護(hù)理常用評(píng)估量表

1、臨床護(hù)理常用評(píng)估量表 1132區(qū) 2014-03,1、Braden 評(píng)分 2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3、疼痛評(píng)估 4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人） 5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 6、Steward蘇醒評(píng)分 7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS 8、痰液粘稠度分級(jí) 9、氣道濕化效果判斷 10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 12、燙傷深度分級(jí) 13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年） 16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS） 17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 19、洼田飲水試驗(yàn) 20、洼田吞咽能力評(píng)定法,護(hù)理評(píng)估量表目錄,

2、1、Braden 評(píng)分 2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3、疼痛評(píng)估 4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人） 5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 6、Steward蘇醒評(píng)分 7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS 8、痰液粘稠度分級(jí) 9、氣道濕化效果判斷 10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 12、燙傷深度分級(jí) 13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年） 16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS） 17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 19、洼田飲水試驗(yàn) 20、洼田吞咽能力評(píng)定法,護(hù)理評(píng)估量表目錄,Braden評(píng)分,Braden評(píng)估表,Braden

3、評(píng)分,評(píng)估發(fā)生壓瘡的高危人群,評(píng)估壓瘡 危險(xiǎn)的程 度如何,臥床患者 截癱患者 大小便失禁患者 坐輪椅患者 大手術(shù)后患者 營(yíng)養(yǎng)不良 危重病患者 意識(shí)不清患者,危機(jī)分度 小于11分為高度危機(jī)； 1214分中度危機(jī)； 1517分輕度危機(jī)； 18分無(wú)危機(jī)； 注：評(píng)分18分， 建議采取預(yù)防措施,護(hù)理措施,Braden評(píng)分,低風(fēng)險(xiǎn)組,低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施： 定時(shí)翻身 保護(hù)病人足跟部 注意處理好潮濕、 營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問(wèn) 題 加強(qiáng)健康宣教,護(hù)理措施,Braden評(píng)分,中風(fēng)險(xiǎn)組,中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施： 采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施 應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度 定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)

4、因素的發(fā)生 床尾懸掛警示標(biāo)識(shí),護(hù)理措施,Braden評(píng)分,高風(fēng)險(xiǎn)組,高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施： 每2h翻身一次 臀下墊軟枕 建立翻身卡 保持皮膚清潔干凈 正確使用便盆 班班觀察床頭交接 做好壓瘡知識(shí)的宣教 床尾警示標(biāo)識(shí),患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦， 感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反 應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅 子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼 吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量， 大小便失禁，每日更換床單3次,案 例,感覺(jué)： 大部分受限： 對(duì)疼痛有反應(yīng)，但 只能用呻吟，煩躁 不安表示，不能用 語(yǔ)言表達(dá)不舒適或 痛覺(jué)能力受損1/2 體表面積,2分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消

5、瘦， 感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反 應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅 子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼 吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量， 大小便失禁，每日更換床單3次,案 例,潮濕： 非常潮濕： 皮膚頻繁受潮， 床單至少 每班更換一次,2分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦， 感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反 應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅 子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼 吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量， 大小便失禁，每日更換床單3次,案 例,活動(dòng)力： 坐椅子： 步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或 不能步行活動(dòng)，不能 耐受自身的體重和/ 或必須借助椅子或輪 椅活動(dòng),2分,患

6、者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦， 感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反 應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅 子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼 吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量， 大小便失禁，每日更換床單3次,案 例,移動(dòng)力： 完全受限： 在沒(méi)有人幫助的 情況下，病人完 全不能改變身體 或四肢的位置,1分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦， 感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反 應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅 子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼 吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量， 大小便失禁，每日更換床單3次,案 例,營(yíng)養(yǎng)： 非常差： 從未吃過(guò)完整的 的一餐；罕見每 餐所吃食物1/

7、3 所供食物；攝取 水分較少,1分,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦， 感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反 應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅 子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼 吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量， 大小便失禁，每日更換床單3次,案 例,摩擦力和剪切力 存在問(wèn)題： 需要協(xié)助才能移 動(dòng)病人；移動(dòng)病 人時(shí)皮膚與床單 表面沒(méi)有完全托 起會(huì)發(fā)生摩擦力； 病人坐床上或椅 子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向 下滑動(dòng),1分,分 析 結(jié) 果,臨床應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)？ Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況？ Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？ 患者及家屬是否

8、了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)？ 進(jìn)行預(yù)防措施后有無(wú)壓瘡的發(fā)生？ 發(fā)生壓瘡后有無(wú)上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診？ 對(duì)潛在的問(wèn)題提出有關(guān)的注意事項(xiàng),我們?cè)谑褂眠^(guò)程中,1、Braden 評(píng)分 2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3、疼痛評(píng)估 4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人） 5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 6、Steward蘇醒評(píng)分 7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS 8、痰液粘稠度分級(jí) 9、氣道濕化效果判斷 10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 12、燙傷深度分級(jí) 13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年） 16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS） 17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 1

9、8、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 19、洼田飲水試驗(yàn) 20、洼田吞咽能力評(píng)定法,護(hù)理評(píng)估量表目錄,跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,所有入院病人予以評(píng)分。 評(píng)估頻次：跌倒、墜床評(píng)分1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分2次/周； 跌倒、墜床評(píng)分4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分1次/天并記錄。 病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評(píng)分,使用說(shuō)明,患者女性，68歲，慢性腎臟病5期， 規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 壓，糖尿病，長(zhǎng)期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài) 不穩(wěn)，需他

10、人幫助,案 例 分 析,有跌倒病史,行動(dòng)能力： 無(wú)法穩(wěn)定 行走,排尿或排便 需他人協(xié)助,有體位 性低血 壓可能,跌倒墜床評(píng)分：4分,1、Braden 評(píng)分 2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3、疼痛評(píng)估 4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人） 5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 6、Steward蘇醒評(píng)分 7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS 8、痰液粘稠度分級(jí) 9、氣道濕化效果判斷 10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 12、燙傷深度分級(jí) 13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年） 16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS） 17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 18、

11、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 19、洼田飲水試驗(yàn) 20、洼田吞咽能力評(píng)定法,護(hù)理評(píng)估量表目錄,疼痛評(píng)估方法,點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（VRS-5,數(shù)字評(píng)分法 (numeric rating scale, NRS,Text 1,Tt 4,用0-10代替文字來(lái)表示疼痛的程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0：無(wú)痛； 1-3：輕度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛。 此方法宜用于疼痛治療前后效果測(cè)定的對(duì)比,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,Wong-Baker面部表情測(cè)量表（FRS-R,Text 1,Tt 4,對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人可通過(guò)畫有不同

12、面部表情的圖畫評(píng)分法來(lái)評(píng)估： 0：無(wú)痛、 1：極輕微疼痛、 2：疼痛稍明顯、 3：疼痛顯著、 4：重度疼痛、 5：最劇烈疼痛,5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法 （the 5-point verbal rating scale VRS-5,Text 1,Tt 4,0級(jí)：無(wú)疼痛。 1級(jí)：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級(jí)：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 3級(jí)：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級(jí)：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀。 5級(jí)：無(wú)法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位,疼痛治療的原則,1、重視患者的教育和心理指導(dǎo) 2、尋找病因，減輕痛苦 3、加強(qiáng)評(píng)估 4、個(gè)體化鎮(zhèn)痛,1、B

13、raden 評(píng)分 2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3、疼痛評(píng)估 4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人） 5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 6、Steward蘇醒評(píng)分 7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS 8、痰液粘稠度分級(jí) 9、氣道濕化效果判斷 10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 12、燙傷深度分級(jí) 13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年） 16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS） 17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試 19、洼田飲水試驗(yàn) 20、洼田吞咽能力評(píng)定法,護(hù)理評(píng)估量表目錄,定向：只對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的辨別,Glasgow昏迷評(píng)定量表從睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 最高