護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求

1、 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求一、 體溫單 體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。（一） 體溫單書寫要求1、 體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2、 在體溫單4042之間用紅筆縱式填寫入院，分娩，手術(shù)，轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入，死亡及出院時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號占兩個(gè)小格。3、 體溫單的每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日、其余六天只填寫日，如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4、 手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天、如在10天內(nèi)有做手術(shù)則第二天手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次作為分母，連續(xù)填寫至末次手術(shù)的低10天

2、，手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。5、 病人應(yīng)做特殊檢查或其它原因未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)應(yīng)補(bǔ)測并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊原因需外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)其外出時(shí)間護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。6、 體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)色鉛筆寫上“不升”兩個(gè)字，不與下次測試的體溫，脈搏相連。二、 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1、 體溫的記錄從35到42每一大格為1，每一小格為0.2，在37用藍(lán)筆繪制，口溫符號為“”、腋溫為“”、肛溫為“”2、 物理降溫或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連

3、，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍(lán)色相連。3、 如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。4、 常溫體溫每日測兩次（7am/3pm）。新入院病人當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸4次，三日后體溫正常者改常規(guī)測試。5、 發(fā)熱病人每4h測試一次。如病人體溫在38以下者，11pm和3am酌情免測。體溫正常后連測三次，在改常規(guī)測試。2、脈搏的記錄 1、（1）脈率從20次/分鐘至180次/分鐘，每一小格為20次/分鐘，每一小格為4次/分鐘用紅筆繪制，脈率符號為紅實(shí)點(diǎn)“”心率符號為紅圈“”。 2、短拙脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人

4、測脈搏。并以紅線分別將心率與脈搏連接。3、呼吸的記錄 （1）、呼吸從10次/分鐘至40次/分鐘，每一大格為10次/分鐘，每一小格為2次/分鐘，用黑色筆繪制符號為“”相鄰的呼吸用黑線相連。4、底欄（1）各欄已注明計(jì)量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）入量：記前一日24h的攝入量。（3）大便次數(shù)：應(yīng)在3pm測試體溫時(shí)詢問病人24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)色筆填寫，大便失禁以（*）表示，灌腸以“E”表示，灌腸排便一次為“1/E”無大便寫0/E。（4）尿量，用藍(lán)筆記錄前一日24小時(shí)的總量（次數(shù)），導(dǎo)尿后的尿量以C表示。如1800/C表示導(dǎo)尿1800ml（5）體重：按公斤計(jì)算，用藍(lán)筆填寫于相應(yīng)欄內(nèi)，每周病

5、人應(yīng)測體重一次。（6）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。二、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄分為一般記錄病人記錄和危重病人護(hù)理記錄1、 一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。書寫要求：（1） 用藍(lán)黑筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改，修改處需簽名，并保持原記錄清晰可辨（2） 眉欄內(nèi)容：包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期。（3） 病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。（4） 根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)

6、理情況的記錄，術(shù)后3天每班至少記一次。病情變化隨時(shí)記錄。（5） 護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。（二） 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。書寫要求（1） 醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。（2） 日間，夜間均用藍(lán)黑筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄單。（3） 眉欄內(nèi)容：包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期（4） 詳細(xì)記錄出入量1、 每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量2、 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體。血液輸入量。3、 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除了記毫升數(shù)外，還需將顏色

7、、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。4、 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況至少每4小時(shí)一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量4次。5、 病情欄內(nèi)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。6、 危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。7、 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，各班小結(jié)和24小時(shí)的出入量需用紅雙線標(biāo)識，記錄并簽名。三、 病室報(bào)告病室報(bào)告（交班記錄）是由護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。1、 全面了解病人的病情，書寫內(nèi)容要全面，正面、重點(diǎn)突出、簡明扼要，有連續(xù)

8、性，以利于觀察病情，字跡清晰，不得隨意涂改，對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)做特殊紅色標(biāo)記“”或用紅筆注明“?！币允拘涯?。2、 用藍(lán)筆填寫各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人指數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡人數(shù)。3、 先填寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡者、在填寫新入院或轉(zhuǎn)入的，最后寫手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。四、 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑單1、 長期醫(yī)囑有效是在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。醫(yī)生開在長期醫(yī)囑單上，護(hù)士將長期醫(yī)囑欄目內(nèi)的

9、醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單上，注明執(zhí)行時(shí)間。2、 臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)在24以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3、 因搶救急危患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4、 長期備用醫(yī)囑（prn）有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必須時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效（如地塞米松10mg im 96h prn）5、 臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。6、 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名。五、 醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)本人病情需要擬定的治療計(jì)劃的護(hù)理措施的書面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)務(wù)人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)，

10、也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的檢查依據(jù)，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。（一） 醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。（二） 醫(yī)囑的種類1、 長期醫(yī)囑有效期在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。如一級護(hù)理、流質(zhì)飲食、10%葡萄糖+氨芐西林3.0g ivgtt qd等。2、 臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24h小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg iH st ，有的需要在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)、會診、X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等。此外，出院、?？?、

11、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑。3、 備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種（1） 長期備用醫(yī)囑（prm）有效期在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。如哌替啶50mg im q6h prm。（2） 臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12h以內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。如地西泮5mg po sos（三） 醫(yī)囑的處理方法1長期醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別抄轉(zhuǎn)至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時(shí)間，如地高辛0.

12、25mg Bid,服藥單上應(yīng)注明地高辛0.25mg 8am 4pm。 2.臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名，需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)該抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上，會診，手術(shù)，檢查等各種申請單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送都有關(guān)科室。 3.備用醫(yī)囑 （1）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，供下一次參考。每次執(zhí)行前須了解上一班次的執(zhí)行時(shí)間， （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理，過時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅色在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未

13、用”兩字。 4.停止醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項(xiàng)目，注明停止的日期與時(shí)間，簽全名，然后再醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時(shí)間欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。 （四）.重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑單超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，在將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢須經(jīng)兩人核對無誤后填寫上抄寫、核對者的簽名。 凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、然后重新開醫(yī)囑，核對后簽名。（五）.醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng) 1.先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。 2.先臨時(shí) 后長期 先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。 3.先執(zhí)行 后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。 4.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，