供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

1、附件：江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)江蘇省衛(wèi)生廳二一年元月評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共分三個(gè)部分：組織管理（200分）；建筑布局及設(shè)施、設(shè)備耗材（300分）；質(zhì)量管理（500分）。二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共1000分：850分以上為合格?！百|(zhì)量管理”單項(xiàng)得分低于350分，則為不合格。三、2010年1月1日后，新建、改（擴(kuò)）建的消毒供應(yīng)中心（室）如建在地下室或半地下室不予發(fā)放消毒供應(yīng)中心（室）合格證。四、消毒供應(yīng)中心（室）工作區(qū)域劃分出現(xiàn)明顯交叉、逆流，予以一票否決。五、本標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法中的“查閱資料”以查核相關(guān)原始文件、記錄、登記、統(tǒng)計(jì)等，一般不以復(fù)印件為據(jù)。六、每項(xiàng)分值均以扣完本

2、項(xiàng)基本要求標(biāo)準(zhǔn)分為止，不倒扣分。項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容分值評(píng)估方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、組織管理(200分)1-1 醫(yī)院重視消毒供應(yīng)中心（室）的建設(shè)管理，采取集中管理模式，相關(guān)部門(mén)切實(shí)履行各自職能。（110分）1-1-1 消毒供應(yīng)中心（室）實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在院長(zhǎng)或護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。有條件的消毒供應(yīng)中心，可設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)。20查閱資料，實(shí)地查看。護(hù)理部未實(shí)行直接管理不得分。1-1-2 消毒供應(yīng)中心（室）與醫(yī)院的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；新建、改（擴(kuò)）建消毒供應(yīng)中心（室），其建筑設(shè)計(jì)須按驗(yàn)收分級(jí)管理，實(shí)施相應(yīng)的論證程序。30查閱資料，實(shí)地查看。消毒供應(yīng)中心（室）建設(shè)與醫(yī)院規(guī)模不相符不得分。未實(shí)行論證

3、，扣20分。1-1-3 消毒供應(yīng)工作管理納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理，定期進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療安全。10查閱資料，實(shí)地查看。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理給予指導(dǎo)，對(duì)消毒及滅菌效果進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。不到位的，酌情扣分。1-1-4 全院實(shí)行無(wú)菌物品集中管理，取消手術(shù)室自行清洗、包裝、滅菌物品，取消科室自備包。租借或植入器械由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒 、滅菌、監(jiān)測(cè)。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國(guó)家規(guī)范要求。30查閱資料，實(shí)地查看。未實(shí)行集中管理不得分；租借或植入器械未統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒 、滅菌、監(jiān)測(cè)不得分；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒不符合國(guó)家規(guī)范要求

4、不得分。1-1-5 感染管理科、設(shè)備、采購(gòu)及總務(wù)等部門(mén)在各自職權(quán)范圍內(nèi)履行職責(zé)。20查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。有一科（部門(mén)）落實(shí)不到位不得分。1-2 人員配置合理，具有相應(yīng)的資質(zhì)，并定期培訓(xùn)。（60分）1-2-1 消毒供應(yīng)中心（室）總?cè)藬?shù)與實(shí)際開(kāi)放床位之比2-3:100。人員組成、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)合理。30查閱人事部門(mén)相關(guān)資料，查看排班表。任何一項(xiàng)不符合要求不得分。1-2-2 三級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)具有大專(zhuān)以上學(xué)歷或中級(jí)以上職稱(chēng)，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)具有護(hù)師以上職稱(chēng)，持有市級(jí)以上管理人員崗位培訓(xùn)證書(shū)。10查看相關(guān)證書(shū)。任何一項(xiàng)不符合要求不得分。1-2-3 落實(shí)崗位培訓(xùn)制度，護(hù)理人員、消毒員有定期專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。消毒員

5、持證上崗，包括壓力容器上崗證和消毒滅菌知識(shí)培訓(xùn)合格證。各級(jí)人員掌握崗位操作程序。20現(xiàn)場(chǎng)考核，查看相關(guān)證書(shū)。現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)12人酌情扣分；消毒員兩證不全，每人扣10分。1-3 各項(xiàng)工作制度和人員職責(zé)健全。（30分）1-3-1 各項(xiàng)制度健全（如操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理、職業(yè)防護(hù)等），有各級(jí)人員崗位職責(zé)，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（如CSSD停水電汽或滅菌器故障等）。10查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考核。一項(xiàng)制度或職責(zé)落實(shí)不到位扣5分； 無(wú)基本應(yīng)急預(yù)案扣5分。1-3-2 建立質(zhì)量管理追溯制度，具備質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄。 20查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考核。無(wú)質(zhì)量管理追溯制度扣10分，無(wú)滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)相關(guān)記錄

6、不得分。2、建筑布局及設(shè)施、設(shè)備耗材(300分)2-1 建筑流程與布局符合要求，設(shè)施到位。（150分）2-1-1 消毒供應(yīng)中心（室）建筑面積與床位之比為0.8-1:1。20實(shí)地查看。建筑面積小于要求20扣5分，小于要求30扣10分，小于要求50不得分。2-1-2 消毒供應(yīng)中心（室）接近手術(shù)室、產(chǎn)房或臨床科室，相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣5分2-1-3 輔助區(qū)域和工作區(qū)域應(yīng)分開(kāi)，空氣由潔到污的原則，檢查包裝及滅菌區(qū)保持空氣清潔，減少塵埃、纖狀物等污染。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣5分2-1-4 工作區(qū)域的劃分遵循物品由污到潔；去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌

7、區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。60實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分2-1-5 緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)或速干手消毒劑。無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不設(shè)洗手池。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分2-1-6 工作區(qū)域溫度、濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照明等符合國(guó)家要求（已建在地下室的CSSD須配備有效的通風(fēng)、除濕及調(diào)溫設(shè)備）。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣10分2、建筑布局及設(shè)施、設(shè)備耗材(300分)2-1-7 工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣5分2-2 設(shè)備與耗材配備齊全且符合要求。（150分）2-2-1 配備污物回收器

8、具、分類(lèi)臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣5分2-2-2 配備包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜等必要的檢查、包裝設(shè)備。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣5分2-2-3 應(yīng)配備壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品裝/卸載設(shè)備；根據(jù)需要宜配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類(lèi)滅菌設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。50實(shí)地查看。應(yīng)配備的缺一項(xiàng)不得分；宜配備的缺一項(xiàng)酌情扣分2-2-4 消毒劑、潤(rùn)滑劑、清潔劑符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類(lèi)，選擇適宜的清潔劑。10查閱資料，實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣5分2-2-5 有冷熱自來(lái)水、軟水、純

9、化水或蒸餾水供應(yīng)。水質(zhì)符合GB 5749的規(guī)定。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣10分2-2-6 包裝材料符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分2-2-7 消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料：有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求。10查閱資料，實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-1-1 收送物品時(shí)，潔污分開(kāi)，密閉運(yùn)送。不在診療場(chǎng)所對(duì)污染器械、器具和物品清點(diǎn)交接。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-1-2 朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品雙層包裝、標(biāo)識(shí)清楚。10實(shí)地查看，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。一項(xiàng)不符不得分3、質(zhì)量管理（500分）3-1 物品回

10、收、清洗質(zhì)量管理符合要求（150分）。3-1-3 器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無(wú)損毀。40實(shí)地查看。查看各科室滅菌包10個(gè)，一項(xiàng)不符扣10分3-1-4 穿刺針、手術(shù)吸引頭等各類(lèi)器械干燥方法正確。40實(shí)地查看。同上3-1-5 消毒液和酶濃度比例達(dá)標(biāo)，按規(guī)定及時(shí)更換。 20實(shí)地查看，現(xiàn)場(chǎng)考查。一項(xiàng)不符不得分3-1-6 回收運(yùn)送工具每次使用后清洗、消毒，干燥備用。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-2 物品檢查、包裝質(zhì)量管理符合要求。（100分）3-2-1 器械與敷料分室包裝。器械包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理。物品包裝松緊適宜、體積及重量符合規(guī)范。20實(shí)地

11、查看。查看各科室滅菌包10個(gè)，一項(xiàng)不符扣10分3-2-2 穿刺針配套，針尖銳利無(wú)鉤、針梗通暢無(wú)彎曲。10實(shí)地查看。同上3-2-3 按規(guī)范要求使用化學(xué)指示卡及包外化學(xué)指示膠帶。20實(shí)地查看。同上3-2-4 帶電源器械進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-2-5 手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝。開(kāi)放式儲(chǔ)槽不用于無(wú)菌物品的包裝。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-2-6 使用水溶性潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-2-7 紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度符合國(guó)家規(guī)范要求。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-2-8 滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)注明物品名稱(chēng)、包

12、裝者等。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-3 物品滅菌質(zhì)量管理符合要求(100分 )。3-3-1 每天在設(shè)備運(yùn)行前進(jìn)行安全檢查。10現(xiàn)場(chǎng)考查，查看記錄。一項(xiàng)不符不得分3-3-2 物品滅菌時(shí)裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。40現(xiàn)場(chǎng)考查。酌情扣分3、質(zhì)量管理（500分）3-3-3 從滅菌器卸載取出物品時(shí)，待溫度降至室溫時(shí)移動(dòng)，冷卻時(shí)間應(yīng)30min。 20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-3-4 嚴(yán)格執(zhí)行滅菌物品放行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。符合WS310-3的滅菌物品監(jiān)測(cè)質(zhì)量要求。30實(shí)地查看。一項(xiàng)不符酌情扣分3-4 無(wú)菌物品儲(chǔ)存及發(fā)放質(zhì)量管理符合要求（50分）。3-4-1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，接觸清潔物品和無(wú)菌物品前應(yīng)

13、洗手或手消毒。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-4-2 滅菌后物品分類(lèi)存放在無(wú)菌物品存放區(qū)；消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專(zhuān)架存放。20實(shí)地查看。一項(xiàng)不符扣10分3-4-3 物品存放架或柜距地面高度2025cm，離墻510cm，距天花板50cm。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-4-4 發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性；手術(shù)器械實(shí)行可追溯。10實(shí)地查看。一項(xiàng)不符不得分3-5 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)符合要求。（100分）3-5-1 每日觀察清洗消毒器運(yùn)行情況，記錄運(yùn)行參數(shù)，及時(shí)清潔保養(yǎng)。10實(shí)地查看，查閱記錄。一項(xiàng)不符不得分3-5-2 每月抽查器械、器具和物品的清洗質(zhì)量，有記錄。10實(shí)地查看

14、，查閱記錄。一項(xiàng)不符不得分3-5-3 每季度對(duì)消毒后使用物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。10查閱記錄。一項(xiàng)不符不得分3-5-4 設(shè)備管理部門(mén)每年對(duì)清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)；清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法、改變裝載方法時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證，有記錄。新安裝、移位和大修后的滅菌器應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，合格后使用；有記錄。10查閱記錄。一次未監(jiān)測(cè)未記錄不得分3-5-5 物理監(jiān)測(cè)：每日觀察滅菌器運(yùn)行情況，記錄或保留運(yùn)行參數(shù)，及時(shí)清潔保養(yǎng)。20實(shí)地查看，查閱記錄。一項(xiàng)不符不得分3、質(zhì)量管理（500分）3-5 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)符合要求。（100分）3-5-6 化學(xué)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)；預(yù)真空（脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試。