：入院生化及心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶14U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L 葡萄糖 50.25mmol/L 二氧化碳結(jié)合力 18.04mmol/L 鉀 7.13mmol/L

5、鈉 136.1mmol/L氯97.6mmol/L鈣2.51mmol/L磷酸肌酸激酶112U/L肌酸激酶同工酶 17U/L乳酸脫氫酶 257U/La-羥丁酸脫氫酶216U/L肌鈣蛋白 0.37mmol/L。2015-01-07日我院頸動脈彩超： 雙側(cè)頸總動脈及竇部多發(fā)軟斑，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄70-99%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄50-70%，右側(cè)椎動脈閉塞。心臟彩超：冠心病聲像，二尖瓣及主動脈瓣輕度反流，心臟收縮功能輕度減退，舒張功能減退。2015年2月24日頭顱CT:1、考慮右側(cè)額葉、頂葉腦梗塞，請結(jié)合臨床。2、考慮右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉中回腔隙性腦梗塞，請結(jié)合臨床。3、提示左側(cè)放射冠腔隙性腦梗塞可能，

6、請結(jié)合臨床。4、腦委縮。三、初步診斷1、 咼血糖咼滲綜合征咼鉀血癥2、 2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病腎?。↖V期）3、高血壓病3級（極高危組）4、右頸內(nèi)動脈、椎動脈閉塞、左頸內(nèi)動脈中度狹窄5、冠心病（缺血性心肌?。┬墓δ躀II級6、右側(cè)腦梗死（恢復(fù)期）分 析 思 考 題 分 析 思 考 題1. 高鉀血癥的概述？2. 高鉀血癥的病因？3. 高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 高鉀血癥的檢查及其特點(diǎn)？5. 如何診斷高鉀血癥？6. 高鉀血癥的治療有哪些？教 學(xué) 查 房 具 /、 體 過 程一、病房內(nèi)1. 順序進(jìn)入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4. 住院醫(yī)師

7、進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是咼鉀血癥的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了 解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇 性各系統(tǒng)體格檢查。（2）高鉀血癥“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、心血管系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。 此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解 入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體

8、檢記錄、目前治療方面 的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題精選資料，歡迎下載4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的概述？【解答】：鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液中含量最高的陽離子，且主要呈結(jié)合狀態(tài)，直接 參與細(xì)胞內(nèi)的代謝活動；適當(dāng)?shù)拟涬x子濃度及其在細(xì)胞膜兩側(cè)的比值對維持神經(jīng) -肌肉組織的靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用；也直接影 響酸堿平衡的調(diào)節(jié)。鉀離子紊亂是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂之一，且常和其他 電解質(zhì)紊亂同時存在。 血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，7.0mmol/L則為嚴(yán)重 高鉀血癥。高鉀

9、血癥有急性與慢性兩類，急性發(fā)生者為急癥，應(yīng)及時搶救，否則 可能導(dǎo)致心搏驟停。2、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的病因？【解答】：1）.腎排鉀減少教 學(xué) 查 房 具/、體過程急性腎衰竭：少尿期或慢性腎衰竭晚期。腎上腺皮質(zhì)激素不足：女口 Addison病，低腎素性低醛固酮癥。保鉀利尿劑：長期應(yīng)用氯苯蝶啶、螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。2）.細(xì)胞內(nèi)的鉀移出溶血、組織損傷、腫瘤或炎癥細(xì)胞大量壞死，組織缺氧、休克、燒傷、肌 肉過度攣縮等。酸中毒。高血鉀周期性麻痹。注射高滲鹽水及甘露醇后， 由于細(xì)胞內(nèi)脫水，改變細(xì)胞膜的滲透性或細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)鉀移出。3）.含鉀藥物輸入過多青霉素鉀鹽（每100萬單位含

10、K1.5mmol）大劑量應(yīng)用或含鉀溶液輸入過多、 過急。4）.輸入庫存血過多5）.洋地黃中毒洋地黃過量可致離子泵活力降低，影響鉀進(jìn)入細(xì)胞。3、提冋住院醫(yī)師：咼鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重性取決于血鉀升高的程度 和速度，有無其他血漿電解質(zhì)和水代謝紊亂合并存在。1）.心血管癥狀高鉀使心肌受抑心肌張力減低故有心動徐緩和心臟擴(kuò)大，心音減弱，易發(fā)生心律失常但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變且與血鉀升高的程度相關(guān)。當(dāng) 血鉀大于5.5mmol/L時心電圖表現(xiàn)為 Q-T間期縮短。T波高尖對稱，基底狹窄而 呈帳篷狀；血鉀為 78mmol/L時P波振幅降低，P-R間期延長

11、以至P波消失。2）.神經(jīng)肌肉癥狀早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷。血鉀 濃度達(dá)7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生 窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。3) .其他癥狀由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心嘔吐和腹痛。由于高鉀對肌肉的毒性作用可引起四肢癱瘓和呼吸停止。所有高鉀血癥均有不同程度的氮 質(zhì)血癥和代謝性酸中毒。后者可加重高鉀血癥。4、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的檢查及其特點(diǎn)？【解答】：1).常用血化驗(yàn)指標(biāo)血清鉀濃度升高，大于 5.5mmol/L ,血pH值在正常低限或小于 7.35，鈉離 子濃度在正常高限或高于

12、 145mmol/L。2) .常用尿化驗(yàn)指標(biāo)尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。3) 腎功能檢查教 學(xué) 查 房 具/、體過程及早發(fā)現(xiàn)是否有腎功能衰竭。4) 心電圖檢查對高鉀血癥的診斷有一定幫助，高鉀血癥幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩，傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常，如心室期前收縮和心室顫動， 一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時間縮短，隨著高鉀血癥的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬，幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失，但由于高鉀血癥常同時合并低鈣血癥、酸 中毒、低鈉血癥等，上述情況也可影響心電圖的改變，需加以區(qū)別。5、提問住院醫(yī)師：如何診斷高鉀血癥？【解答】：高鉀血癥的診斷首先要除外由于溶

13、血等原因所致的假性高鉀血癥， 并除外實(shí)驗(yàn)室誤差，心電圖檢查明確有無嚴(yán)重的心臟毒性的發(fā)生，心電圖若有高 鉀血癥的表現(xiàn)是危險的信號，應(yīng)采取積極的治療措施。藥物(包括鉀鹽)及腎功 能不全是最常見的導(dǎo)致高鉀血癥的原因，腎功能正常但伴嚴(yán)重腎前性氮質(zhì)血癥的 患者可伴高鉀血癥。醛固酮、胰島素分泌或作用的缺陷亦可導(dǎo)致高鉀血癥。在初 診為腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者中40%伴有高鉀血癥，持續(xù)性高鉀血癥伴酸中毒可能是高鉀性腎小管酸中毒，常見于中度腎功能不全，尤其是伴有糖尿病、間質(zhì) 性腎炎或梗阻的患者。另外，組織壞死、橫紋肌溶解及膜的去極化狀態(tài)從臨床表 現(xiàn)上診斷不難，一些罕見的基因缺陷導(dǎo)致的遺傳性疾病亦可導(dǎo)致高鉀血癥。

14、6、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的治療有哪些？【解答】：高鉀血癥起病急驟者應(yīng)采取緊急措施，還應(yīng)根據(jù)病情的輕重采取 不同的治療方法。1) .急性嚴(yán)重的高鉀血癥(1) 高血鉀可使心肌細(xì)胞靜息電位降低而閾電位不變，使二者差距減小， 從而使心肌細(xì)胞興奮性增加。鈣離子可能使心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距拉 大，使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于510分鐘注完，如果需要，可在 12分鐘后再靜注1次，可迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注后，接著應(yīng)持續(xù)靜脈滴注?？稍谏?理鹽水500ml或5%葡萄糖液中加入 10%葡萄糖酸鈣2040ml靜脈滴注。鈣對血 鉀濃

15、度無影響。(2) 降低血清鉀的治療方法：將血漿與細(xì)胞外鉀暫時移入細(xì)胞內(nèi)?？伸o脈 滴注高滲葡萄糖及胰島素。如遇心衰或腎臟患者，輸注速度宜慢。如果要限制入 水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至 25%50%在滴注過程中密切監(jiān)測血鉀變化及低 血糖反應(yīng)。亦可靜脈推注 5%t碳酸氫鈉溶液，繼以 5滅酸氫鈉150250ml靜脈 滴注。此方法對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又 可糾正代謝性酸中毒。對用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。對終 末期腎衰患者可用血液透析移除體內(nèi)鉀。2) .輕-中度高鉀血癥的治療(1) 低鉀飲食 每天攝入鉀限于 5060mmo。教 學(xué) 查 房 具/、體過程(

16、2) 停止誘發(fā)藥物停止所有可能導(dǎo)致血鉀升高的藥物。(3) 陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。如乙烯磺酸鈉樹脂或多乙烯苯鈉可口服，也可保留灌腸，但口服比灌腸效果好。灌腸時可將40克樹脂置于200毫升20%山梨醇液中作保留灌腸，保留1小時后解出大便。(4) 去除誘因去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的疾病。3) .透析是最快和最有效的方法。 可采用血液透析或腹膜透析，但后者療效相對較差，且效果較慢。應(yīng)用低鉀或無鉀透析液進(jìn)行血液透析，可以使血鉀幾乎在透析開始 后即下降，12小時后血鉀幾乎均可恢復(fù)到正常。腹透應(yīng)用普通標(biāo)準(zhǔn)透析液在每小時交換2L的情況下，大約可交換出 5mmol鉀，連續(xù)透析3648小時可以去除 180240mmol 鉀。(四)大家提問時間三、總結(jié)血鉀高于5.5mmol/L