文檔 病情高危預(yù)警評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式

1、病情高危預(yù)警及標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式之,內(nèi)容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅實(shí)踐,內(nèi)容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅實(shí)踐,背景,優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求,優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo),提升患者滿意度,重大并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到,100,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審之優(yōu)質(zhì)護(hù)理,5.3.4,危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者生命體征和病情變化護(hù)理措施到,位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范,重大并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn),減少意外事件發(fā)生率,減少,ICU,再入住率,減少死亡率,縮短平均住院日,減少住院費(fèi)用,背景,優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求,潛在危重病患者受到臨床的重視,潛在危重病,就是指那些表面上看

2、沒有特,定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有,效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病,情快速發(fā)展，成為危重患者，甚至危及生命,背景,危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展,危重患者存在早期預(yù)警信號(hào),多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)患者發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入,ICU,前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前都存在有明顯的預(yù)警信號(hào),80,以上的預(yù)警信號(hào)可以在發(fā)生病情變化之前,24,小時(shí)內(nèi)偵查到,預(yù)警信號(hào),表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心律失常、血壓異常、血,氧飽和度低及尿量異常,背景,危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展,8,連續(xù)性,病情觀察,整體性,動(dòng)態(tài)性,直接性,目的性,背景,病情觀察的要求,多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)士未能及時(shí)將病情變化轉(zhuǎn),達(dá)給醫(yī)生，造成不

3、恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù),背景,護(hù)士臨床能力不足,缺乏知識(shí),經(jīng)驗(yàn),能力不足,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及,預(yù)測(cè)病情,病情判斷,病情報(bào)告,病情處理,護(hù)士傳達(dá)信息,時(shí)條理不清,接受者接受的,信息不全,缺乏準(zhǔn)確性,醫(yī)生不信服,護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行,醫(yī)囑,缺乏主動(dòng)性,醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),2013,年,國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,護(hù)士是“地面工作者,如何及時(shí)觀察病情，與醫(yī)生有效溝通,尤為重要,背景,醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式的改變,溝通,是指信息被清楚且準(zhǔn)確在團(tuán)隊(duì)成員之間交換的過程,醫(yī)院中常見的溝通,醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、交班工具,有效溝通的意義,標(biāo)準(zhǔn)化、清楚、容易明白、明確陳述,內(nèi)容完整、相關(guān)信息說出、不必要的細(xì)節(jié)省略,適時(shí)提供資,訊等的溝通模式，來

4、提升醫(yī)療服務(wù)之品質(zhì)，以減少醫(yī)療失誤,如何有效溝通,使用科學(xué)、客觀、實(shí)用的評(píng)價(jià)系統(tǒng),早期識(shí)別普通病區(qū)中潛在危重患者,建立科學(xué)、有效、規(guī)范的醫(yī)護(hù)溝通標(biāo)準(zhǔn),勢(shì)在必行,內(nèi)容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅實(shí)踐,英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)識(shí)別,潛在急危重癥,患者，,風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組,應(yīng)運(yùn)而生,英國,Morgan,提出了早期預(yù)警評(píng)分,EWS,Early Warning Score,英國,Subbe,提出了改良早期預(yù)警評(píng)分,MEWS,Modified Early Warning Score,1997,年,2001,年,20,世紀(jì),90,年代初,MEWS,概述,MEWS,由體

5、溫、收縮壓、心率、呼吸及意識(shí)水平,AVPU)5,項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成,通過對(duì)相關(guān)的每一項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行觀察并賦值，即給予,一個(gè)分?jǐn)?shù)，并將所有參數(shù)評(píng)分相加得到一個(gè)總的評(píng)分并判,斷是否,達(dá)到或超過了事先所定的觸發(fā)值，從而啟動(dòng)或調(diào)整,相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理監(jiān)護(hù)預(yù)案,MEWS,概述,MEWS,概述,2001,年，英國,Subbe,提出的改良早期預(yù)警評(píng)分,評(píng)分,3,2,1,0,1,2,3,體溫（,35,35.1-36,36.1-38,38.1,38.5,38.6,意識(shí)水平,Alert,清醒,對(duì)說話,有反應(yīng),對(duì)痛有,反應(yīng),無反應(yīng),收縮壓,70,71-80,81-100,101-199,200,心率,40,41-50,51-1

6、00,101-110,111-129,130,呼吸率,8,9-14,15-20,21-29,30,危急癥的早期預(yù)警,護(hù)士,是否需要提高監(jiān)護(hù),級(jí)別和報(bào)告醫(yī)生；是否需,要通知醫(yī)生觀察、處理病,人或轉(zhuǎn),ICU,醫(yī)生,是否需要向上級(jí)報(bào),告獲取指示或請(qǐng)求會(huì)診,普通病房,病人在普通病房是否,需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)或轉(zhuǎn),ICU,急診,合理分流急診病人提供,依據(jù),低年資醫(yī)護(hù)人員是否需,要向上級(jí)報(bào)告獲取指示,或請(qǐng)求會(huì)診,ICU,通知醫(yī)生觀察病人,做出是否需要處理的,決定,MEWS,的臨床意義,MEWS,應(yīng)用現(xiàn)狀（國外,1999,年,英國急救相關(guān)委員會(huì),推薦,MEWS,作為急救,的評(píng)價(jià)工具,2001,年,英國國家醫(yī)療服務(wù)系

7、統(tǒng),NHS,將它規(guī)定為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法,2001,年,英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院,推薦,為綜合病房患者病情評(píng)估工具,多篇文獻(xiàn)報(bào)道,澳大利亞、美國、荷蘭、比利時(shí)、中,國香港,均有使用和報(bào)道,急診患者病情評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè),院前急救病情評(píng)價(jià),急診分流,ICU,的病情評(píng)價(jià),很少報(bào)道用于普通病區(qū),MEWS,應(yīng)用現(xiàn)狀（國內(nèi),國內(nèi)多篇研究報(bào)道,急診,內(nèi)科患者,0-4,分,少部分入住普通專,科病房，預(yù)后較好,MEWS5,分,者病情變化,危險(xiǎn)增大,有“潛在危重病,危險(xiǎn),需入住專科病房甚至,ICU,病房,9,分,病情危重、預(yù)后較差,的征兆，死亡率高達(dá),42.7,SBAR,交流模式是英國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)用

8、于傳遞患者信息的一種,標(biāo)準(zhǔn)病情交流模式。醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用,SBAR,的簡(jiǎn)潔表格模式傳遞病,情，保證了信息傳遞的,高效性和準(zhǔn)確性,現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床進(jìn),行病情匯報(bào),SBAR,概述,病人的基本資料,溝通上的重點(diǎn),說明病人住院的日期與診斷,簡(jiǎn)要的病史,到目前為止的治療情形,病人最近的生命征象數(shù)據(jù),所觀察到的改變狀況或檢查,數(shù)據(jù),Situation,情,況,發(fā)生了什么事,溝通上的重點(diǎn)：病人的姓名,床號(hào)、想要溝通的問題與傳達(dá)的,情況,Background,背,景,SBAR,概述,即建議后續(xù)處理措施或方向,即需要做什么,Assessment,評(píng),估,就目前的資料顯示所做的專業(yè)評(píng),估，也就是,what do y

9、ou think of,the problem is,溝通的重點(diǎn)：最近的生命征象數(shù),據(jù)所觀察到的改變狀況或檢查數(shù)據(jù),Recommendation,建,議,SBAR,概述,S,病人發(fā)生什么事,B,臨床背景資料,A,目前問題為何,R,需要做些什么來改善問題,SBAR,概述,護(hù)士,醫(yī)生,規(guī)范地匯報(bào)病人情況,減少錯(cuò)報(bào)及漏報(bào)病情,表達(dá)方式一致，有利于,溝通,提高溝通效率,容易掌握,易于表達(dá),更有系統(tǒng)地表達(dá),避免數(shù)據(jù)遺漏,清晰簡(jiǎn)要,有助于預(yù)警評(píng)分系,統(tǒng)使用,SBAR,應(yīng)用價(jià)值,內(nèi)容提要,背景,MEWS,及,SBAR,概述,MEWS,及,SBAR,之湘雅實(shí)踐,MEWS,與,SBAR,之湘雅實(shí),踐,如何開展,

10、體會(huì),下一步計(jì)劃,第四步,第三步,第二步,第一步,管理人員香港參訪,管理基金課題申報(bào)成功,試點(diǎn)病區(qū)動(dòng)員及培訓(xùn),片區(qū)推廣，全院推廣,湘雅實(shí)踐,如何開展,第一步,管理人員參訪香港,香港那打素醫(yī)院學(xué)習(xí),第二步,管理基金課題申報(bào)成功,項(xiàng)目名稱,建立在以,MEWS,評(píng),分為基礎(chǔ)的外科病,區(qū)“護(hù)士呼叫醫(yī)生,標(biāo)準(zhǔn)的研究,2014,年湘雅醫(yī)院醫(yī)院管理研究基金擬資助的項(xiàng)目,申請(qǐng)人,所屬科室,項(xiàng)目名稱,肖平,醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控機(jī)制研究,丁宗烽,醫(yī)務(wù)部,醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)和干預(yù)體系及其效果評(píng)價(jià)的研究,賀愛蘭,護(hù)理部,建立在以,MEWS,評(píng)分為基礎(chǔ)的外科病區(qū)“護(hù)士呼叫醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)的研究,郭華,科研部,我國高校附屬醫(yī)院科研成

11、果評(píng)價(jià)政策的研究,莫龍,醫(yī)務(wù)部,大型公立醫(yī)院手術(shù)室效率評(píng)估,金敏,醫(yī)務(wù)部,醫(yī)療質(zhì)量與安全精細(xì)化管理體系的建立及應(yīng)用,王曙紅,護(hù)理部,三維度分級(jí)護(hù)理軟件開發(fā)及應(yīng)用研究,申良方,人力,資源部,三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人績(jī)效考核體系研究,曾蕾,研究,生部,湘雅醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師并軌培養(yǎng)的構(gòu)建和,實(shí)踐,賀連香,護(hù)理部,急危重癥醫(yī)護(hù)成組急救技能,BLS,和,ACLS,培訓(xùn)模式的研究,第三步,試點(diǎn)病房動(dòng)員、培訓(xùn),骨科,5w,呼吸內(nèi)科,28w,血管外,8w,普外,9w,神外,35w,神外,38w,急診,燒傷外科,13w,MEWS,與,SBAR,試點(diǎn)病房,2013,年,12,月：首批,8,個(gè)

12、,試點(diǎn)病房人員接受相關(guān)培訓(xùn),院級(jí),香港老師理論和現(xiàn),場(chǎng)指導(dǎo),東區(qū)醫(yī)院,楊嬋香,片區(qū),有關(guān),MEWS,和,SBAR,的案例,湘雅科護(hù)士長,使用,MEWS,評(píng)分讓我們的,病人更安全,骨科護(hù)士長,病區(qū)（醫(yī)生、護(hù)士,香港專家理論和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),試點(diǎn)病房人員接受相關(guān)培訓(xùn),試點(diǎn)病房培訓(xùn),片區(qū)培訓(xùn),科室培訓(xùn),1,制定計(jì)劃表,5W,35W,試點(diǎn)病房實(shí)施程序,2,制定標(biāo)準(zhǔn),試點(diǎn)病房實(shí)施程序,A,A,護(hù)士站,白板,MEW,S,專欄,標(biāo)注,評(píng)估時(shí),段,護(hù)理記,錄模板,五,E,交接班,內(nèi)容與,流程,制作并,佩戴卡,片及溝,通模板,D,A,制作并佩戴卡片及溝通模板,基于顱內(nèi)腫瘤患者的,MEWS,評(píng)分系統(tǒng),參,數(shù),分,值,3

13、,2,1,0,1,2,3,收縮壓,mmHg,70,71-80,81-100,101-199,200,心率,min,40,41-50,51-100,101-110,111-129,130,呼吸,min,8,9-14,15-20,21-29,30,意識(shí)水平,清醒,對(duì)聲音,有反應(yīng),對(duì)疼痛,有反應(yīng),無反應(yīng),體溫,35,35.1-36,36.1-38,38.1-38.5,38.6,?？茀?shù),1,瞳孔不等大或一側(cè)對(duì)光反射遲鈍,2,脈搏血氧飽和度,95,3,疼痛（頭痛）評(píng)估5分,4,尿崩癥,5,肌力下降,6,其他,ICP,增高、誤吸、癲癇、引流液異常等,黃色預(yù)警：?jiǎn)雾?xiàng)指標(biāo),3,分或總分,4-5,分,紅色預(yù)警

14、,總分,6,分,A,制作并佩戴卡片及溝通模板,專科化的,ISBAR,模版,A,制作并佩戴卡片及溝通模板,B,護(hù)士站白板,MEWS,專欄標(biāo)注,C,評(píng)估時(shí)段,D,護(hù)理記錄模板,E,交接班內(nèi)容與流程,新入院患者交接班,S,10,床患者,xxx,雙眼視力差、尿量多，需扶助下床活動(dòng),B,患者，女,55,歲，因雙眼視力下降、尿多、四肢乏力,3,個(gè)月，于昨天,20,00,入院,診斷為顱咽管瘤，患者既往有,過敏史,A,患者意識(shí)、瞳孔、生命體征正常，左側(cè)視力,0.9,右側(cè)視力,1.0,12h,尿量,2000 ml,ADL,評(píng)分為,70,分（輕度依賴）、跌倒評(píng)分,25,中度危,險(xiǎn)）、壓瘡評(píng)分,20,分,MEWS,

15、評(píng)分為,0,分,目前存在的,主要護(hù)理問題：有跌倒的危險(xiǎn)、知識(shí)缺乏,R,1,建議醫(yī)生開“防跌倒”、“二級(jí)護(hù)理”醫(yī)囑，并查血電解質(zhì),2,建議落實(shí)防跌倒措施及宣教,3,建議觀察并記錄尿量、尿比重，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,E,交接班內(nèi)容與流程,手術(shù)后患者交接班,S,01,床患者,XXX,夜間嘔吐數(shù)次，今晨眼瞼水腫、頭痛,B,患者，女,44,歲，左顳部腦膜瘤術(shù)后第,1,天，既往體健,A,現(xiàn)患者嗜睡,1,分,瞳孔,o2+=o2,生命體征正常,SpO2 99,留置硬膜外引流管,1,根，視力較術(shù)前無明顯改善，右側(cè)眼瞼水腫，頭痛,嘔吐多次，食欲差,MEWS,評(píng)分為,1,分。目前主要護(hù)理問題,潛在并發(fā)癥,繼發(fā)顱內(nèi)內(nèi)

16、出血；有誤吸的危險(xiǎn)；軀體活動(dòng)受限,R,建議今天的護(hù)理措施,每小時(shí)監(jiān)護(hù)意識(shí)、瞳孔、生命體征、引流管等，出現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助抬高床頭,30,促進(jìn)水腫消退，保持患者眼瞼清潔舒適,告知醫(yī)生開“防墜床”醫(yī)囑，協(xié)助患者生活護(hù)理，向患者及其家屬,告知視力差、限制下床等都是墜床的高危因素，指導(dǎo)防止墜床,試點(diǎn)病房實(shí)施程序,3,回顧性研究,MEWS,在普通病區(qū)的應(yīng)用價(jià)值,意外事件發(fā)生前,24hMEWS,情況,骨科,283,例,2013,年,9,月,12,月,平均,MEWS,4.39,1.12,1-6,分,意外事件類型,MEWS,例數(shù),百分比,4,21,91.6,4,2,8.4,單項(xiàng),3,分,5,21.7,注,2

17、,個(gè)病人出現(xiàn)皮瓣危象，行非計(jì)劃性急診手術(shù),有,5,個(gè)病人早期呼吸達(dá)到,3,分,表,1,意外事件前,MEWS,的分值,4,軟件設(shè)計(jì)與應(yīng)用,MEWS,電子病歷觸,發(fā)系統(tǒng)（試用中,軟件團(tuán)隊(duì),護(hù)理課題負(fù)責(zé)人及軟件工程師,試點(diǎn)病房實(shí)施程序,軟件設(shè)計(jì)與應(yīng)用,步驟,1,輸入生命體征,步驟,2,系統(tǒng)自動(dòng)計(jì),算,MEWS,分值并觸發(fā),不同級(jí)別報(bào)警及呼叫,醫(yī)生提醒,橘色：亞急性報(bào)警,MEWS,單項(xiàng),2,分且總分,4,分,綠色：正常,紅色：急性報(bào)警,MEWS,總分,4,分或單項(xiàng),3,分,急診分診軟件的應(yīng)用,與國家分診指南相,結(jié)合，根據(jù),MEWS,合,理分流病人,MEWS,評(píng)分應(yīng)用效果：急診科,結(jié)合患者主訴癥狀,納入

18、預(yù)檢分診電子病例系統(tǒng),第四步,片區(qū)推廣，全院推廣,2014,年,5,月，外科片區(qū)、神經(jīng)科片區(qū)推,廣,2014,年,8,月，全院,50,的病區(qū)已使用,2014,年,11,月，全院推廣,提高了護(hù)士、醫(yī)生的預(yù)警意識(shí),2,分或總分,4,分,護(hù)士主動(dòng)呼叫醫(yī)生,5,分,主動(dòng)提高監(jiān)護(hù)頻率，提醒醫(yī)生呼叫上級(jí),6,分及以上,主動(dòng)提高監(jiān)護(hù)頻率，提醒醫(yī)生下“病,重”，根據(jù)病情做好相應(yīng)的準(zhǔn)備,體會(huì),上級(jí)醫(yī)生要求將某一病人從,ICU,轉(zhuǎn)回,病房，護(hù)士在,ICU,內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行病情評(píng)價(jià),MEWS7,分，拒絕轉(zhuǎn)回，并說明理由,上級(jí)醫(yī)生主動(dòng)來學(xué)習(xí),MEWS,分值,程序化監(jiān)護(hù)方案,0,分,每,4,小時(shí)一次,1-2,分,每,2,小時(shí)

19、一次,3,分,每,1,小時(shí),1,次，向醫(yī)生匯報(bào)并獲取指示,4-5,分或有單項(xiàng)為,3,分,每,30,分鐘,1,次，通知醫(yī)生立即查看處理,5,分,每,15,分鐘,1,次，立即通知醫(yī)生并備搶救車,于床旁,例,1,骨科,5,病區(qū)設(shè)計(jì)了手術(shù)后病人程序化監(jiān)護(hù)方案,體會(huì),例,1,兩組患者意外事件發(fā)生率,30d,病死率,ICU,轉(zhuǎn),入率、患者滿意度、平均住院日比較,2014,年,1,月,8,月，骨科所有患者，實(shí)驗(yàn)組使用程序化監(jiān)護(hù)方案,意外事件發(fā)生率,30d,病死率,ICU,轉(zhuǎn)入率、平均住院日明顯下降,患者滿意度較前提高,有利于醫(yī)護(hù)溝通,體現(xiàn)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性,護(hù)士評(píng)估病情、判斷病情、護(hù)理干預(yù)及臨床,思維能力得到提高,更能早期預(yù)警循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及?？莆＜卑Y,