糖尿病的診斷與治療.ppt

1、松原市中醫(yī)院 趙東奇,糖尿病的預(yù)防與治療,糖尿病流行狀況,全球糖尿病的平均患病率目前大約為5.7%或更多，亦即現(xiàn)今共有超過2.3億的糖尿病患者，并且正以每年新增700萬人的速度遞增。 目前中國糖尿病患者已經(jīng)達到5000萬，占世界糖尿病人群總數(shù)的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。 9496年全國糖尿病流行病的調(diào)查,25歲以上成人糖尿病患病率，大約是3%左右。后來有一些地區(qū)的調(diào)查，2002在北京、上海城市當中調(diào)查,20歲以上的患病率高達10%，加上糖尿病前期的10%共有20%以上。,糖尿病分型,ADA2003年發(fā)布的糖尿病分型標準。糖尿病包括4類臨床型： 1型糖尿?。═1DM）：由于B細胞受到

2、破壞導致胰島素絕對缺乏: 2型糖尿?。═2DM）：由于在胰島素抵抗背景下進行性的胰島素分泌缺陷 其他特殊型糖尿?。杭从善渌蛉缂毎δ艿倪z傳缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維病）以及藥物或化學原因引起的（如治療AIDS病或器官移植后）糖尿病。 妊娠糖尿?。℅DM）：妊娠期間診斷的糖尿病,1型糖尿病(T1DM)的特點,誘發(fā)因素以病毒感染（流感病毒、腸道病毒等）等為主,胰腺病理改變明顯，B細胞數(shù)量明顯減少，常達正常10%以下，胰島細胞萎縮或增生肥大或有淋巴細胞和單核細胞侵潤，呈胰島炎改變。 胰島素分泌絕對不足 起病往往較急，癥狀重 可發(fā)生于任何年齡，多見于25歲以下青少年 由

3、于與自身免疫有關(guān)，多數(shù)患者血清中可檢出胰島自身抗體。 多數(shù)需終身依賴胰島素治療，易酮癥酸中毒。,成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病(1993年提出，1997年ADA正式定義為1型糖尿病的亞型。）患者成年發(fā)病，多無肥胖，其血漿C肽水平低，易出現(xiàn)現(xiàn)繼發(fā)性口服降糖藥失效，胰島素自身抗體陽性，胰島 功能強于1型糖尿病，短期內(nèi) 可以用口服降糖藥控制，但 胰島功能下降快，一般約半年左右需胰島素治療。 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 目前對LADA的診斷基于三條標準: (1)成年人起病; (2)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療; (3)胰島自身抗體陽性,LA

4、DA臨床診斷要點,1起病年齡LADA的起病年齡從1569歲不等,其中以30歲最為常見。 2. 病程臨床上分兩個階段:(1)非胰島素依賴期:臨床表現(xiàn)貌似T2DM,而發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥,血糖短期內(nèi)可用飲食和(或)口服降糖藥控制。(2)胰島素依賴期:自起病后半年至數(shù)年后,出現(xiàn)胰島細胞功能進行性損傷,患者出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效,最終依賴胰島素治療。 3. 體重指數(shù) 國內(nèi)學者將BMI25kg/m2（衡量體重是否正常的一個標準）視為LADA的診斷標準之一。 4. 胰島細胞功能 LADA患者胰島素分泌水平明顯低于相同病程的T2DM患者。 5. 體液免疫標志 自身免疫性抗體GADA（谷氨酸脫羧酶抗體）具有敏感

5、性高、長期穩(wěn)定存在、檢測方便且易于標準化等特點,現(xiàn)已成為診斷LADA的金標準。,2型糖尿病(T2DM)目前我國為2型糖尿病的第二大國）,2型糖尿病的特點 遺傳因素和環(huán)境因素共同作用：如肥胖、高齡、體力活動不足，以及吸煙、精神壓力大等 胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足 起病慢，病程長，口服藥有效 多見于40歲以上的成年人,2型糖尿病的發(fā)病因素,1、遺傳因素 2、長期高熱量飲食 3、精神因素 4、少動多坐,2型糖尿病的三個發(fā)展階段,階段 病理生理 指標 第一階段 - 胰島素抵抗 - 胰島素分泌 -正常血糖 第二階段 - 較嚴重胰島素抵抗 - 早時相餐后胰島素分泌受損 -IGT(糖耐量異常） 第三階段

6、 - 嚴重胰島素抵抗 - 胰島素分泌受損 - 空腹高血糖 - 內(nèi)源性血糖升高 - 餐后高血糖,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素分泌圖示,胰島B細胞對靜脈注射葡萄糖后的刺激表現(xiàn)為雙向性（最初5分鐘快反應(yīng)時相，胰島素水平可迅速上升達10倍以上，但隨即下降，反應(yīng)了B細胞儲存顆粒中胰島素的釋放；(慢反應(yīng)時相）葡萄糖進入細胞后的代謝產(chǎn)物激活蛋白激酶，持續(xù)和增加 胰島素的分泌，形成慢反應(yīng) 時相。 第一時相反應(yīng)減弱、消失 第二時相分泌延緩,F02-17,胰島素分泌（縱坐標）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分鐘,時間,胰島素分泌模式,800,6am,時 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,

7、6am,700,600,500,400,300,200,100,健康對照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰島素分泌速率(pmol/min),其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型,細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島細胞功能缺陷使胰島素分泌不足 胰島素作用的遺傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他,藥物或化學物誘導：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激

8、素、二氮嗪、-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素及其他 感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他 免疫介導的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠） 產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,糖尿病的癥狀,典型的三多一少癥狀：多尿、多飲、多食和體重下降。 其余非典型癥狀：如視物模糊；皮膚干燥、瘙癢，傷口不易愈合；還有牙齦發(fā)炎、泌尿系感染（尿頻、尿急、尿痛）和小便發(fā)粘等癥狀。 部分患者無典型癥狀，在體檢或就診其他疾病中發(fā)現(xiàn)糖尿病。,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖

9、尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病大血管并發(fā)癥 糖尿病足,糖尿病足,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度 隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標準中的血糖水平分割點會不斷進行修正 中華醫(yī)學會糖尿病分會推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織1999年提出的糖尿病診斷標準,糖尿病診斷,糖尿病診斷新標準,ADA2009診斷建議,可選用FPG作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗 目前不推薦用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病 非妊娠成年人糖尿病診斷有3種方法可用于診斷糖尿病，但無論哪種方法都必須次日重復(fù)確認，除

10、非病人已有明確的高血糖癥狀 最近已將IFG與IGT（糖耐量異常）正式命名為“糖尿病前期”，兩者都是糖尿病與心血管病的危險因素。 IFG=FGP 5.6-6.9 mmol/l IGT=2hPG7.8-11.1 mmol/l,糖尿病診斷注意點,在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查,糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損,任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖尿病前期有兩種狀態(tài)： 1.空腹血糖受損 （Im

11、paired Fasting Glucose, IFG) 2.糖耐量低減 (Impaired Glucose Tolerance, IGT) IFG及IGT可單獨或合并存在,糖尿病的治療,糖尿病的治療,31,生活方式的干預(yù)-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病病程中任何階段不可缺少的組成部分。飲食量的安排既能減輕胰島B細胞負擔，又要保證機體正常發(fā)育的需要，以使體重恢復(fù)到標準體重5%左右為目標。主要在飲食量上給予控制。 飲食結(jié)構(gòu)分配（碳水化合物占50-60%、脂肪占30%、蛋白質(zhì)占10-20%）,我們需要什么樣的生活方式 ？！,運動治療,運動的益處 增強肌肉、脂肪等靶器官對胰島素的

12、敏感性，加速肝糖原、肌糖原分解及末梢組織對糖的利用，使血糖下降。 改善血壓和血脂 、減輕體重，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 增強心肺功能、改善腦神經(jīng)功能狀態(tài)，促進全身代謝旺盛 運動治療的原則 適量、經(jīng)常性和個體化 保持健康為目的的體力活動 每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等 ，一般應(yīng)在餐后30-60分鐘進行，減少低血糖發(fā)生。,血糖監(jiān)測（主要了解血糖控制情況以便調(diào)整藥物）,是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情

13、和個人的經(jīng)濟條件 監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,葡萄糖,胰島素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服抗糖尿病藥物的主要作用位點,口服降糖藥物,口服降糖藥物主要有五個不同的類型： 磺脲類降糖藥物雙胍類降糖藥物餐時血糖調(diào)節(jié)劑 a-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑,磺脲類降血糖作用機理,主要刺激胰島細胞分泌胰島素 與細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 使K通道

14、關(guān)閉，膜電位改變 Ca2+通道開啟，胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抵抗減輕 外周(肌肉)胰島素抵抗減輕,磺脲類藥物的種類,第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用時間長，副作用大、目前已很少選用。 第二代格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平） 第三代格列美脲（迪北、亞莫利）,磺酰脲類的選擇,要考慮藥物的作用強度、作用時間長短、代謝及排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動強度等。 長效：優(yōu)降糖（作用最強）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易寧、格列美脲。 中效：達美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。 短效：

15、D860、美吡達,雙胍類藥物作用機理,(1)抑制腸吸收葡萄糖。 2)增加周圍組織利用葡萄糖，周圍組織對胰島素的敏感性。 (3)抑制肝糖異生，抑制肝糖輸出。 (4)對肥胖患者有一定的減肥作用。,雙胍類藥物作用特點,降糖作用相對緩和。 低血糖發(fā)生少。 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 乳酸酸中毒。（一種嚴重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命。）,-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機制：抑制小腸粘膜的-葡萄糖苷酶，抑制或延緩碳水化合物在腸道的吸收，降低餐后血糖。 發(fā)生低血糖時通過靜脈注射葡萄糖來救治。 禁忌證或不適應(yīng)證：1）不能單獨應(yīng)用治療1型糖尿病和重型2型糖尿??；2）慢性腹瀉、慢性

16、胰腺炎、消化性潰瘍、嚴重胃腸功能紊亂者、；3）妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用；4）糖尿病酮癥酸中毒。,非磺酰脲類胰島素促分泌劑(苯甲酸衍生物）,主要作用部位在胰腺（阻斷ATP介導的鉀離子通道，增加Ca離子內(nèi)流，促進胰島素分泌。）； 快進快出，刺激胰腺分泌更多的胰島素，有效降低血糖水平，模擬生理性胰島素分泌； 進餐服藥，不進餐不服藥，提供糖尿病患者靈活方便的服藥方式。,胰島素增敏劑,種類：有環(huán)格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、羅格列酮（文迪雅）等，現(xiàn)臨床上主要有羅格列酮、吡格列酮。 作用機制： 改善胰島素抵抗，發(fā)揮降糖、降脂的作用。,胰島素糖尿病患者的希望,192

17、1年Benting和Best成功的提取了胰島素 挽救了千百萬糖尿病患者的生命,48,胰島素分泌模式,正常的胰島素分泌包括兩部分 緩慢持續(xù)釋放的基礎(chǔ)量1u/h，調(diào)整夜間與用餐之間肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和輸出，控制空腹高血糖 進餐時的快速分泌 5u/h，控制餐后高血糖 理想的胰島素替代治療應(yīng)能模擬這種正常胰島素分泌的生理模式，以維持24小時的血糖控制。,正常人基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式,時 間,餐時胰島素分泌,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病患者 2型患者有以下情況 口服藥控制不佳 有糖尿病并發(fā)癥 肝、腎功能不全 妊娠期、哺乳期婦女 消瘦 非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 合并嚴重

18、感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 患者同時使用糖皮質(zhì)激素 有嚴重胃腸道疾患,根據(jù)胰島素作用時間分類： 速效(胰島素類似物) Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素） 短效 普通胰島素（RI） 諾和靈R 優(yōu)泌林R 中效 中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N,長效 魚精蛋白鋅胰島素（PZI） 甘精胰島素(glargine)/來得時 預(yù)混人的胰島素 諾和靈30R（短效30%，中效70%） 諾和靈50R （短效、中效各50%） 優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%） 預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30(門冬胰島素30),常用胰島素制劑和作用特點,胰島素研發(fā)進步的

19、趨勢,按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物,胰島素注射系統(tǒng)的進展趨勢,胰島素強化治療的理想選擇-,胰島素泵,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始 劑量個體化 監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,DKA定義,主要由于各種誘因作用下胰島素明顯不足，胰島素拮抗激素升高，造成代謝紊亂而導致的高血糖、高血酮、酮尿、代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂等一組癥候群。,誘因,感染 各種應(yīng)急情況、AMI、手術(shù)、嚴重精神刺激 Insulin中斷或不適當減量 飲食不當,發(fā)病機理,激素異常：拮抗Insulin的激素明顯上升是促成DKA的重要因素，尤其是胰升糖素對肝糖元分解

20、，糖異生，脂肪動員分解等有較快作用。把動物的腎上腺、垂體及胰腺全切時不發(fā)生DKA 代謝紊亂 Insulin是儲存hormone(H)，它促合成，抑分解，當Insulin不足時，大量FFA動員出來,發(fā)病機理,INS不足 INS充足時 進肝臟 FFA 進入肌肉被氧化利用 進肝+2GP TG 氧化 乙酰輔酶A 與草酰乙酸結(jié)合 進入三羧酸循環(huán)而氧化 縮合成酮體 乙酰乙酸 -羥丁酸 丙酮,臨床表現(xiàn),多飲、多尿、煩渴加重，乏力加重 惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡 嚴重失水、尿量減少，皮膚彈性下降，脈細速，血壓下降 反應(yīng)遲鈍，嗜睡 昏迷,實驗室,血酮上升5mmol , 尿酮體（KET）, 尿糖-Glu強陽性， 當腎功嚴重損害閾值升高時， U-KET可能為