執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級 別:類 別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、

2、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分. 1 .個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證

3、明 人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日. 2 . 擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日. 3 .原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日. 4 .衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注. 5 .執(zhí)業(yè)醫(yī)師注

4、冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性 別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳 疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示）結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性?。ň唧w）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注 冊機(jī)關(guān)意見 注冊機(jī)關(guān)蓋章 填報(bào)日期： 年 月