顯微根管治療[僅供參考]

1、顯微根管治療,吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 lh_,洪麗華,1,醫(yī)療類別,顯微根管治療概述,在二十世紀五十年代后期手術(shù)顯微鏡就運用于醫(yī)學(xué)方面。 1996年5月美國開始把口腔手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于根管治療中。 1998年1月美國牙醫(yī)學(xué)會規(guī)定所有的ADA認可的牙髓學(xué)課程必須有口腔顯微鏡在牙髓治療方面的內(nèi)容 。 國內(nèi)于九十年代末，引進第一臺牙科手術(shù)顯微鏡，用于牙髓病的治療。,2,醫(yī)療類別,顯微治療與傳統(tǒng)治療相比較,顯微鏡可以將牙齒患部放大,提供非常充足的光源進入根管，使臨床醫(yī)生能看清根管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，確認手術(shù)位置.,減少治療的不確定性，提高牙髓根尖周病治療的品質(zhì)，減少創(chuàng)傷。,手術(shù)顯微鏡的使用，使牙髓病的治療發(fā)生了革命性

2、的變化。,3,醫(yī)療類別,手術(shù)顯微鏡與普通放大鏡相比較,手術(shù)顯微鏡,只能提供24倍 的放大作用， 視野穩(wěn)定性較 差。,普通放大鏡,可以提供230倍 的放大作用， 照明效果好， 視野穩(wěn)定。,4,醫(yī)療類別,蔡司公司產(chǎn)品,5,醫(yī)療類別,EyeMag Smart小型放大鏡可以在2.5倍放大倍數(shù)下獲得最佳的圖像質(zhì)量 。,6,醫(yī)療類別,7,醫(yī)療類別,EyeMag Pro小型放大鏡可以產(chǎn)生明亮的立體像，并可以更好的區(qū)分超細結(jié)構(gòu)。 有多款工作距離和放大水平,8,醫(yī)療類別,鈦金屬框架 頭帶系統(tǒng),9,醫(yī)療類別,便攜式EyeMag Light是一臺強大的LED光源，可以明亮的照亮觀察區(qū)域，并保證最大的細節(jié)識別和高對比

3、度。 便攜式照明系統(tǒng)是EyeMag小型放大鏡系列的理想補充。,10,醫(yī)療類別,提供了兩個亮度水平,11,醫(yī)療類別,OPMI pico實驗室顯微鏡,12,醫(yī)療類別,可更換的物鏡鏡頭具有不同的焦距,13,醫(yī)療類別,14,醫(yī)療類別,手柄允許縮放和調(diào)焦的控制 可以精確調(diào)節(jié)內(nèi)部光學(xué)部件。無需更改鏡頭,15,醫(yī)療類別,口腔數(shù)字顯微系統(tǒng),16,醫(yī)療類別,17,醫(yī)療類別,18,醫(yī)療類別,19,醫(yī)療類別,筆式口腔顯微鏡,20,醫(yī)療類別,21,醫(yī)療類別,手術(shù)顯微鏡的組成,顯微用口鏡,橡皮障,顯微根管治療所需要的器械,22,醫(yī)療類別,手術(shù)顯微鏡的基本組成,23,醫(yī)療類別,目鏡 物鏡 放大系統(tǒng) 光源 支架 助手鏡 攝

4、像機 照相機,24,醫(yī)療類別,顯微用口鏡,手術(shù)顯微鏡下進行根管定位、清理和成形需要有良好的視野,由于受術(shù)區(qū)角度的限制,很難在直視下進行操作,選用高品質(zhì)的口鏡非常重要。它可以提供清晰而不扭曲的反射影像,操作過程中不移動顯微鏡只改變口鏡頭的角度就能看清根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。,25,醫(yī)療類別,面反射口鏡（front surface mirror）,26,醫(yī)療類別,超聲裝置,超聲裝置配有不同型號的工作尖，超聲工作尖有長度標記和特殊的氣水閥門，能將沖洗液精確帶到工作區(qū)，對根管進行超聲沖洗，去除髓腔和根管內(nèi)污染物、鈣化組織、塑化物或折斷器械等。為根管三維充填創(chuàng)造條件,27,醫(yī)療類別,橡皮障,（2） 能吸收口鏡反

5、射的亮光，使牙體組織更為鮮明，,（4） 便于術(shù)區(qū)消毒,（3） 橡皮障可以隔絕唾液，防止唾液進入術(shù)區(qū)，,（1） 防止口鏡上產(chǎn)生霧氣，影響視線；,28,醫(yī)療類別,C,29,醫(yī)療類別,其他器械,對于一些治療，如穿孔定位和修補，需要一些特殊的顯微器械探測穿孔，輸送屏障或修復(fù)材料、吸取術(shù)區(qū)沖洗液。主要有DG16、顯微探針、微型吸引器、微型銀汞輸送器等，這些器械的設(shè)計多精細、小巧，減少了操作過程中器械對視線的阻擋，方便了術(shù)者的操作。,30,醫(yī)療類別,DG16,31,醫(yī)療類別,針式氣槍（stropko）,32,醫(yī)療類別,微型吸引器,33,醫(yī)療類別,微型銀汞輸送器,34,醫(yī)療類別,根管顯微鏡使用步驟,調(diào)整操作

6、者椅位的高度、位置 調(diào)節(jié)患者體位、患者頭位、口鏡位置、物鏡位置，確定觀察物在視野中央 調(diào)整瞳距，用雙眼觀察視野,避免單眼操作 從低倍確定視野，逐漸放大和調(diào)整焦距達到中倍操作條件（1016倍）。,35,醫(yī)療類別,加強臨床前操作訓(xùn)練,1,2,3,4,手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇,患者的頭位以及操作視角,口鏡的放置,輔助器械的使用,顯微根管治療的操作要點,5,36,醫(yī)療類別,患者的頭位以及操作視角,最優(yōu)的角度是，口鏡與顯微鏡的物鏡成 45角，同時，患者沒有任何不舒服的感覺。上頜牙弓很容易達到這個要求。基本上說，患者的頭位應(yīng)調(diào)整到上頜牙弓和目鏡成 90 角，在這樣的位置，口鏡的放置很容易接近 45 角，有

7、利于觀察到術(shù)區(qū)。,37,醫(yī)療類別,調(diào)牙科椅高度確定坐姿,雙腳平放地板，大腿與地面平行或略傾斜 背部直，有舒適的支撐,坐 姿,38,醫(yī)療類別,口鏡的放置,選擇好的口鏡非常重要。如果橡皮障已經(jīng)放 置，口鏡頭必須離開橡皮障隔離的患牙一定的距 離?？阽R如果離患牙太近，會干擾其它根管器械的 使用。如果重新調(diào)整口鏡，就要對顯微鏡進行重新 調(diào)焦，使得整個操作非常費時。在進行長時間的穿 孔修補過程中，尤為如此。但隨著操作的熟練，正 確放置口鏡也就變得隨心所欲了。,39,醫(yī)療類別,手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇,在顯微根管治療中，推薦的放大范圍是830倍。 低倍數(shù)（2.58倍）常用于定位手術(shù)野，低倍鏡下手術(shù)視野 廣，

8、易于看清整個患牙和窩洞； 中等倍數(shù)（1016倍）常用于操作過程中，如穿孔的定位和 修補等； 高倍數(shù)（2030倍）用于觀察更細微的解剖結(jié)構(gòu)，有助于定 位遺漏的根管，檢查微裂的存在，區(qū)分髓室底和牙本質(zhì)壁， 確定狹區(qū)的存在和其它細微的解剖結(jié)構(gòu)。,40,醫(yī)療類別,調(diào)節(jié)亮度,放大倍數(shù)越大，顯微鏡的有效孔徑越 小，進入術(shù)者眼睛的光線越少，對照明條件 要求越高。髓室底和根管位置一般較深，要 求有充足的光線，除了調(diào)節(jié)顯微鏡的亮度 外，也可選用光纖照明等輔助光源，直接將 光線射入根管內(nèi)。,41,醫(yī)療類別,輔助器械的使用,顯微鏡提高了術(shù)者定位根管的能力，為了提高操作效率，醫(yī)生必須合理選用特殊設(shè)計的顯微器械。探針可

9、以在顯微鏡幫助下探查根管入口，但如果用根管銼探查根管就較為困難。因為手指和根管銼在口鏡和牙齒之間的可移動的空間十分小。微敞開器械是登士柏邁斐公司特殊設(shè)計生產(chǎn)的根管銼，有不同型號，用途十分廣泛。這些手用根管銼為術(shù)者探查根管提供了幫助。,42,醫(yī)療類別,加強臨床前操作訓(xùn)練,在手術(shù)顯微鏡下操作不同于肉眼下直視 操作，術(shù)者對術(shù)區(qū)的定位與手的操作常不協(xié) 調(diào)。所以，在臨床應(yīng)用顯微鏡進行根管治療 之前，必須有一個臨床前的訓(xùn)練過程，才能 做到眼手合一。,43,醫(yī)療類別,尋找遺漏根管,顯微根管治療技術(shù),用于根尖手術(shù),處理鈣化根管,取斷械,修補穿孔,44,醫(yī)療類別,根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是極其復(fù)雜的。牙髓病學(xué)教材中常

10、常提到磨牙有三個根管，前磨牙兩個根管，前牙一個根管。實際上，根管系統(tǒng)并不是如此可預(yù)知的，而是常常存在許多解剖變異。根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：,尋找遺漏根管,45,醫(yī)療類別,幾乎50%磨牙中（上頜和下頜）有第四根管存在， 30%以上的前磨牙有第三根管， 接近25%的前牙有雙根管。,尋找遺漏根管,46,醫(yī)療類別,在傳統(tǒng)的根管治療中，開髓后往往只是依靠術(shù)者的視覺和經(jīng)驗去尋找根管，所以常常存在遺漏根管的可能，從而導(dǎo)致根管治療的失敗。研究發(fā)現(xiàn)，X線片上顯示根管充填滿意的患牙仍有癥狀的主要原因是有遺漏的根管未治療。,尋找遺漏根管,47,醫(yī)療類別,所以對于經(jīng)過完善根管治療后 的牙，如果出現(xiàn)持續(xù)疼痛，首先

11、應(yīng) 該考慮可能有遺漏根管的可能。,48,醫(yī)療類別,49,醫(yī)療類別,手術(shù)顯微鏡是用于尋找隱藏或遺漏的根管最重要的工具。因為手術(shù)顯微鏡能夠幫助醫(yī)生觀察到肉眼或普通放大鏡無法分辨的根管口和微小病損。在手術(shù)顯微鏡下，利用高倍數(shù)（1624倍）的放大作用以及理想的照明條件，仔細檢查患牙的髓室底，許多細微的解剖結(jié)構(gòu)能容易被發(fā)現(xiàn)。,50,醫(yī)療類別,為了光線能充分進入髓腔，髓室頂應(yīng)完全揭去，開髓口的形態(tài)應(yīng)根據(jù)具體牙位進行適當修改，使得所有根管口都能夠充分暴露。同時，對髓底進行美藍染色也有助于根管口和微小病損的識別。,51,醫(yī)療類別,52,醫(yī)療類別,53,醫(yī)療類別,54,醫(yī)療類別,對于有些牙根管在根管口下35毫米

12、 處分叉以及近頰和遠頰根管口非常接近的上 頜第二磨牙，手術(shù)顯微鏡更是相當有價值的 工具。因為根管的分叉點和獨立的根管口能 清楚地在顯微鏡下被觀察到。,55,醫(yī)療類別,處理鈣化根管,根管鈣化常見于外傷后的患牙，主要表現(xiàn)為X線片上根管系統(tǒng)的影像不清或消失。傳統(tǒng)的處理方法是使用根管銼、小號長柄球鉆（LN)、超聲器械或機用擴孔鉆沿牙長軸方向切削牙本質(zhì)，逐漸向根尖方向探查根管。對于根管較直的前牙，這種方法可以起到一定的作用。,56,醫(yī)療類別,57,醫(yī)療類別,對于后牙細小、彎曲的根管就很難疏通 了。而且容易出現(xiàn)根管偏移、臺階、根管 壁側(cè)穿等并發(fā)癥。,58,醫(yī)療類別,在手術(shù)顯微鏡高度放大下，較容易區(qū)分鈣化根

13、 管和正常牙本質(zhì)之間顏色和質(zhì)地的差別：顯微鏡下 修復(fù)性和繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐 色；鈣化度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透 明，正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色。這樣術(shù)者就可以在 顯微鏡的引導(dǎo)下對切削部位有更精確的判斷，有效 地減少根管偏移和根管壁穿孔的發(fā)生率。,59,醫(yī)療類別,60,醫(yī)療類別,術(shù)前應(yīng)首先根據(jù)X線片了解根管的鈣化程度、 位置、根管的彎曲度、牙位等信息。開髓后，在顯 鏡下仔細探察辨別鈣化根管和正常牙本質(zhì)，避免 破壞健康牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，然后使用特殊的超聲工作尖 （如ET40、ET20等）可以較容易地疏通鈣化根管。,61,醫(yī)療類別,有時超聲預(yù)備根管可能會深達距根尖幾個毫 米。治療過程中

14、需配合使用根管銼進行探查并拍X 線片檢查，防止器械偏離根管長軸，如此反復(fù)操作 直到疏通根管并到達根尖。需要注意的是由于X線 片僅能反映二維重疊影像，當切削方向向頰側(cè)或舌 側(cè)偏移時，不易診斷。為了軟化鈣化組織，術(shù)中推 薦使用17%EDTA進行根管沖洗。,62,醫(yī)療類別,修補穿孔,根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根 管與牙周組織的連通。根管壁穿孔的原因有 吸收性病變、齲損或發(fā)生于根管治療中或根 管治療后的醫(yī)源性因素。穿孔可導(dǎo)致牙周組 織的炎癥和牙周附著喪失，最終影響患牙的 預(yù)后。,63,醫(yī)療類別,近年來，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，改善了視野，使 根管壁穿孔的定位更直接、準確，同時提高了穿孔 非手術(shù)治療的預(yù)

15、后。根管壁穿孔是根管治療過程中 較為嚴重的并發(fā)癥，預(yù)后較差，最終多拔除。手術(shù) 顯微鏡具有優(yōu)良的放大和照明功能，使術(shù)者可以在 更清晰的視野下進行根管壁穿孔的定位和治療，提 高了根管壁穿孔非手術(shù)治療的成功率。,64,醫(yī)療類別,一旦穿孔發(fā)生，手術(shù)顯微鏡是確定和評 估穿孔部位的關(guān)鍵工具。在顯微鏡下從水 平、位置、大小及形態(tài)等方面對根管壁穿孔 進行仔細的定位和評價是成功修補穿孔的基 礎(chǔ)。,65,醫(yī)療類別,診斷明確后，在顯微鏡下開髓和擴大根 管口，獲得進入根管的直線入口，使光線更 易進入窩洞和根管內(nèi)，增加可視性，同時器 械沿著洞壁進入根管而不偏向，為顯微鏡下 進行穿孔定位和修補創(chuàng)造條件。,66,醫(yī)療類別,

16、然后仔細清理穿孔部位，在顯微鏡下準確放置 屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面（例如牙根 表面）。屏障材料可以是硫酸鈣或可吸收性膠原。 屏障材料放置好以后，再用修復(fù)材料如MTA覆蓋屏 障材料，或者直接用MTA進行穿孔修補。這一過程 需要慎重仔細地處理材料而不能擠出、超填或欠 填。,67,醫(yī)療類別,68,醫(yī)療類別,69,醫(yī)療類別,取 斷 械,器械折斷于根管內(nèi)是根管治療過程中較為常見的并發(fā)癥。隨著常規(guī)牙科中機用鎳鈦器械使用頻率的增加，器械折斷于根管中的發(fā)生率也有所增加。大部分情況下，折斷器械使根管預(yù)備無法到達正常的工作長度，根管治療成功率下降，所以對于折斷于根管內(nèi)的器械應(yīng)盡可能取出。,TEXT,70

17、,醫(yī)療類別,取 斷 械,折斷器械取出的方法較多，沒有一種固定的模式，成功率從55%79%不等。 手術(shù)顯微鏡可增強進入根管內(nèi)的光線，改善術(shù)者的視野，確定斷械的位置，提高對整個操作過程的控制性。,TEXT,71,醫(yī)療類別,72,醫(yī)療類別,用于根尖手術(shù),(1)定位根尖的位置,減少頰側(cè)皮質(zhì)骨的破壞。傳統(tǒng)根尖手術(shù)去骨的范圍一般在10 mm以上,而在顯微鏡及顯微器械的幫助下,只需去除約5 mm范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨,便可以得到清晰的視野和足夠的操作范圍,從而減少骨組織的移除,縮短創(chuàng)口愈合時間。 .,與傳統(tǒng)的根尖手術(shù)相比,顯微根尖外科具有以下特點:,73,醫(yī)療類別,(2)根尖切除后,進行根尖斷面的檢查。在傳統(tǒng)的根尖手術(shù)中,受限于根管倒預(yù)備器械的大小,通常將根尖斷面制備成與牙體長軸呈45的斜面;但在顯微鏡及超聲器械的幫助下,可以將根尖斷面的角度控制在010之間,從而減少根尖微滲漏的發(fā)生,使根尖手術(shù)有較好的預(yù)后。 .,74,醫(yī)療類別,(3)檢查根尖倒預(yù)備及倒充填的效果。根尖倒預(yù)備完成后,使用顯微鏡及顯微口鏡(micro-mirror)在高倍鏡下可檢查根管壁的清理效果,例如殘留在根管壁上的牙膠及未清理的區(qū)域,可使用顯微探針和超聲銼進一步清理。倒充填時可以觀察充填材料與根管壁之間是否嚴密,充填材料是否涂布于