醫(yī)院感染控制40243

1、醫(yī)院感染控制,附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師 牛瑞麗 TelEmail:NRL,醫(yī)院感染控制,是研究在醫(yī)院獲得的一切感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展和控制管理的一門學科，其基礎學科為臨床微生物學與免疫學、臨床流行病學、抗菌藥物學與消毒藥物學，其臨床學科為感染疾病學與管理學。 學科核心期刊：中華醫(yī)院感染學雜志 中國消毒學雜志,課程目標要求,掌握醫(yī)院感染相關的基礎理論知識，掌握醫(yī)院感染與護理工作密切相關的內容。 熟悉醫(yī)院感染控制中的基礎護理和?？谱o理工作。 通過各個教學環(huán)節(jié)逐步培養(yǎng)學生臨床思維能力及預防、發(fā)現(xiàn)、控制醫(yī)院感染的能力,第一章 緒論,一. 基本概念 二.醫(yī)院感染發(fā)展史 三.醫(yī)院感染控

2、制有何重要性 四.全球感染性疾病發(fā)展趨勢 五.醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及控制策略 六.醫(yī)院感染與護理學科的關系 七.醫(yī)院感染分類 八.醫(yī)院感染的時間界限 九.醫(yī)院感染的學科建設,課堂目標,一. 掌握基本概念（醫(yī)院感染、） 二.醫(yī)院感染分類 三.醫(yī)院感染的時間界限,感染,1)概念 感染的概念按所示為: 病原體侵襲宿主機體表面或內部并在此寄居的現(xiàn)象,伴有或不伴有疾病的發(fā)生;僅于病原體有致病力,對人體造成明顯損害時才引起感染性疾病。 感染的實質是微生態(tài)平衡與微生態(tài)失調相互轉化的表現(xiàn)形式,醫(yī)院感染(nosocomial infectionNI,1)概念 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生

3、的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。 衛(wèi)生部2001年頒布的 醫(yī)院感 染診斷標準,2）感染的類型 病原體被清除、病原攜帶狀態(tài)、隱性感染、顯性感染（急性感染、慢性感染、慢發(fā)感染、潛伏感染,醫(yī)院感染定義明確了以下幾點,感染必須是在醫(yī)院內獲得。 感染與發(fā)病是在不同階段產(chǎn)生的，其順序是感染潛伏期發(fā)病。因此潛伏期是判斷感染發(fā)生時間與地點的重要依據(jù)。 包括一切在醫(yī)院內活動的人群，即病人、醫(yī)院工作人員、陪護和探視者等，均可發(fā)生醫(yī)院感染,醫(yī)院感染定義明確了以下幾點,醫(yī)院感染多數(shù)是在病人住院期間發(fā)病，但潛伏期較長的病也有在

4、醫(yī)院受感染于出院后發(fā)病的，如HBV。 在入院前已處于潛伏期的病人入院后發(fā)病的不屬于醫(yī)院感染，但在實踐中和醫(yī)院感染不易區(qū)分，一方面依靠潛伏期區(qū)分，另一方面還可從流行病學和臨床資料進行分析判斷。 醫(yī)院感染定義適用于各級醫(yī)療機構、保健機構和基層診所,2)監(jiān)測對象,在醫(yī)院感染的監(jiān)測中以病人為主要觀察對象。 只有在感染暴發(fā)時才將醫(yī)務人員、陪護人員列為調查對象。以便找出暴發(fā)的感染源與傳播途徑,二.醫(yī)院感染發(fā)展史,最初的探索期 1960s 發(fā)展期 1970s 反應和反饋 1980s 條例和指南 1990s 干預性流行病學 2000年后,我想知道,南丁格爾,42%到2.7%的 改變 隔離 病房通風 戴手套,飛

5、舞的塵埃與消毒的發(fā)明,李斯特,醫(yī)療機構相關性感染的嚴重程度,三醫(yī)院感染控制有何重要性,保障病人安全 提高醫(yī)療質量 維護醫(yī)務人員職業(yè)健康,四全球感染性疾病發(fā)展趨勢,1.多重耐藥細菌感染增多 2.結核分枝桿菌感染流行 3.與全球氣候變暖相關的感染性疾病增加 4.新的人畜互通性感染發(fā)生 5. 相繼出現(xiàn)的新傳染病,五.醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及控制策略,全球醫(yī)院感染流行概況 全球醫(yī)院感染控制發(fā)展的阻力 發(fā)展中國家的醫(yī)院感染現(xiàn)狀,全球醫(yī)院感染流行概況,任何時候，全球有 140多萬人發(fā)生醫(yī)療機構相關性感染. 發(fā)達國家，有5 10%的病人在現(xiàn)代化醫(yī)院獲得1種或更多的感染. 發(fā)達國家急癥醫(yī)院病人的醫(yī)院感染率平均約812

6、。 發(fā)達國家重癥病人的醫(yī)院感染危險性高1540,全球醫(yī)院感染流行概況,在某些發(fā)展中國家，醫(yī)療機構相關性感染超過25。 發(fā)展中國家醫(yī)院感染的危險性是發(fā)達國家的220倍。 在英國，每年每10萬例醫(yī)療機構相關性感染直接導致5000例病人死亡,全球醫(yī)院感染控制發(fā)展的阻力,國家行政機關對醫(yī)院感染控制的關注不夠 醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的重要性缺乏認識,發(fā)展中國家醫(yī)院感染現(xiàn)狀,基礎設施不完善 藥品質量欠缺 管理不力 感染控制能力較差 個人技術有限 意識的缺乏 衛(wèi)生保健資源相對匱乏,醫(yī)療機構相關性感染控制面臨的挑戰(zhàn),基礎疾病的加重，患者感染的易感性增高 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差 侵入性醫(yī)療器械應用增加 危重疾病的干

7、預護理增多 缺乏獲得安全用水的途徑,醫(yī)療機構相關性感染控制面臨的挑戰(zhàn),使用不清潔的器械，不干凈的環(huán)境 醫(yī)務人員不足 患者床位占用率高 患者流動性大,二)醫(yī)院感染控制策略,1.采用最佳的監(jiān)測系統(tǒng) 2.隔離措施 3.洗手和手消毒 4.靜脈輸液 5.外科護理 6.消毒滅菌和抗菌劑 7.機械通氣 8.導尿管 9.醫(yī)務人員的健康 10.合理使用抗菌藥物 11.微生物實驗室,20052006年全球患者安全挑戰(zhàn)的主題,干凈的保健 是更安全的保健,我們所需要做的是,做出承諾和采取行動 確保實現(xiàn)每一位患者獲得最清潔和最安全的護理的權利,以“干凈的保健是更安全的保健”為主題的全球患者安全挑戰(zhàn)的主要行動,手衛(wèi)生 血

8、液安全 注射和疫苗接種 水和基本衛(wèi)生 廢棄物的管理 臨床操作,六.醫(yī)院感染與護理學科的關系,1.醫(yī)院感染是護理學理論基礎之一 2.護理學是醫(yī)院感染管理的重要內容 3.護理隊伍是醫(yī)院感染控制的主力軍 4.護理工作在預防醫(yī)院感染中具有重要性,七.醫(yī)院感染分類,一)外源性感染 (二)內源性感染,一)外源性感染（交叉感染,病原體來自病人體外,即來自其他住院病人、醫(yī)務人員、陪護家屬和醫(yī)院環(huán)境。 這類感染在經(jīng)濟落后國家占的比例較大，可呈醫(yī)院感染暴發(fā)，如：MRSA、SARS。 外源性感染可以通過加強消毒、滅菌、隔離措施和宣傳教育工作得到預防和控制,二)內源性感染(自身感染,病原體來自病人自身儲菌庫(皮膚、口

9、咽、泌尿生殖道、腸道)的正常菌叢或外來的已定植菌。 在醫(yī)院中當人體免疫功能下降、體內微生態(tài)環(huán)境失衡或發(fā)生細菌易位時即可發(fā)生感染。 這類感染呈散發(fā)性，發(fā)生機制較復雜，涉及病人基礎病、診療措施等多種因素，從目前而言，是難以預防的， 因此內源性感染的預防和控制是國內外學者研究的熱點,八.醫(yī)院感染的時間界限,根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準： 1.無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 案例1（108053）： 案例2 (0134968,2.有明確潛伏期的感染,自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 案例3(856743,3.無植入物手術后30天內、有植入物手術后1年內發(fā)生的與手術

10、有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染,入院,前,后,醫(yī)院感染,48h,超過平均潛伏期后醫(yī)院感染,一、下列情況屬于醫(yī)院感染,1本次感染直接與上次住院有關。2在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。3新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。4由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染,二、下列情況不屬于醫(yī)院感染,1皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水

11、痘等。4患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。 案例4（0122137,案例1（108053,余祥蓉 女 38歲 車禍傷 2005.2.27入院,留置尿管.3.1117,T:38-38.50C,高39.80C,3.11尿培養(yǎng):大腸埃希氏菌, 鏡檢:WBC 6-8/HP, 因留置尿管無主訴尿路刺激癥狀. 報醫(yī)院感染報卡:尿路感染,案例2(0134968,劉陽 男 3歲 右額顳頭皮裂傷 右額硬膜外血腫 右額及眶頂線性骨折 右側尺橈骨遠端開放性雙骨折 右肘肱橈關節(jié)脫位. 2007.6.27.21:33入院.入院前1小時玩耍時不慎從8米高的崖坎上摔下,入院后立即行清創(chuàng)縫合,6.28.19:15 T:39

12、.50C 咽充血,雙扁桃體0紅腫 雙肺呼吸音粗. 報醫(yī)院感染報卡:上呼吸道感染 (患兒3歲,病情重,反應迅速,故感染時限未達入院后48小時仍考慮為醫(yī)院感染.,案例3(856743,錢文軍 男 29歲 1999.10.24以上消化道出血(+)收入內二科.入院時T、P、R、BP均正常。10.26.10:30胃鏡檢查,在十二指腸降段后壁見一2.5亞蒂息肉,頂端糜爛,有明顯滲血,做電切治療。10.26.20:00 T: 38.70C,10.27.22:00訴頭痛、頭暈，電切后消化道出血停止，但頭痛頭暈明顯，11.2出現(xiàn)嘔吐、四肢強直、抽搐伴意識喪失，11.2.17:30腰穿:腦脊液清亮。腦電圖：重度彌

13、漫性損害。 11.3、11.5院內及院外會診意見：病毒性腦炎，治療糾電、脫水并預防感染。11.8胸片:雙肺感染 ,病人一直處于深昏迷狀態(tài),報醫(yī)院感染報卡:病毒性腦炎 肺部感染,說明：病毒性腦炎多由單純皰疹病毒引起,可分為原發(fā)性和復發(fā)性兩種,原發(fā)性潛伏期2-26天,平均6-8天,但成人病毒性腦炎多為復發(fā)感染,此病人入院第三天開始出現(xiàn)頭痛，第九天癥狀明顯，病情加重，若考慮原發(fā)性病毒性腦炎則未超過平均潛伏期，但綜合分析：成人，診療措施激活，復發(fā)性多見，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準：由于診療措施激活的潛在性感染（如皰疹病毒、結核桿菌等的感染）屬于醫(yī)院感染,案例4（0122137,胡開文 男 66歲 入院：20

14、06.6.9 出院:2006.8.7 住院:59天 入院診斷:慢阻肺伴加重 既往病史:糖尿病、高血壓、膽結石、膽囊炎 現(xiàn)病史：住院期間膽囊炎急發(fā)，（報醫(yī)院感染排除,九.醫(yī)院感染的學科建設,醫(yī)院感染控制的內容和研究包括： 醫(yī)院感染與感染暴發(fā)的監(jiān)測控制研究醫(yī)院感染知識教育 醫(yī)務人員健康維護 抗菌藥物使用監(jiān)測及管理 制定和改進感染控制政策和操作程序進院新產(chǎn)品的評價 公共衛(wèi)生機構建筑流程設計審查等,醫(yī)院感染控制研究的熱點,內源性感染機制 免疫功能低下宿主的感染 侵入性操作相關感染 分子流行病學與分子微生物學研究等,第二章醫(yī)院感染相關理論知識,一.醫(yī)院感染微生物學 醫(yī)院感染的病原學特點 二.醫(yī)院感染流行

15、病學 醫(yī)院感染的感染鏈及流行形式,課堂目標,熟悉醫(yī)院感染的病原學特點 掌握菌群失調、定植抵抗力及其表現(xiàn)形式、細菌耐藥機制 熟悉醫(yī)院感染的感染鏈及流行形式 掌握醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時應采取的措施,一)醫(yī)院感染病原學特點,引起社會感染的新、老傳染病的病原體均可引起醫(yī)院感染中的外源性感染，但并非是醫(yī)院感染病原體的主流。 90%的NI病原體為機會致病菌，且多為耐藥菌株，可引起外源性或內源性感染。 主要侵犯免疫功能低下病人，其病原譜廣，包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。 NI病原體可隨時間變遷。 一種病原體可引起多部位的感染或一個部位有多種病原菌感染,二)醫(yī)院感染常見的病原體,1999-2003年全國醫(yī)院感

16、染監(jiān)控網(wǎng)134所醫(yī)院44116株醫(yī)院感染病原體的調查顯示: 75.87%為細菌。 機會性真菌感染是目前最危險的感染微生物類，有日益增多的趨勢,二)醫(yī)院感染常見的病原體,前8位的細菌為：大腸埃希氏菌 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 克雷伯菌屬 不動桿菌屬 腸桿菌屬 表皮葡萄球菌和腸球菌屬,2006年我院常見的醫(yī)院感染病原菌前五位是：大腸埃希氏菌、真菌、肺炎克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。2007年上半年我院常見的醫(yī)院感染病原菌前五位是：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,三)微生態(tài)失衡與感染,微生態(tài)平衡 微生態(tài)失衡,微生態(tài)平衡,微生態(tài)平衡是正常微生

17、物群與其宿主在不同發(fā)育階段的動態(tài)的生理性組合。 (1)微生物因素:細菌的定位、定性、定量 (2)宿主因素:年齡、生理功能、宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響、正常微生物群對宿主的影響,微生態(tài)失衡,1)菌群失調:生態(tài)環(huán)境內正常微生物群定量或定性發(fā)生異常變化,以量的變化為主,因此也稱菌群比例失調。一度失調可逆,二度失調不可逆,三度失調出現(xiàn)急性臨床表現(xiàn),二重感染。(2)定位轉移(易位):橫向轉移、縱向轉移、血流感染,四)細菌定植,1.定義: 正常菌群及致病菌從各種環(huán)境中進入人體,并在機體的一定部位上定居,并不斷地生長繁殖,形成定植抵抗力,這種現(xiàn)象稱為細菌定植,2.定植的條件: 細菌要有一定的黏附力,定

18、植部位要有適宜的條件,細菌定植時必須有相當?shù)臄?shù)量,3.定植抵抗力: 定植抵抗力是一種已在機體內定植的細菌,即獲得抑制其他致病菌或潛在致病菌定植的能力。 任何有正常菌群定植的腔道內均存在著定植抵抗力。 定植抵抗力表現(xiàn)形式：占位性保護作用、營養(yǎng)爭奪、產(chǎn)生有機酸和抑制黏附的蛋白質,五)細菌耐藥及耐藥機制,細菌耐藥分固有耐藥和獲得性耐藥,后者是由于自發(fā)性染色體突變或獲得了染色體以外的遺傳物質如質粒或轉座子產(chǎn)生的。 其耐藥機制主要有:抗生素作用靶位的改變; 產(chǎn)生滅活酶; 細菌細胞膜通透性的改變; 形成細菌生物被膜; 以上幾種機制的組合,二.醫(yī)院感染流行病學,醫(yī)院感染流行病學主要研究醫(yī)院人群中醫(yī)院感染的發(fā)生頻率、分布特點、傳播過程、危險因素、控制措施的決策與評價等,醫(yī)院感染分為外源性感染和內源性感染。 外源性感染是由病人體外的病原微生