診斷學(xué)：嘔血修改ppt課件.ppt

1、診斷學(xué) 第十一節(jié)嘔血 陳琳 講師,課時(shí)安排：1節(jié) 教學(xué)課型：理論課 教學(xué)目的要求： 掌握：嘔血定義,與咯血的區(qū)別、臨床表現(xiàn) 熟悉：嘔血常見(jiàn)原因、伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn),教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)：嘔血定義,與咯血的區(qū)別、臨床表現(xiàn) 難點(diǎn)：尋找嘔血原因 教學(xué)方法： 課堂講授法 教學(xué)手段： 多媒體教學(xué),一.概述 嘔血定義: 是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出,二.病因 (一)消化系統(tǒng)疾病 1.食管疾病 反流性食管炎 食管憩室炎,食管癌 食管噴門粘膜撕裂 食管損傷 門脈高壓:食管靜脈曲張,2.胃和十二指腸疾病 消化性

2、潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 胃癌,胃泌素瘤 胃血管異常:恒徑動(dòng)脈綜合徑(Dieulafoy) 消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊, 發(fā)病突然,病情危急,被認(rèn)為是威脅生命最嚴(yán) 重的消化道出血原因之一。 克羅恩病,克羅恩病( crohn disease, CD)，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。 本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸病(IBD)。 克羅恩病在整個(gè)胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。 以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復(fù)，不易根治,3.門靜脈高壓引起的

3、: 食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血,二)上消化道鄰近器官或組織疾病 1.膽道系統(tǒng)疾病 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng) 膽囊癌 壺腹癌 大量血液流入十二指腸 導(dǎo)致嘔血,三)全身性疾病 1.血液疾病 血小板減少性紫癜 過(guò)敏性紫癜 白血病 血友病:凝血因子缺乏 霍奇金病,2.感染性疾病 流行性出血熱 登革熱:登革熱病毒 伊蚊傳播的一種急性傳染病,臨床特征為: 起病急驟 高熱 全身肌肉 骨髓及關(guān)節(jié)痛 極度疲乏 部分患可有皮疹 出血傾向和淋巴結(jié)腫大,暴發(fā)型肝炎 敗血癥,正常肝臟,急性重癥肝炎肝臟,3.結(jié)締組織病 系統(tǒng)紅斑狼瘡 皮肌炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道,臨床上引起嘔血四大主因: 消化性潰瘍 食管

4、和胃底靜脈破裂 急性糜爛性出血性胃炎 胃癌,三.臨床表現(xiàn) (一)嘔血與黑便 1.嘔血 鮮紅色或暗紅色:食管部位出血 棕褐色: 血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白,2.黑便 黑便的色澤主要取決于血液在腸道停留時(shí)間的長(zhǎng)短 其次是出血位置的高低 。 上消化道出血時(shí) 腸道積血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色,二）失血性周圍循環(huán)衰竭 1.失血在10%以下:多無(wú)明顯臨床表現(xiàn) 2.失血在10-20%時(shí): 頭暈 無(wú)力 其它可正常 3.失血在10-20%以上時(shí): 急性失血癥狀: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脈快,4.急性周圍循環(huán)衰竭 失血在30%以上時(shí): 神志不清 面色蒼白 心率加快

5、脈搏細(xì)速 血壓下降 呼吸急促,三)血液學(xué)改變 1.血紅蛋白 HB 血紅蛋白 男： 120一160g/L 女： 110一150g/L 2.血細(xì)胞比容逐漸降低 血細(xì)胞占全血容積的百分比值，稱血細(xì)胞比容。 血細(xì)胞比容正常值: 男性約為4050 女性約為3748 由于血細(xì)胞中絕大多數(shù)是紅細(xì)胞，故血細(xì)胞比容又稱紅細(xì)胞比容,四)其他:大量嘔血時(shí) 1.氮質(zhì)血癥: 血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范圍,均可稱為氮質(zhì)血癥。 2.發(fā)熱,四.伴隨癥狀 (一)上腹痛 1.消化性潰瘍: 中青年 慢性發(fā)作性上腹痛 周期性 節(jié)律性 2.胃癌 中老年人 慢性上腹痛、疼痛無(wú)規(guī)律、消瘦、貧血,二)肝脾腫大 1.肝硬化門靜脈高

6、壓 脾腫大 蜘蛛痣 肝掌 腹壁靜脈曲張 腹水 肝功能異常: ALT升高,白蛋白減少,A/G比值減少或倒置,2.肝癌 肝區(qū)疼痛 肝大 質(zhì)硬 表面凹凸不平或有結(jié)節(jié) AFP升高,三）黃疸 膽道疾病:膽結(jié)石、膽囊炎、化膿性膽管炎等 黃疸 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 右上腹絞痛 嘔血,四）皮膚粘膜出血 1.白血病 2.過(guò)敏性紫癜 3.原發(fā)性血小板減少性紫癜,急性淋巴球性白血病,過(guò)敏性紫癜性腎炎,五.問(wèn)診要點(diǎn) (一)確定是否是嘔血 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 (二)嘔血誘因 飲酒 粗糙食物 藥物:阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、 保太松、利血平 情緒緊張過(guò)度勞累、飲食失調(diào),三)嘔血顏色 1.嘔

7、血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲(chóng)病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。 2.食管病變：食管靜曲張、食管癌 大量出血 出血速快 鮮紅色,3.咖啡色 胃內(nèi)病變 出血量少 出血速慢 (四)嘔血量 1.大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 成人每日消化道出血5-10ml 2.黑便 每日消化道出血50-100ml,3.嘔血 胃內(nèi)儲(chǔ)血在250-300ml 4. 一次出血不超過(guò)400ml時(shí), 一般不出現(xiàn)全身癥狀 由于組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充 5.出血量超過(guò)400-500ml 頭昏 心慌 乏力,6.出血量超過(guò)1000ml 周圍循環(huán)衰竭: 面色蒼白 煩燥不安 出冷汗、四肢厥冷 血壓下降，收縮壓10.64kap(80

8、mmHg) 脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上 血紅蛋白70g/L,五)患者一般情況 口渴 頭暈 黑矇 心悸 出汗 昏厥 昏倒,六）過(guò)去病史 潰瘍病史 肝病史 長(zhǎng)期服藥史：阿司匹林誘發(fā)上消化道出血 一是大劑量連續(xù)多次口服，引起應(yīng)激性潰瘍而致小血管破裂，呈現(xiàn)出血現(xiàn)象。 二是小劑量長(zhǎng)期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管輕微損傷，就會(huì)引起淋漓出血，特別是原本有慢性胃炎和消化性潰瘍病史的患者，長(zhǎng)期小劑量服用阿司匹林的上消化道出血危險(xiǎn)增高,2.咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌 消化性潰瘍、肝硬化 肺炎、肺膿腫、心臟病 胃癌、膽道出血等 出血前 喉部癢感、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡

9、心 癥狀 嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 出血顏色 鮮紅 暗紅、棕紅、鮮紅 血混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 無(wú)（吞下可有） 有、柏油樣，可持續(xù)數(shù)日 出血后痰 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰 性狀,作業(yè)與思考 一、名詞解釋 嘔血:嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。 二、判斷題 有嘔血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有嘔血。（ ） 來(lái)源于口、鼻出血屬上消化道出血。（,三、簡(jiǎn)答題 簡(jiǎn)述嘔血的常見(jiàn)原因？ 1 消化性潰瘍 2 食官靜脈曲張破裂出血 3 急性糜爛性出血性

10、胃炎 4 胃癌,1. 嘔血最常見(jiàn)的疾病是： A 消化性潰瘍 B 食管靜脈曲張破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病變 E 急性出血性胃炎 （ A,2.嘔血是指： A 屈氏韌帶以上的消化道出血 B 幽門以上的器官 C 十二指腸以上的消化器官 D 小腸以上的消化器官 E 結(jié)腸以上的消化器官 A,3.嘔血的顏色: A 出血量大時(shí)咖啡色 B 出血速度快時(shí)咖啡色 C 出血量大出血速度快時(shí)鮮紅 D 出血量小時(shí)鮮紅 E 出血速度慢時(shí)鮮紅 C,C型題 A 嘔血伴黃疸 B 嘔血伴皮膚粘膜出血 C 兩者均有 D 兩者均無(wú) 1 膽道結(jié)石并梗阻 （ A ） 2 白血病 （ B,A 嘔血伴上腹痛 B 嘔血伴脾腫大 C 兩者均有 D 兩者均無(wú) 3 消化性潰瘍 （ A ） 4 肝硬化門靜脈高壓 （ B,X型題 1 上消化道出血包括下列哪些部位出血？ A 食管 B