糖尿病Diabetes mellitus

1、1,糖尿病,Diabetes mellitus,2,概述,由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥,3,流行病學(xué),糖尿病是常見病、多發(fā)病，隨生活水平提高，生活方式改變，人口老化，診斷技術(shù)的進(jìn)步，患病人數(shù)增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.67% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76%,4,糖尿病分類,糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議） （一）1 型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素 絕對不足） 1.免疫介導(dǎo) 2.特發(fā)性 （二）型

2、糖尿病（胰島素分泌不足伴 胰島素抵抗）,5,（三）其他特殊類型糖尿病 1 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病 （2）線粒體基因突變糖尿病 2 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3 胰腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6 感染 7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征,6,（四）妊娠（期）糖尿病 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過高 （3）糖耐量低減 （4）正常血糖者,7,病因

3、和發(fā)病機(jī)理,病因尚未完全闡明，不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因所致的綜合征。與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。 從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病。,8,一、型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為個階段 （一） 第期遺傳學(xué)易感性 （二） 第期啟動自身免疫反應(yīng) （三） 第期免疫學(xué)異常 （四） 第期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 （五） 第期臨床糖尿病 （六） 第期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病 臨床表現(xiàn)明顯,9,（一） 第期遺傳學(xué)易感性 1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān) 類等位基因 B15、B8、B18出現(xiàn)頻率 高，B7出現(xiàn)頻

4、率低 類等位基因 DR3、DR4陽性相關(guān) DR2陰性相關(guān) DQB57非門冬氨酸 DQA52精氨酸,10,（二） 第期啟動自身免疫反應(yīng) 病毒感染 直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng) ，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病。,11,（三） 第期免疫學(xué)異常 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶抗體,12,（四） 第期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失,13,（五） 第期臨床糖尿病 殘存少量B細(xì)胞（約10%）分泌少量 胰島素。 有明顯高血糖，出現(xiàn)部分或典型癥狀。,14,（六） 第期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿 病臨床表現(xiàn)明顯。,15,二、型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為 個階段 （一） 遺傳易感性 （二） 高胰島素血癥

5、和或胰島素抵抗 （三） 糖耐量減低（IGT） （四） 臨床糖尿病,16,（一）遺傳易感性 多基因疾病，廣泛的遺傳異質(zhì)性。 環(huán)境因素：老齡化、營養(yǎng)因素、 肥胖、體力活動少、 子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、 化學(xué)毒物等。,17,（二）胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷 胰島素抵抗是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于應(yīng)有的反應(yīng)。 胰島素抵抗與動脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、肥胖、血脂異常等有關(guān)，“代謝綜合征”的成分之一。,18,胰島素抵抗是2型糖尿病的早期缺陷， 血胰島素水平可正常或高于正常，但胰島素與受體的結(jié)合能力及受體后效應(yīng)減弱，胰島素介導(dǎo)的肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖的能力降低，肝葡萄糖生成增多。 致胰島素抵抗

6、的主要因素有： （1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 GLUT2 、GLUT4 （2）胰島素受體,19,胰島素分泌缺陷 早期分泌相減弱或缺失 第二個胰島素高峰延遲,20,（三）糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調(diào) 節(jié)受損（IFG) 大部分型糖尿病患者均經(jīng)過IGT 階段，IGT患者高血壓、冠心病的 危險(xiǎn)性較正常人高。,21,（四）臨床糖尿病 可無明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝 紊亂癥狀群，或出現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)。 血糖升高，達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,22,病理生理,胰島素絕對或相對不足 葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減 少，肝糖輸出增多 脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成 減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、 甘油三酯濃度

7、升高 胰島素絕對缺乏時(shí)，脂肪組織大量分 解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒 蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡,23,臨床表現(xiàn),一、代謝紊亂癥候群 二、并發(fā)癥和/或伴發(fā)病 三、反應(yīng)性低血糖 四、圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,24,代謝紊亂癥候群 多飲 多食 多尿 消瘦 乏力、皮膚瘙癢、視物模糊,25,1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA 2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢，NHDC均可為首發(fā)癥狀 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,26,并發(fā)癥： 二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥 1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷 2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿

8、路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排 出壞死的腎乳頭組織）,27,二、慢性并發(fā)癥 （一） 大血管病變 （二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌病 （三）神經(jīng)病變 （四）眼的其他病變 （五）糖尿病足,28,（一） 大血管病變 1動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群,29,2高胰島素血癥促進(jìn)動脈粥樣硬化形成 （1）刺激動脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動脈 壁內(nèi)膜和中層增殖 （2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系 統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高 （3）脂質(zhì)代謝紊亂 高TG、低HDL-C、小 而密的LDL

9、-C升高 （4）PAI-1 增多,30,3高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂 蛋白的非酶糖化 4. 大血管壁的非酶糖基化使其通透性增 加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚 5. 血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等,31,冠狀動脈 冠心病 腦血管 腦梗塞 腎動脈 外周血管 下肢動脈粥樣硬化,32,(二)微血管病變 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。,33,蛋白質(zhì)非酶糖化 蛋白質(zhì)+葡萄糖 schiff堿 Amadori重排形 成酮

10、胺,脫水和分子重排,形成AGE 山梨醇旁路 葡萄糖 醛糖還原酶 山梨醇 山梨醇 山梨醇脫氫酶 果糖 （ 滲透學(xué)說、 肌醇耗竭學(xué)說）,34,1糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 期 腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高 入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高 期 早期腎病，微量白蛋白尿,AER20-200 ug/min 期 臨床腎病，AER200ug /min,即尿白 蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量 0.5g/24h, 腎小球?yàn)V過率下降，浮腫 和高血壓 期 尿毒癥,35,2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并

11、有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明,36,3.其他 糖尿病性心肌病,37,（三）糖尿病神經(jīng)病變 (1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常,38,（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光 改變、虹膜睫狀體病變等,39,（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì) 菌感染、外傷等因素，引起足部疼 痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽,40,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖測定 二、血葡萄糖（血糖）測定 三、葡萄糖耐量試驗(yàn) 四、糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定 五、血漿胰島素和C肽測定 六

12、、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓,41,一、尿糖測定,42,二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況 的主要指標(biāo) 葡萄糖氧化酶法 靜脈血 血漿、血清 毛細(xì)血管 全血,43,三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g 葡萄糖溶于250-300ml水 中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測血 糖。兒童1.75g/kg,總量不超過75 g.,44,四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿 白蛋白測定 GHbA1c 3-6% GHbA1 8-10% 果糖胺 1.7-2.

13、8mmol/L,45,五、血漿胰島素和C肽測定 空腹 胰島素 5-20mu/L 30-60 分鐘達(dá)高峰， 為基礎(chǔ)的5-10倍，3-4小時(shí)恢復(fù) 到基礎(chǔ)水平 C 肽 0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的5-6倍,46,47,六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓,48,診斷和鑒別診斷,一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.1-6.9mmol/l (110 - 125 mg/dl) 糖尿病 7.0 mmol/l (126mg/dl) (需另一天再次

14、證實(shí)),49,2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分 類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.8 - 11.1 mmol/l ( 140 - 199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl),50,3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l (200mg/dl)。 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。,51,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后

15、2小時(shí) 11.1（200） 糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(140) - 11.1(200) 空腹血糖過高(IFG) 空腹 6.1(110 - 7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測） 7.8(140),52,鑒別診斷,（一） 其他原因所致的尿糖陽性 （二）繼發(fā)性糖尿病 （三）1型與型糖尿病的鑒別,53,（一） 其他原因所致的尿糖陽性 1腎性糖尿 2腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3肝病 4應(yīng)激 5假陽性,54,（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物,55,（三）1型與2型糖尿

16、病的鑒別 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，60-65歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30-45%，主要死因 5-10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗,56,治療,治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?正常、防止或延緩并發(fā)癥、維持良 好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、 保 障兒童生長發(fā)育、延長壽命、 降低病死率、提高生活質(zhì)量 治療原則 早期治療、長期治療、

17、綜合治 療、治療個體化 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)， 根據(jù)病情予以藥物治療,57,Targets for diabetes control Good Acceptable Poor Blood glucose (mmol/l) Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0 Postprandial 4.4 8.0 10 10 HbA1c (%) 7.5 Total cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 2.2 Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,58,一、糖尿病教育 對象 包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健

18、人 員 內(nèi)容 糖尿病知識、糖尿病的危害、自我 監(jiān)測,59,二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的 餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療， 控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于 減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊 亂和高血壓，減少降糖藥物劑量,60,（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 25-30kcal/kg/日 輕體力勞動 30-35 kcal/kg/日 中度體力勞動 35-40kcal/kg/日 重體力勞動 40kcal/kg/日以上,61,（二）碳水化合物 約占總熱量的50-60%,62,（三）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/

19、3來自動物 蛋白質(zhì) 成人 0.8-1.2g/kg/日 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、 伴消耗 性疾病者 1.5-2 g/kg/日 伴DN腎功能正常者，0.8 g/kg/日 血BUN升高者，0.6 g/kg/日,63,( 四 ) 脂肪 約占總熱量的30%，0.6-1.0g/kg/日 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪的比例為1：1：1,64,( 五 ) 其他 纖維素、微量元素、食鹽 7g/日、維生素、葉酸 （六 ）合理分配 （七 ） 隨訪 根據(jù)情況調(diào)整,65,三、體育鍛煉 1型 在接受胰島素治療時(shí)，常波動于胰島素不 足和胰島素過多之間。 胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖 升高，游離脂肪

20、酸和酮體生成增加。 胰島素過多時(shí)，運(yùn)動使肌肉攝取和利用葡 萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低 甚至發(fā)生低血糖。,66,2型糖尿病 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。,67,糖尿病運(yùn)動適應(yīng)癥： （1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者 （2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過長，餐前胰島素腹壁皮下注射,68,不宜進(jìn)行體育鍛煉者： （1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等,69,四、自我監(jiān)測： 尿糖 血糖 三餐前

21、后 睡前 0AM 3AM HbA1c 2-3月 FA 3周 每年1-2 次全面復(fù)查，包括血脂水平、 心、腎、神經(jīng)、眼底情況,70,五、口服降糖藥物 （一）促胰島素分泌劑 1 磺脲類 2 非磺脲類 (二) 雙胍類 (三) a-糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）,71,（一）促胰島素分泌劑 1 磺脲類 作用機(jī)理：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。,72,適應(yīng)癥： （1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20-30U以下。 （2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。 （3）2型DM胰島素不敏感，日用量30U,

22、可加用磺脲類藥物。,73,磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC, 大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎 功能不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向者,74,磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間 劑量范圍 日服藥 生物半 作用時(shí)間(h) （mg/d) 次數(shù) 衰期(h) 開始 最強(qiáng) 持續(xù) 甲苯磺丁脲 500-3000 2-3 4-8 0.5 4-6 6-12 格列本脲 2.5-15 1-2 10-16 0.5 2-6 16-24 格列吡嗪 5-30 1-2 3-6 1 1.5-2 12-24 格列齊特 80-240 1-2 12 5 12-24 格列喹酮 30-

23、180 1-2 10-20 格列美脲 1-6 1 9 10-20,75,原發(fā)性失效 肥胖或胰島B細(xì)胞儲備功能 低下的2型糖尿病患者 繼發(fā)性失效 每年發(fā)生率5-10% 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、 藥物服用方法） 處理： 加用雙胍類、a-糖苷酶抑 制劑、改用或加用胰島素,76,副作用： 低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、GPT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC 過敏 藥物相互作用 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效 應(yīng) DHCT 、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng),77,2 非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,78

24、,(二) 雙胍類 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍 作用機(jī)理：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性,79,適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、 缺氧、孕婦、乳母 兒童、老年人慎用,80,副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全， 休克）,81,(三) a-葡萄糖苷酶抑制劑 種類：阿卡波糖 伏格列波 作用機(jī)理：抑制 a-葡萄糖苷酶，延緩碳水 化合物的吸收，降低餐后高血糖 適應(yīng)癥：2型DM，單用或與其他降糖藥合 用 1型DM,與胰島素合用,82,副作用：胃腸道反應(yīng) 加重

25、磺脲類或胰島素的低血糖 禁忌證： （1）過敏 （2）胃腸功能障礙者 （3）腎功能不全 （4）肝硬化 （5）孕婦、哺乳期婦女 （6）18歲以下兒童 （7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等,83,(四) 噻唑烷二酮類 種類：曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮 作用機(jī)理：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體 (PPAR), PPAR被激活后靶組織 對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島 素增敏劑。 適應(yīng)癥：2型尤其是有胰島素抵抗者，可 單用，也可與胰島素或磺脲類合用 副作用：水腫、肝功能異常,84,六、胰島素治療 （一）適應(yīng)癥 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6

26、. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病,85,(二）制劑類型 來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時(shí)間：短效、中效、長效 (預(yù)混30R、50R),86,各種胰島素制劑的特點(diǎn) 作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開始 高峰 持續(xù) 速效 普通胰島素 （RI) 0.5 2-4 6-8 中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 1-3 6-12 18-26 長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 3-8 14-24 28-36,87,（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上 應(yīng)用胰島素。個體化

27、原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。,88,2型糖尿?。?睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH,89,1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前NPH （2）胰島素泵（CSII）,90,空腹高血糖的原因： （1）夜間胰島素作用不足 （2）黎明現(xiàn)象 （3）Somogyi現(xiàn)象,91,注射方式和部位 方式：皮下 靜脈 RI CISS basal rate 0.5-2U/h bolus 三餐前 部位：上臂、大腿、腹壁、臀部,92,(四）胰島素的抗藥性和副作用,93,胰島素的抗藥性 胰島素制劑含雜質(zhì)，有抗原性和致敏

28、性，產(chǎn)生抗體。 胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑。如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射。,94,胰島素副作用 1.低血糖 2.過敏反應(yīng) 3.水腫 4.視物模糊 5.脂肪萎縮或增生,95,七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植,96,八、糖尿病合并妊娠的治療 妊娠對糖尿病,糖尿病對孕婦和胎兒有復(fù)雜 的影響。 胎盤胰島素酶增加胰島素降解， 胎盤催乳 素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低， 產(chǎn)后敏感性恢復(fù)。 孕婦：易合并尿路感染、羊水過多、子癇、 誘發(fā)DKA。 胎兒：畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生 兒低血糖、呼吸窘

29、迫綜合征的發(fā)生 率和死亡率升高。,97,飲食 監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長、發(fā)育、成熟情況 使用胰島素，忌用口服降糖藥 孕28周前后，特別注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量 36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高 38周后宮內(nèi)死亡率增高 注意預(yù)防和處理新生兒低血糖,98,八、慢性并發(fā)癥的治療,99,糖尿病酮癥酸中毒,胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)。,100,誘因,感染 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 手術(shù) 創(chuàng)傷 妊娠和分娩 精神刺激等,101,病理生理,一、酸中毒 乙酰乙酸、 -羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸

30、中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力,102,二、嚴(yán)重失水 1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞 內(nèi)脫水，滲透性利尿 2 .大量酸性代謝物的排除 3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減 少、丟失過多,103,三、電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正常或偏高。 補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán)重低血鉀。 低血磷,104,四、攜氧系統(tǒng)失常 糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時(shí)，pH下降，血紅蛋

31、白與氧 的親和力下降,105,五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少，酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭,106,六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加、循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷,107,臨床表現(xiàn),煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈 細(xì)速、血壓下降、尿量減少,108,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性 可有蛋白尿,109,二、血 血糖 16.7-33.3mmol/L 血酮體 HCO3- 血?dú)夥治?血鉀 BUN Cr 血清淀粉酶 血漿滲透壓 WBC+DC,110,診斷和鑒

32、別診斷,對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。,111,防治,一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他 誘因。,112,二、搶救 （一）輸液 失水達(dá)體重10%以上 最初2h內(nèi) 1000-2000ml 最初 24h 4000-5000ml 如有休克，快速輸液不能糾正， 應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克,113,（二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避 免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn) 胰島素持續(xù)靜脈滴注 0.1U/kg/h ，血糖下降 3.9-5.6mmol/L 血糖降至14mmol/L，改為葡萄糖加胰島素， 2-4：1 開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素 血糖太高，靜脈注射