常見(jiàn)心電圖的識(shí)別【專(zhuān)家學(xué)習(xí)】

1、常 見(jiàn) 心 電 圖 的 識(shí) 讀,心內(nèi)二 郭娟,1,一類(lèi)特制,心電圖簡(jiǎn)介,心臟在發(fā)生機(jī)械收縮之前，首先發(fā)生電激動(dòng)，其激動(dòng)電流經(jīng)身體組織傳到體表，在體表不同部位顯示電位差，用特制的精密儀器（心電圖機(jī)）將其用曲線方式連續(xù)描記出來(lái)的圖形稱(chēng)為心電圖,2,一類(lèi)特制,臨床價(jià)值,診斷心律失常最可靠的方法之一 判定心肌梗死的重要依據(jù) 發(fā)現(xiàn)心肌損害的獨(dú)特方法 對(duì)心房、心室肥大的診斷有一定價(jià)值 對(duì)心包炎、肺梗塞診斷有輔助意義 幫助了解某些藥物的作用及電解質(zhì)紊亂與某些內(nèi)分泌疾病對(duì)心肌的影響 在心臟介入治療及心臟手術(shù)中心電監(jiān)護(hù),3,一類(lèi)特制,心電圖的組成及命名,4,一類(lèi)特制,ST段的判斷,近似缺血型,水平型,下垂型,下

2、斜型,5,一類(lèi)特制,快速目測(cè)法,口對(duì)口向左走，尖對(duì)尖朝右偏,6,一類(lèi)特制,正常心電圖,P波 形態(tài)：多為圓拱形，有時(shí)可輕度切跡 方向：、avF、V4-V6直立，avR倒置 電壓：肢導(dǎo)0.25mv , 胸導(dǎo)0.2mv 時(shí)間： 0.11秒，雙峰型者切跡間距 0.04秒 頻率：60100次/分 PR間期： 0.120.20秒（選擇P波最明顯的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量,7,一類(lèi)特制,正常心電圖,QRS波群：時(shí)間（0.060.10秒）、振幅、病理性Q波 ST段：一般在等電線上或稍有偏移，但在任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)壓低0.05mv；在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4V6抬高不應(yīng)0.1mv；V1V3不應(yīng) 0.3mv T波： 應(yīng)在、avF、V4-V6直立

3、，avR倒置；直立T波應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10 U波：為在T波后0.020.04秒的低平波，方向一般與T波一致，任何導(dǎo)聯(lián)U波不能超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2,8,一類(lèi)特制,左 心 房 肥 大,二尖瓣型”P(pán)波：P波寬高具有切跡，雙峰間距常達(dá)0.04秒以上（I、avL、avR明顯,9,一類(lèi)特制,右 心 房 肥 大,肺型”P(pán)波：P波高尖，振幅超過(guò)0.25mv(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓肢導(dǎo)聯(lián))或超過(guò)0.3mv,10,一類(lèi)特制,心 室 肥 大,左室 肥 大 RV52.5mv ；RI1.5mv RV5+ SV1 3.5mv(女)4.0mv(男) 電軸左偏、QRS時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)0.100.11秒 伴STT改變（、avL、V5、

4、V6）：肥大伴勞損,11,一類(lèi)特制,12,一類(lèi)特制,右 室 肥 大 V1 R/S 1 RV1+ SV5 1.2mv；順鐘向轉(zhuǎn)位 電軸右偏 伴STT改變,13,一類(lèi)特制,14,一類(lèi)特制,雙室肥大,V1、V2示右室肥大 V4、V5示左室肥大,15,一類(lèi)特制,電解質(zhì)與心律失常,心肌組織具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性四種生理特性，前三種統(tǒng)稱(chēng)為電生理特性，是以心肌細(xì)胞膜的生物電活動(dòng)為基礎(chǔ)的。 細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的不均勻分布及其跨膜運(yùn)動(dòng)決定了心肌細(xì)胞的電生理特征，這就是電解質(zhì)與心律失常有關(guān)的原因 電解質(zhì)中又以鉀與心律失常的關(guān)系最密切和最重要 血鉀低于3.5mmol/L為低血鉀 血鉀高于5.5mmol/L為

5、高血鉀,16,一類(lèi)特制,低血鉀,主要表現(xiàn)： U波增高（顯著1mm），大于同一導(dǎo)聯(lián)T波，ST段壓低0.05mv，T波降低，QT間期延長(zhǎng) U波增高、 T波降低、ST段壓低同時(shí)存在高度提示“低血鉀” 血鉀3.03.5mmol/L時(shí)，10%患者有ECG改變；血鉀2.73.0mmol/L時(shí)，35%患者有ECG改變；血鉀低于2.7mmol/L時(shí)，78%患者有ECG改變 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)明顯，尤以V3導(dǎo)聯(lián)為甚,17,一類(lèi)特制,高血鉀,T波高尖成“帳幕狀”（、avF、V3、V5顯著） 血鉀高于6.5mmol/L時(shí)，QRS波出現(xiàn)改變（增寬） 血鉀高于7.0mmol/L時(shí)，P波振幅減小，P波增寬，PR間期延長(zhǎng)（

6、心房傳導(dǎo)減慢） 血鉀高于8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS寬大畸形與高尖T波連成雙相曲線竇室傳導(dǎo) 血鉀高于10mmol/L時(shí)，心室節(jié)律不規(guī)整 血鉀高于1214mmol/L時(shí)，心室停搏或室顫,18,一類(lèi)特制,冠 心 病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，也稱(chēng)缺血性心臟病 急性冠脈綜合征: 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高與非ST段抬高型），約占所有冠心病患者的30,19,一類(lèi)特制,心肌缺血,ST段異常：三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)水平下降超過(guò)0.05mv或1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)壓低大于0.1mv T波異

7、常：3個(gè)以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置 偽改善,20,一類(lèi)特制,冠狀動(dòng)脈造影 診斷“金標(biāo)準(zhǔn),21,一類(lèi)特制,急性心肌梗死（ST抬高型,超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳 急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（0.04秒、Q1/4R） 亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復(fù)正常或恒定倒置 慢性穩(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪?22,一類(lèi)特制,23,一類(lèi)特制,急性心肌梗死（非ST抬高型,無(wú)病理性Q波， 有普遍性 ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)

8、性T波倒置（心內(nèi)膜下心肌梗死所致） 無(wú)病理性Q波，也無(wú) ST段變化，僅有T波倒置 診斷必須借助實(shí)驗(yàn)室檢查血心肌壞死標(biāo)記物增高或影象學(xué)（冠狀動(dòng)脈造影）才可以確診,24,一類(lèi)特制,急 性 非 ST 抬 高 型 心 肌 梗 死 心 電 圖 演 變,25,一類(lèi)特制,心律失常,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常 按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類(lèi),26,一類(lèi)特制,心臟沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖及動(dòng)作電位特征,27,一類(lèi)特制,心律失常發(fā)生機(jī)制 一沖動(dòng)形成異常 異常自律性、觸發(fā)活動(dòng) 二沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯 、折返 折返是所有快速性心律失常中最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制,

9、28,一類(lèi)特制,房性早搏（期前收縮,P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異；不完全性代償間歇居多；QRS波群形態(tài)通常正常，有時(shí)也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo),房早二聯(lián)律,29,一類(lèi)特制,描述早搏的幾個(gè)概念,偶發(fā)：每分鐘少于35次 頻發(fā)：每分鐘5次以上 二聯(lián)律：一個(gè)竇性搏動(dòng)繼一個(gè)早搏 三聯(lián)律：真性（一個(gè)竇性繼兩個(gè)早搏）、假性（兩個(gè)竇性繼一個(gè)早搏） 偶合時(shí)間：早搏與前一個(gè)P或QRS波之間距 代償間期：早搏與后一個(gè)P或QRS波之間距 代償間期完全：偶合時(shí)間+代償間期=正常兩個(gè)RR或PP間距 插入性：早搏插在正常RR之間,30,一類(lèi)特制,交界性早搏,沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波

10、群與逆行P波 逆行P波可位于QRS波群之前(PR間期012s)、之中或之后(RP間期020s) ，QRS波群形態(tài)正常,31,一類(lèi)特制,室性早搏,提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時(shí)限大于0.12s、其前無(wú)P波；配對(duì)間期恒定；完全代償間期,32,一類(lèi)特制,類(lèi)型：二聯(lián)律、三聯(lián)律、多形多源、成對(duì)、室速 室性并行心律：配對(duì)間期不等；長(zhǎng)間距與最短間距之間成倍數(shù)關(guān)系；室性融合波,33,一類(lèi)特制,插 入 性 室 早,34,一類(lèi)特制,室早良惡性的判斷,良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病同時(shí)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室早或非持續(xù)性室速 有預(yù)后意義的室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙、心衰及急性心肌缺血的室早或

11、非持續(xù)性室速 惡性室性心律失常：指有血液動(dòng)力學(xué)障礙或臨床存在心衰及急性心肌缺血的室早、持續(xù)室速或室顫,35,一類(lèi)特制,室性心動(dòng)過(guò)速,3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn) QRS寬大畸形大于0.12s ，T波與QRS主波方向相反 心室率100-250次/分 規(guī)則 房室分離，偶有奪獲心房 心室?jiàn)Z獲與室性融合波,36,一類(lèi)特制,短陣室速：重復(fù)37次的室性心律，歷時(shí)最多數(shù)秒鐘持續(xù)性室速：持續(xù)30秒以上,37,一類(lèi)特制,非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,一系列出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，確認(rèn)為室性 頻率為60100次/分，節(jié)律可有輕度不齊,38,一類(lèi)特制,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心率150-250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則 QRS波群形態(tài)與時(shí)

12、限均正常 P波房速；逆行P波交界速 起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā),39,一類(lèi)特制,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速,具備結(jié)性心律特征：QRS波正常室上性形態(tài)，其前無(wú)P波或有逆性P波 心率70130次/分，發(fā)作和終止均非驟然,40,一類(lèi)特制,心房顫動(dòng),P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異f波，350-600次/分鐘 心室率極不規(guī)則 QRS波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形,41,一類(lèi)特制,恢復(fù)竇性心律 轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速 轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?，以固定的房室傳?dǎo)比率 發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速 完全性房室傳導(dǎo)阻滯,一旦房顫患者的心室律變的規(guī)則，應(yīng)考慮以下可能性,42,一類(lèi)特制,心房

13、撲動(dòng),P波消失，代之以規(guī)律的大小相等、形態(tài)一致的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），在II，III，aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，心房率通常為250-350次/分鐘； 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定； 大多QRS波群形態(tài)正常,43,一類(lèi)特制,房撲伴室早,44,一類(lèi)特制,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),室撲為正弦波形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300 次/分 室顫的波形、振幅、頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段、T波,45,一類(lèi)特制,人工起搏心電圖,脈沖信號(hào)波：垂直型、占時(shí)短（2毫秒）的所謂釘樣標(biāo)記,46,一類(lèi)特制,竇性心動(dòng)過(guò)緩,具有竇性心律的特征 竇性節(jié)律頻率減慢：成人60次/分,47,一類(lèi)特制,竇性停

14、搏,竇房結(jié)在某個(gè)時(shí)期內(nèi)興奮性降低，不能產(chǎn)生沖動(dòng)，而使心房暫時(shí)停止活動(dòng)，稱(chēng)為停搏或竇性靜止 心電圖特點(diǎn)：在正常竇性心律中突然出現(xiàn)顯著的長(zhǎng)間歇；長(zhǎng)間歇中無(wú)P、QRS、T波群的存在；長(zhǎng)間歇與基本PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系；長(zhǎng)間歇后往往出現(xiàn)房室交接性或室性逸搏,48,一類(lèi)特制,被動(dòng)性心律失常,包括逸搏和逸搏性心律 逸搏：當(dāng)竇房結(jié)長(zhǎng)時(shí)間不能發(fā)出激動(dòng)（竇緩或竇停）或竇性激動(dòng)下傳受阻，異位節(jié)律點(diǎn)被迫發(fā)出沖動(dòng)來(lái)維持心臟搏動(dòng)，偶爾的12次稱(chēng)“逸搏”，如連續(xù)3次或以上則稱(chēng)“逸搏性心律” 逸搏是一種正常的生理保護(hù)機(jī)制 根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)位置，分：房性、結(jié)性（交界性）、室性,49,一類(lèi)特制,主動(dòng)性心律失常,包括 過(guò)早搏動(dòng) 并行心

15、律 異位節(jié)律（陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；撲動(dòng)；顫動(dòng),50,一類(lèi)特制,房性逸搏,在一個(gè)較竇性PP間距為長(zhǎng)的間歇后，可見(jiàn)延遲出現(xiàn)的P-QRS-T波群 P形態(tài)異于竇性P波 PR間期均0.12秒 QRS-T波群形態(tài)同竇性心律（即：室上性形態(tài),51,一類(lèi)特制,房性逸搏性節(jié)律,連續(xù)3次或3次以上的房性逸搏，即房性逸搏節(jié)律 節(jié)律緩慢，規(guī)則，50次/分左右,52,一類(lèi)特制,結(jié)性逸搏,在一個(gè)較竇性PP間距為長(zhǎng)的間歇后，可見(jiàn)延遲出現(xiàn)的QRS-T波群 QRS-T波群形態(tài)多為室上性形態(tài)，偶可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)出現(xiàn)寬大畸形 多無(wú)P波（ 逆行P埋于QRS波中 ）或有逆行P波， P波可位于QRS波之前（ P R0.1

16、2秒）或之后(R P 0.20秒) 可發(fā)生房性融合波,53,一類(lèi)特制,結(jié)性逸搏性心律,連續(xù)3次或以上的結(jié)性逸搏，稱(chēng)逸搏性心律 心率4050次/分，節(jié)律緩慢而規(guī)則,54,一類(lèi)特制,室性逸搏,較長(zhǎng)間歇（大于最長(zhǎng)的PP間距）后，延遲出現(xiàn)一寬大畸形之QRS-T波 QRS波形態(tài)往往因節(jié)律點(diǎn)位置而不同 QRS波之前無(wú)P波，偶有無(wú)關(guān)P波 可發(fā)生室性融合波或房性融合波,55,一類(lèi)特制,室性逸搏性心律,連續(xù)3次或以上的室性逸博組成頻率緩慢（2040次/分）、節(jié)律不很規(guī)律的心律 QRST波形態(tài)同室性逸搏,56,一類(lèi)特制,室 內(nèi) 傳 導(dǎo) 阻 滯,57,一類(lèi)特制,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,V1：QRS波呈M型（rSR型）

17、或R波粗頓 V5：S波粗頓且增寬 QRS間期0.12秒 繼發(fā)性ST-T改變：V1降低伴T(mén)波倒置，V5可能升高，T波直立 肢體導(dǎo)聯(lián)可有相應(yīng)改變：I、avL導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似V5，avR導(dǎo)聯(lián)R波粗頓 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：僅QRS間期0.12秒,58,一類(lèi)特制,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,V1：QRS波呈rS型， S波粗頓且增寬 V5、V6：R波粗頓，前無(wú)Q波 QRS間期0.12秒 繼發(fā)性ST-T改變：V5、V6壓低伴T(mén)波倒置 肢體導(dǎo)聯(lián)可有相應(yīng)改變：I、avL導(dǎo)聯(lián)類(lèi)似V5，導(dǎo)聯(lián)有S波 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：僅QRS間期0.12秒,59,一類(lèi)特制,房室傳導(dǎo)阻滯,根據(jù)阻滯程度分為： 1度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)延遲

18、 2度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室間呈間歇性傳導(dǎo)，又稱(chēng)部分房室阻滯 3度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室間傳導(dǎo)全部阻滯，又稱(chēng)完全性房室阻滯,60,一類(lèi)特制,1度房室傳導(dǎo)阻滯,在竇性心律或房性心律下，如果心電沖動(dòng)從心房到心室傳導(dǎo)時(shí)間超過(guò)正常時(shí)限，PR間期超過(guò)0.20秒，即可診斷,61,一類(lèi)特制,2度房室傳導(dǎo)阻滯,2度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室間呈間歇性傳導(dǎo)，又稱(chēng)部分房室阻滯，在心電圖上主要表現(xiàn)為一部分P波后QRS波脫落（ P波后無(wú)QRS波） 阻滯的程度通常以房室傳導(dǎo)比來(lái)表示，即P波數(shù)目與QRS波數(shù)目之比，如4：3阻滯，即指4個(gè)P波中有3個(gè)下傳心室 常分為2度型房室傳導(dǎo)阻滯與2度型房室傳導(dǎo)阻滯 4：1的2度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯,62,一類(lèi)特制,2度型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)一個(gè)P波后無(wú)QRS波群（QRS波脫落），其后PR間期重新恢復(fù)到最短,63,一類(lèi)特制,2度型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期固定，若干個(gè)心動(dòng)周期后出現(xiàn)一個(gè)QRS波脫落，長(zhǎng)RR間期（含未下傳P波的RR間期）等