神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用[僅供參考]

1、神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用,1,醫(yī)療模板,糖皮質(zhì)激素簡介 常用糖皮質(zhì)激素對比 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療,三個(gè)問題,2,醫(yī)療模板,糖皮質(zhì)激素簡介,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCS）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識,3,醫(yī)療模板,GC作用機(jī)理,糖皮質(zhì)激素,細(xì)胞內(nèi)GC受體(GR,細(xì)胞核,與DNA結(jié)合,激活mRNA,影響蛋白合成,各種生物效應(yīng),4,醫(yī)療模板,生理作用 1.糖代謝： 加速糖原

2、異生 降低外周組織對G、S的攝取和利用 2.蛋白質(zhì)代謝： 促進(jìn)皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質(zhì)分解 抑制合成 影響生長發(fā)育、傷口愈合,負(fù)氮平衡,血糖,5,醫(yī)療模板,3.脂代謝： 促進(jìn)分解，抑制合成 血中游離脂肪酸增加，膽固醇含量增加 脂肪重新分布。 4.水、鹽代謝： 長期大量用可致水鈉，降低鈣的吸收，促進(jìn)排泄 導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣,6,醫(yī)療模板,藥理作用 1. 抗炎作用： 非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。 1) 早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。 2) 后期：抑制毛細(xì)管和成纖維C增生。 延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。 抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能,7,醫(yī)療模板,3 機(jī)

3、理： (1)抑制炎癥細(xì)胞功能： 抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走 抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNE)表達(dá)及生物效應(yīng) 抑制粘附分子及某些趨化因子的表達(dá)抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位的游走和聚集 促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡,8,醫(yī)療模板,2)抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放： 誘導(dǎo)產(chǎn)生脂皮素(為抑制性蛋白) 抑制磷酯酶A2活性 花生四烯酸生成PG、白三烯類炎性介質(zhì)合成 同時(shí)還可抑制磷酯酶A2、環(huán)氧酶-2和誘生型NO合酶的表達(dá) 相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生。 (3) 抑制炎癥效應(yīng)： 穩(wěn)定溶酶體膜釋放； 血管對兒茶酚的敏感性張力通透性； 抑制NOS活性，NO生成,9,醫(yī)療模板,作用復(fù)雜，認(rèn)為與以下因素有關(guān)： 1) 血管通透性； 2) 穩(wěn)定溶酶體

4、膜； 3) 炎癥過程中的酶系統(tǒng)； 4) N、單核C、巨噬C的聚集； 5) 磷酯酶A2的活性； 6) 阻塞膜孔； 7) DNA合成； 8) 細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放； 9) 誘導(dǎo)ACE降解緩激肽； 10) NOS活性，NO生成,10,醫(yī)療模板,2. 抗免疫作用： 作用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié) 小劑量抑制細(xì)胞免疫 大劑量干擾體液免疫 特點(diǎn)： 抑制巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原 抑制免疫母細(xì)胞的增殖和分裂；抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞 破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移行至血管外、血液中LC,11,醫(yī)療模板,4 .其他功能系統(tǒng)的作用 血液系統(tǒng) RBC Hb pt 纖維蛋白原的濃度 N(但功能) L、M、E 心血管

5、系統(tǒng) 兒茶酚、AT敏感性 神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性：焦慮、抑郁、躁狂 致癲癇閾值，誘導(dǎo)發(fā)作,12,醫(yī)療模板,消化系統(tǒng) 胃酸、胃蛋白酶分泌 誘發(fā)或加重潰瘍 骨骼、肌肉系統(tǒng) 抑制成骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞數(shù)量、且功能； Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。 生長發(fā)育 生長遲緩等,13,醫(yī)療模板,臨床應(yīng)用 1. 替代療法： 垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。 腎上腺皮質(zhì)功能不全。 2. 嚴(yán)重急性感染： 伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。 先用足量有效的抗菌藥，后用激素。 帶狀皰疹等一般病毒感染不用。 但對嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用,14,醫(yī)療模板

6、,3. 防止某些炎癥的后遺癥： 結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。 4. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病： 1) 自身免疫性疾病 2) 器官移植排斥反應(yīng) 3) 過敏性疾病 一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。 對危重病例或其他藥物無效時(shí)作為輔助治療,15,醫(yī)療模板,5. 休克： 早、短、大量突擊應(yīng)用 1) 中毒性：足量有效抗菌藥合用； 2) 過敏性：首選 Adr； 3) 低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)； 4) 心源性：針對病因治療。 6. 血液?。?兒童急淋，對非淋效果差， 再障、粒C減少癥、pt減

7、少癥，過敏性紫癜、易復(fù)發(fā),16,醫(yī)療模板,7. 局部應(yīng)用 接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等 ； 肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射； 眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用,17,醫(yī)療模板,用法和用量1.大劑量沖擊療法: 搶救危重病人，如暴發(fā)性感染、中毒性休克、 過敏性休克等。 一般療程不超過5天。 緊急治療3L原則: 不要太晚太低 太長2. 短程療法： 適用于中毒情況較重、機(jī)體過敏性反應(yīng)較強(qiáng)、 可能造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害的病例: 如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。 療程約為1個(gè)月,18,醫(yī)療模板,3.中程療法 ： 適用于某些病程長、病變范圍廣、 伴有多種器官受累的疾病: 如急性風(fēng)濕熱等。療程不超過23個(gè)月。 4

8、.長程療法： 適用于反復(fù)發(fā)作、累及多種器官的慢性病: 如SLE等。療程需半年至1年或更久。 5.小劑量替代療法 阿狄森病等（天然GC,19,醫(yī)療模板,給藥原則,沖擊療法可以突然停藥； 短、中程療法可分為治療和減量階段； 長程療法分治療、減量和維持三階段,20,醫(yī)療模板,長期使用的基本原則,1 選用生物半衰期短的GC 2 選擇能1天1次使用的激素 3 選擇可以轉(zhuǎn)換成ADT療法的激素劑量 4 劑量遞減原則：10-15%/5-7天,21,醫(yī)療模板,ADT療法： 隔日療法是一種服用皮質(zhì)類固醇的方法，即指在隔日早晨一次性給予兩天的皮質(zhì)類固醇總量。采用這種治療方法旨在為需要長期服藥的患者提供皮質(zhì)激素的治療

9、作用，同時(shí)減少某些不良反應(yīng)，例如對垂體腎上腺皮質(zhì)軸的抑制、類柯興氏綜合癥、皮質(zhì)激素撤藥癥狀和對兒童生長的抑制,22,醫(yī)療模板,常用糖皮質(zhì)激素對比,潑尼松 Prednisone 別名：潑尼松、強(qiáng)的松、去氫可的松 中效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。該品須在肝內(nèi)將ll位酮基還原為ll-羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍方顯藥理活性。 主要用于過敏性與炎癥性疾病。 由于該品潴鈉作用較弱，故一般不用作腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療,23,醫(yī)療模板,地塞米松 Dexamethasone 別名：德沙美松；氟甲強(qiáng)的松龍； 長效糖皮質(zhì)激素。 該品血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低。 該品0.75mg的抗炎活性相當(dāng)于5mg潑尼松,2

10、4,醫(yī)療模板,氫化可的松 Hydrocortisone 別名：皮質(zhì)醇;氫可的松;氫化腎上腺皮質(zhì)激素;氫化潑尼松龍; 腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療及先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥的治療，也可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性發(fā)熱、痛風(fēng)、支氣管哮喘、自身免疫性疾病，并可用于嚴(yán)重感染和抗休克治療等,25,醫(yī)療模板,甲強(qiáng)龍 Methylprednisolone 別名：丁二酸鈉-6甲強(qiáng)的松龍；琥珀甲強(qiáng)龍；甲潑尼龍；甲氫潑尼松琥珀酸鈉 主要用于器官移植排異反應(yīng)、免疫綜合征，（抑制免疫作用），亦可用于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、手術(shù)休克等,26,醫(yī)療模板,27,醫(yī)療模板,甲強(qiáng)龍是最適于沖擊治療的GC,HPA軸抑制作用弱；

11、水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，快速控制癥狀； 生物半衰期短，無藥物蓄積； 鹽皮質(zhì)激素作用弱，安全性好,28,醫(yī)療模板,激素不敏感綜合征（HIS） 激素不應(yīng)綜合征/抵抗綜合征。指在相同條件下，一定量的激素表達(dá)不出與正常人相同的生物效應(yīng)。HIS的受體前因素包括血清中存在激素抗體、拮抗激素過多，或存在激素抑制物、 激素結(jié)構(gòu)變異、激素源轉(zhuǎn)變?yōu)榧に厥茏韬图に鼗蛉毕莸取?原發(fā)性糖皮質(zhì)激素不敏感 發(fā)病機(jī)制主要與突變、多態(tài)性和后缺陷有關(guān),29,醫(yī)療模板,GC治療絕對禁忌癥 1. 既往病史中或已知有對激素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng); 2.全身性霉菌感染; 3.水痘,30,醫(yī)療模板,GC治療相對禁忌癥 糖尿病 結(jié)核 消化性

12、潰瘍 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 不能控制的高血壓 嚴(yán)重精神病和EP 心功能不全 銀屑病 妊娠,31,醫(yī)療模板,不良反應(yīng) 長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 誘發(fā)或加重感染 誘發(fā)感染，體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，如TB 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 癲癇或精神病史者禁用或慎用,32,醫(yī)療模板,33,醫(yī)療模板,影響副作用的頻度和強(qiáng)度的因素 GC的種類 GC的劑量 治療時(shí)限 每天使用的頻度,34,醫(yī)療模板,GC副作用的預(yù)防 1 監(jiān)測血糖。 2 低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食。 3 補(bǔ)充維生素D 、鈣、鉀，同化激素。 4（他汀類）降脂藥。 5 微循環(huán)改善劑。

13、6 盡可能低劑量，中效，8Am服。 7 避免促胃酸分泌和損傷胃粘膜藥物,35,醫(yī)療模板,GC療效差異的原因 1 疾病的種類： MG佳，MS次，GBS差 2 疾病的分型： 如MS之R-R型佳，P-P型差 3 疾病的病程： 初次、早治佳，復(fù)發(fā)、晚治差。 4 患者GR的類型。 5 合并癥或并發(fā)癥。 6 GC不敏感綜合征,36,醫(yī)療模板,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療 1 AIDP 血漿交換 早期（發(fā)病后2周內(nèi)）應(yīng)用血漿交換可縮短恢復(fù)時(shí)間，10% 患者病情減輕后又加重。 大劑量免疫球蛋白(IVIG) 常用劑量0.4/kg/d，連用5天。停用IVIG 后易復(fù)發(fā)。 激素:無效,37,醫(yī)療模板,糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松：

14、 60 -100 mg/d，應(yīng)用2-4周后或臨床開始好轉(zhuǎn)逐漸減量，直至停藥。治療到7周才有明顯療效。 95%患者治療有效，70%患者停藥后復(fù)發(fā)。 甲基強(qiáng)的松龍：1g/d，靜滴5天；然后間斷性靜滴每周或每月一次，每次1g,2 CIDP,38,醫(yī)療模板,大劑量免疫球蛋白(IVIG) IVIG劑量為0.4g/d，每周1-2次，連用8周以上?？墒共∏檠杆俜€(wěn)定及改善，但易復(fù)發(fā)。80% 患者有效。缺點(diǎn)為費(fèi)用高，可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。 血漿交換 療效與大劑量免疫球蛋白相似,39,醫(yī)療模板,硫唑嘌呤 劑量為2-3 mg/kg /d。與激素合用可加速激素的減量。 環(huán)孢菌素A 5 mg/kg/d，分兩次口服, 然

15、后減量到最小有效量。 氨甲喋呤 劑量為7.5 - 25 mg 周末口服。 環(huán)磷酰胺 劑量為3-5 mg/kg/d，每月沖擊治療6天,40,醫(yī)療模板,3 MS 糖皮質(zhì)激素（ 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）：激素治療的原則為大劑量，短療程，不主張小劑量長時(shí)間應(yīng)用激素。適用于MS的糖皮質(zhì)激素為甲基潑尼松龍。 中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識,41,醫(yī)療模板,激素治療的方法： 常規(guī)用法為從1g/d開始，靜脈滴注34h，共3d； 然后劑量減半并改用口服，每3天減半量，每個(gè)劑量用3d，直至減完，一般28d減完。 另外一種情況是：如果第1次大劑量3d甚至5d后緩解仍不滿意。那么

16、過3d或5d后可以再用1次1g/d，用3d5d,42,醫(yī)療模板,對于急性脫髓鞘的MS患者可以靜脈給予甲潑尼龍 3至5天治療（A）。 對于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重且對激素治療反應(yīng)不佳的 患者可以考慮在發(fā)病后的2-3周內(nèi)給予持續(xù)5到7天 的血漿置換治療（C）。 Multiple Sclerosis Practice Guidelines 2012-2013,43,醫(yī)療模板,甲潑尼龍： 顯效比較快，作用較持久，對于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù) 優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選 藥物。 用法：5001 000 mg/d，靜脈注射35天，以后每3-5天減 半量，直至60 mg時(shí)改用潑尼松口服，并根據(jù)病情

17、逐漸減 量，直至停用。 也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500l 000 m/d，靜脈注射3- 5天，以后每日服潑尼松60 mg，在24周內(nèi)減量直至 停用。 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,44,醫(yī)療模板,45,醫(yī)療模板,激素治療有效率較高，對MS急性期的有效率大概在80%左右。一般來說，急性發(fā)作明顯時(shí)用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯。 激素的起效時(shí)間一般2472h，通常24h可見效，患者用藥后很快感到好轉(zhuǎn)，誘發(fā)電位和MRI也能看到不同程度的好轉(zhuǎn)。 因此，對激素的短期療效基本認(rèn)可，但對于它的長期療效，尚無肯定結(jié)論，但副反應(yīng)仍是增多，因此一般不主張對MS患者長期應(yīng)用激素,46,醫(yī)療模板,4

18、NMO NMO所致的功能障礙與每次發(fā)作有關(guān)，所以每次復(fù)發(fā)均需要盡快采用大劑量糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)治療，然后緩慢減量。但部分NMO患者對大劑量激治療無效或療效有限。在考慮升級治療前可再次給予1個(gè)療程嘗試。 推薦的一線療法： 甲潑尼松龍1000 mgd。連續(xù)靜脈注射，共35 d，然后口服潑尼松減量。在激素?zé)o效的患者盡早采取血漿置換作為升級療法。 歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎診治的指南 EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica 2010,47,醫(yī)療模板,5 ADEM IV MP1000mg/d，3-5d， MP48-60mg/d口服，12天后漸減。 不理想可加化療藥,48,醫(yī)療模板,6 MG 1）首選胸腺切除 2）腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法： 適用于住院危重病例， 甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，3-5d。 3) 中劑量沖擊、小劑每維持療法：穩(wěn)定完全緩解1 2年以上者原則上逐漸停用潑尼松。不良反應(yīng)：糖尿病、胃穿孔、胃出血、高血壓等。有研究證實(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素是胸腺細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)劑，能在體內(nèi)、體外誘導(dǎo)胸腺細(xì)胞凋 亡,49,醫(yī)療模板,7 Lambert-Eaton Syndrome 癥狀較重者除治療原發(fā)腫瘤、 ACEI和促釋放藥（鹽酸胍，氨基吡啶）外，應(yīng)給予GC（MP80mg/