腰椎間盤(pán)突出癥科普

1、TJ HR Health Center,腰椎間盤(pán)突出癥,什么是腰椎間盤(pán)突出癥,腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)， 主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分 （髓核 、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀,癥狀示意圖,腰椎間盤(pán)突出癥,3,03,椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn),腰椎間盤(pán)突出癥病因,髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低,長(zhǎng)期反復(fù)的外力造

2、成輕微損害，加重了退變的程度,椎間盤(pán)在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤(pán)所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過(guò)已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，造成髓核突出,腰椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素,01,02,損傷,腰椎間盤(pán)突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道,遺傳因素,04,包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤(pán)內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷,腰骶先天異常,05,在椎間盤(pán)退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素也可致髓核突出。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠

3、、受寒和受潮等,誘發(fā)因素,06,4,1.膨隆型,臨床分型,髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂 隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療,從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型,纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類(lèi)型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈,纖維環(huán)完全破裂，髓核突 向椎管，僅有后縱韌帶或一 層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療,破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫 入椎管內(nèi)或完全游離。此型不 單可引起神經(jīng)根癥狀，還容 易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非 手術(shù)治療往往無(wú)效,3.脫垂游離型,4.Schmorl結(jié)節(jié),2.突出型,5

4、,臨床表現(xiàn)癥狀,雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰23、腰34）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。大多數(shù)患者是腰45、腰5骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對(duì)疼痛的敏感性增高；受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素,向正后方突出的髓核或脫垂、

5、游離椎間盤(pán)組織壓迫馬尾神經(jīng)，主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn),是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛,6,檢查,單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變， 這是一種間接的提示， 部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸 。 此外， X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病， 有重要的鑒別診斷意義,可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及

6、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用,MRI無(wú)放射性損害， 對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。 MRI可以全面地觀察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查,電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可以協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用,7,診斷,對(duì)典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無(wú)

7、困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。 如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病,8,治療保守治療的原理及對(duì)象,適用對(duì)象,腰椎間盤(pán)突出癥大多數(shù)病人可 以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈,治療原理,年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者； 影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄,非手術(shù)治療并非將退變突出的椎間盤(pán)組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀,9,治療保守治療方案,初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起， 這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下

8、起床活動(dòng)， 3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率,采用骨盆牽引，可增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重,絕對(duì)臥床休息,01,02,牽引治療,03,理療和推拿、按摩,利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),遺傳因素,04,可嘗試用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨

9、素進(jìn)行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于治療全身各部位的骨關(guān)節(jié)炎，這些軟骨保護(hù)劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用?；A(chǔ)研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，并促進(jìn)椎間盤(pán)軟骨基質(zhì)成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，向椎間盤(pán)內(nèi)注射氨基葡萄糖可以顯著減輕椎間盤(pán)退行性疾病導(dǎo)致的下腰痛，同時(shí)改善脊柱功能。有病例報(bào)告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉(zhuǎn)椎間盤(pán)退行性改變,支持治療,05,皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，24周后可再用一個(gè)療程,皮質(zhì)激素硬膜外注射,06

10、,10,治療經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù),通過(guò)特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的。 適合于膨出或輕度突出的病人 不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者,11,治療手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證,經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。 近年來(lái)，顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果,病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守

11、治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者,首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者,合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn),出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降,合并椎管狹窄者,手術(shù)方法,12,預(yù)防減少積累傷,腰椎間盤(pán)突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會(huì)加重椎間盤(pán)的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷,平時(shí)要有良好坐姿,13,冬季養(yǎng)護(hù),注意保暖，預(yù)防感冒,冬季陽(yáng)氣閉藏于體內(nèi)，所以人們更要注意休息，保證充足睡眠，避免熬夜。同時(shí)，避免過(guò)度、劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，減少出汗。否則，人體內(nèi)儲(chǔ)存的陽(yáng)氣會(huì)耗散，不但容易加重腰椎間盤(pán)突出，而且還會(huì)帶來(lái)其他的健康隱患,冬季是感冒的高發(fā)季節(jié)，如果出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等癥狀，會(huì)導(dǎo)致腹壓增加，繼而加大腰椎間盤(pán)內(nèi)的壓力或者拉傷背部