SIRS與MODS2009

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙 (SIRS and MODS,陳曉玲,第一節(jié) 概述,1. 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS,SIRS是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征,SIRS發(fā)展的最終結(jié)果為多器官功能障礙綜合征（MODS,概念,概念的發(fā)展,二十世紀(jì)70年代初 外科領(lǐng)域 危重病認(rèn)識(shí)上的飛躍,從早期輕度器官功能障礙到晚期器官功能 衰竭的進(jìn)行性動(dòng)態(tài)過(guò)程。 本質(zhì)：全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)進(jìn)行性 發(fā)展的嚴(yán)重結(jié)局。 MOF初期，器官功能減低，此亞臨床表現(xiàn) 往往被忽視。應(yīng)采

2、取積極措施，挽救患者 生命,概念的發(fā)展,90年代初,多器官衰竭 是,3. 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS,1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開(kāi)大會(huì)，共同倡議將沿用多年的MSOF或MOF改稱(chēng)為MODS。 這更有利于危重病患者的早期防治,概念的發(fā)展,MODS系指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官損害，以致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征,強(qiáng)調(diào)MODS的發(fā)展過(guò)程和動(dòng)態(tài)變化的重要性,概念的發(fā)展,1. 感染性因素（內(nèi)毒素） 占有率：70% 致病菌：

3、大腸桿菌、綠膿桿菌 年齡因素： 老年-肺部感染 青壯年-腹腔膿腫或肺部感染,第二節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征,一、病因,腸源性細(xì)菌感染：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但找 不到感染灶。 非菌血癥性臨床敗血癥（nonbacteremic clinical sepsis,SIRS的病因,某些患者在SIRS發(fā)生后，有全身感染表現(xiàn)，但找不到感染灶，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，因此稱(chēng)為非菌血癥性臨床敗血癥。 （腸源性內(nèi)毒素血癥、炎癥介質(zhì),SIRS的病因,2、非感染性病因（直接損害+炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),主要是創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致,SIRS的病因,急性壞死性出血性胰腺炎,機(jī)體免疫缺陷、惡液質(zhì)狀態(tài)、藥物中毒等,SIRS

4、的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）體溫 38 或 90次/分； （3）呼吸 20次/分 或PaCO2 12109/L，或10,二）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn),SIRS的主要特征是繼發(fā)于各種嚴(yán)重打擊后所出現(xiàn)的持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)以及過(guò)度的炎癥反應(yīng),三、SIRS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,1、局限性炎癥反應(yīng)階段 該階段對(duì)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)具有重要意義。 2、有限性炎癥反應(yīng)階段（SIRS典型臨床表現(xiàn)） 致傷因素作用強(qiáng)烈或持久時(shí)，不足以將有害因素清除，導(dǎo)致病情的進(jìn)展及炎癥反應(yīng)失控。炎癥介質(zhì)入血,引起全身炎癥反應(yīng).為防止過(guò)度應(yīng)激和炎癥失控對(duì)機(jī)體的損害，機(jī)體還有許多抗炎介質(zhì)參與了炎癥調(diào)節(jié)過(guò)程。在此階段促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上

5、風(fēng)，故為有限性的全身炎癥階段,3、SIRS/CARS失衡階段 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥 ( compensatory anti-inflammatory response syndrome ( CARS): 由抗炎介質(zhì)的大量釋放引起的免疫功能的抑制及對(duì)感染的易感性的增高,SIRS過(guò)強(qiáng)則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使細(xì)胞因子由保護(hù)作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，局部組織及遠(yuǎn)隔器官均遭到損傷而導(dǎo)致MODS。 CARS過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致全身免疫功能?chē)?yán)重低下，引發(fā)全身性感染而導(dǎo)致MODS。 當(dāng)SIRS與CARS同時(shí)存在又相互加強(qiáng)，則會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能更為嚴(yán)重的紊亂，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷，稱(chēng)為混合性拮抗反應(yīng)綜合癥 (mixed an

6、tagonist response syndrome, MARS,炎癥細(xì)胞的活化 炎癥介質(zhì)大量釋放 促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào),四、SIRS的發(fā)病機(jī)制,炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、 內(nèi)皮細(xì)胞,一）炎癥細(xì)胞活化,激活過(guò)程：LPS+LBP復(fù)合物細(xì)胞表面CD14 結(jié)合 激活TLR4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)釋放炎癥介質(zhì),炎癥細(xì)胞激活：炎癥細(xì)胞受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變 形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶、氧自由基或凝血因 子，形態(tài)上伴有變形脫顆粒的變化、以及細(xì)胞表面 粘附分子表達(dá)等，該過(guò)程稱(chēng)為炎癥細(xì)胞激活,內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用 人們發(fā)現(xiàn)有時(shí)器官的損傷與局部微生物的存在并無(wú)直接的規(guī)律可循，從而開(kāi)始注意細(xì)菌產(chǎn)物的作

7、用，研究較多的是內(nèi)毒素。它可激活靶細(xì)胞釋放一系列炎癥介質(zhì),腸屏障功能受損及細(xì)菌移位 細(xì)菌移位：細(xì)菌透過(guò)腸黏膜侵入腸外組織的過(guò)程。 這樣的感染來(lái)源于腸道，所以稱(chēng)為腸源性感染，接下來(lái)的機(jī)制即內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用,炎癥細(xì)胞的激活,細(xì)菌移位,病因,腸粘膜屏障功能,細(xì)菌、內(nèi)毒素 吸收入血,抗生素過(guò)量應(yīng)用,腸道菌 群失調(diào),機(jī)體免疫和防御功能,敗血癥 內(nèi)毒素血癥,MODS,腸源性感染,細(xì)胞因子泛濫：TNF-、IL-1、2、6、8、IFN、 IL-5、12、17、集落刺激因子、趨化因子,二）炎癥介質(zhì)大量釋放,氧自由基與NO: XO途徑；中性粒細(xì)胞途徑等,二十烷類(lèi)炎癥介質(zhì)泛濫：前列腺素、白三烯、血栓素,PAF

8、(血小板活化因子)：活化血小板、PMN、單核-巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等,黏附分子表達(dá)增加：包括整合素、選擇素、免疫球蛋白,血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、 凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等,抗炎介質(zhì)(antiinflammatory mediators,控制炎癥， 恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,免疫功能抑制 對(duì)感染的易感性,PGE2、IL-4，10，11、 可溶性TNF-受體、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子,適量,過(guò)量,抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺,三）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào),促炎 抗炎,正常,SIRS,CARS,SIRS、CARS均 是引起MODS的 發(fā)病基礎(chǔ),發(fā)病機(jī)制,一、分型 二、機(jī)體主要器官的功能和代謝

9、障礙,第三節(jié) 多器官功能障礙,一、分型（有幾個(gè)器官衰竭高峰,二、機(jī)體主要器官的功能 和代謝障礙（自學(xué)為主,1、肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化,Respiration failure,2、肝功能不全,表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全 肝損傷的原因： 肝血流減少、能量代謝障礙 內(nèi)源性細(xì)菌、毒素,在感染引起的MODS中，若患者發(fā)生嚴(yán)重的 肝損傷，則死亡率幾乎達(dá)100,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血 及微血栓形成,少尿,晚期,急性 腎小管壞死,4. 消化系統(tǒng)功能障礙,Impairment of digestive system,應(yīng)激性潰瘍,腸缺血細(xì)菌移位、內(nèi)毒素入血,長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)胃腸粘膜萎縮 細(xì)菌、毒素入血,5. 心功能障礙,休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制,冠脈血流量,心肌耗氧量,酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力,心肌內(nèi)DIC,多種毒性因子抑制心功能,Impairment of cardiac function,早期心排出量可增加 早期全身血管阻力可降低 左、右心室射血分?jǐn)?shù)降低 左室收縮期末及舒張期末容量增加 心室每搏功正?；蚪档?TNF在心肌抑制中可能起主要作用,全身感染時(shí)心血管改變的特