手術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)督查表

1、第 1 頁 宜興市和橋醫(yī)院 手術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)督查表 督查科室： 督查人： 檢查時(shí)間： 考核項(xiàng)目考核內(nèi)容 手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)手術(shù)醫(yī)師授權(quán)等級與手術(shù)等級相符 符合 不符合 術(shù)前管理 患者病情評 估與術(shù)前討 論 1、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等 綜合評估。 有 無 2、有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容， 內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍； 有 無 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估； 有 無 （3）術(shù)前準(zhǔn)備； 完成 未完成 （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊； 有 無 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 有 無 3、術(shù)前討論

2、在術(shù)前一天完成并記錄在病歷中，記錄規(guī)范、完整。 完成 未完成 為每位手術(shù) 患者制訂手 術(shù)治療計(jì)劃 或方案 1、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 有 無 2、手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出 現(xiàn)的問題與對策等。 有 無 3、根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 有 無 4、手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 有 無 患者術(shù)前履 行知情同意 1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師 進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中；（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán) 委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇

3、、可能的 并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書；（3）腫瘤手術(shù)應(yīng) 以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù) 方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并 簽署知情同意書；（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用 血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。 有 無 2、針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?；颊呒敖H屬、授 權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。擇期手術(shù)于術(shù)前一天履行知情同意手續(xù)并 記錄，急診手術(shù)根據(jù)實(shí)際情況決定。 有 無 3、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托

4、人簽署 。 有 無 4、科室對手術(shù)醫(yī)師要進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 有 無 5、知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率 100%。 合格率 %。 重大（特殊 ）手術(shù)報(bào)告 審批 凡是重大（特殊）手術(shù)，手術(shù)科室應(yīng)擬定詳細(xì)的手術(shù)方案、操作步驟、可能發(fā) 生的意外及處理辦法，并向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告，需報(bào)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的，應(yīng)按 規(guī)定報(bào)批后，才能實(shí)施。 有 無 第 2 頁 術(shù)中管理 1、術(shù)中所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍地工作，不能閑談與病情、手術(shù) 無關(guān)的話題，不能使用私人通訊工具。 執(zhí)行 未執(zhí)行 2、手術(shù)過程中，主刀醫(yī)師對病人全面負(fù)責(zé)，具有組織和指揮全部手術(shù)過程、 決定操作原則、方法與步驟的職責(zé)，其他人員均必須服

5、從術(shù)者的指揮。 執(zhí)行 未執(zhí)行 3、加強(qiáng)手術(shù)期間麻醉的觀察與處理，對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)，麻醉師應(yīng)及時(shí) 分析處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。 完成 未完成 4、任何手術(shù)均要求解剖層次清楚，止血完善，注意保護(hù)暴露的組織，避免手 術(shù)副損傷。 完成 未完成 5、手術(shù)過程中如有意外發(fā)生或遇有疑難問題時(shí)，主刀醫(yī)師必須保持清醒的頭 腦，當(dāng)機(jī)立斷，控制危情，必要時(shí)立即請上級醫(yī)師到場解決，或邀請術(shù)中緊急 會診。 執(zhí)行 未執(zhí)行 6、手術(shù)切割下來的標(biāo)本應(yīng)給病人家屬過目并送病理檢查，改變原手術(shù)計(jì)劃應(yīng) 及時(shí)向病人家屬或其關(guān)系人告知理由，征得病人家屬或其關(guān)系人簽字同意后方 能施行。 有 無 7、手術(shù)完畢時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，清點(diǎn)紗

6、布和手術(shù)器械。 有 無 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評估 1、實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按 手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù) 方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野 皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情 況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 完成 未完成 （2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核 查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告. 完成 未完成 （3）第三

7、步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 ，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 完成 未完成 2、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。 完成 未完成 術(shù)后管理 手術(shù)部位感 染預(yù)防和控 制 術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)，選擇有效的抗生素，重危病人要及時(shí) 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，避免二重感染。 有 無 按照病歷 書寫基本規(guī) 范完成手 術(shù)記錄與術(shù) 后首次病程 記錄。 1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。 完成 未完成 2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)

8、完成術(shù)后首次病程記錄。 完成 未完成 手術(shù)離體組 織（腫瘤） 必須做病理 學(xué)檢查，明 確術(shù)后診斷 ，并記錄 1、手術(shù)中取下的標(biāo)本（不論組織大?。急仨毸妥霾±頇z查，不得隨意丟 棄。 有 無 2、凡需手術(shù)的病人，由主管醫(yī)師術(shù)前填寫“病理申請單”，于手術(shù)當(dāng)天與病 歷一起送入手術(shù)室。 有 無 3、送檢的病理標(biāo)本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科。 有 無 4、切下的手術(shù)標(biāo)本必須及時(shí)用10%福爾馬林液固定，并注明配置時(shí)間和負(fù)責(zé)人 。 有 無 5、在病理報(bào)告術(shù)后診斷不一致時(shí)，病理科及時(shí)與臨床科室溝通討論（2周內(nèi)） 。 有 無 6、手術(shù)離體組織（腫瘤術(shù)中冰凍）送檢率100%。 送檢率 % 第 3 頁 術(shù)后管理 術(shù)后患者管 理 1、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 有 無 2、每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 有 無 3、術(shù)后依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等 方案。 有 無 4、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品案國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 有 無 手術(shù)后并發(fā) 癥的風(fēng)險(xiǎn)評 估和預(yù)防 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 知曉率 % 2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 有 無 3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)