原發(fā)性高血壓99620

1、原發(fā)性高血壓,廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院一內(nèi)科 李文晞,概述,高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。 原發(fā)性高血壓(essential hypertension) （高血壓病）95% 繼發(fā)性高血壓 (secondary hypertension) 5% 明確而獨立的病因，血壓增高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn),中國高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀（首屆東方高血壓學(xué)術(shù)會議 OSH 2005年）（2005.5.2022上海,亞洲國際心血管病合作研究（InterASIA） 時間：20002001年 人群：我國3574歲抽樣 南方：福建、廣西、湖北、四川、上海 北方

2、：山東、吉林、陜西、青海、北京 1個城市街道、1個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn) 19，012人 15，838（男 7，684人，女8，154人） 結(jié)果：中國成年人：患病率27.2%，全國12，982萬； 其中知曉率44.7，治療率28.2，控制率8.1,診斷標(biāo)準(zhǔn),國際上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓140mmHg 和(或)舒張壓90mmHg 非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù),高血壓的分級,病因及發(fā)病機(jī)理,血壓的調(diào)節(jié) 平均動脈壓心排血量總外周阻力 急性調(diào)節(jié)壓力感受器、交感神經(jīng) 慢性調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腎臟對體液容量的調(diào)節(jié) 遺傳學(xué)說 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS,病因及發(fā)病機(jī)理,鈉與

3、高血壓 精神神經(jīng)學(xué)說 血管內(nèi)皮功能異常 胰島素抵抗 肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀,病理,小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄血管壁重構(gòu) 心 左心室肥大，高心病。冠脈粥樣硬化 腦 腔隙性腦梗死，微動脈瘤 急性血壓升高腦小動脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦病 腎 腎小動脈硬化終致腎衰 視網(wǎng)膜 出血和滲出,臨床表現(xiàn),早期常無明顯癥狀 體檢時發(fā)現(xiàn)高血壓 頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴 體征 血壓二十四小時波動,并發(fā)癥,心 左室肥大充血性心力衰竭 冠脈硬化心絞痛、心梗、猝死 腦 微動脈瘤，血壓驟升時破裂致腦出血 腦動脈粥樣硬化TIA、腦血栓形成 血壓極度升高高血壓腦病 腎 腎硬

4、化蛋白尿、腎功能損害 血管 主動脈夾層并破裂,實驗室檢查,血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、尿酸、血糖、脂質(zhì)腎功能 心電圖、胸片、眼底檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測 白大衣性高血壓、血壓變異性 血壓晝夜節(jié)律、指導(dǎo)降壓治療和評價療效 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓,原發(fā)性高血壓危險度分層,心血管疾病危險因素： 吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡60歲 靶器官損害及合并的臨床情況： 心：左心肥大、心絞痛、心梗、冠脈旁路術(shù)后、心力衰竭 腦：腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作 腎：蛋白尿、血肌酐升高 視網(wǎng)膜病變級、周圍動脈病變,高血壓患者的心血管危險分層,血壓 (mmHg,SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD =

5、 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征,臨床類型,惡性高血壓 中、重度高血壓1%5% 病理：腎小動脈纖維樣壞死 臨床特點： 發(fā)病急驟，多見中、青年 舒張壓持續(xù) 130mmHg 頭痛視物模糊、眼底出血滲出乳頭水腫,臨床類型,腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿可伴腎功能不全 進(jìn)展迅速，如不及時治療可死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭 高血壓危重癥 一、高血壓危象 收縮壓顯著升高為主,臨床類型,頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣急、視物模糊 發(fā)作短暫，控制血壓后病情迅速好轉(zhuǎn)，易復(fù)發(fā) 二、高血壓腦病 急性腦血液循環(huán)障礙腦水腫和顱內(nèi)壓升高 頭痛、嘔吐、神志改變嚴(yán)重時抽搐昏迷,臨床類型,三、老年人高血壓

6、年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者 50%以收縮壓升高為主，單純收縮期高血壓（收縮壓140mmHg、舒張壓90mmHg） 單純收縮期高血壓是心血管病致死的重要危險因素,臨床類型,部分老年人高血壓是收縮壓和舒張壓增高的混合型 并發(fā)腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見 壓力感受器敏感性減退，血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動及體位性低血壓,特殊類型高血壓,高血壓危象 高血壓急癥、高血壓亞急癥,高血壓急癥,臨床上除血壓高外，還可表現(xiàn)為高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、伴有肺水腫的急性心力衰竭、主動脈夾層動脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、子癇和某些腦梗死,高血壓次急癥,數(shù)小時內(nèi)降低血壓的臨

7、床情況，如無并發(fā)癥的惡性高血壓(伴有視神經(jīng)乳頭水腫)、有進(jìn)行性靶器官損害的并發(fā)癥、嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓、與兒茶酚胺分泌過多有關(guān)的高血壓(嗜鉻細(xì)胞瘤、可樂定停藥綜合征)。高血壓次急癥一般僅有輕度或無靶器官損害,診斷和鑒別診斷,規(guī)范方法下水銀柱血壓計測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓,治療,目標(biāo)：降低血壓，使血壓降致正常范圍，防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率 非藥物治療 一、合理膳食 1、限制鈉鹽攝入 每日食鹽量以不超過6g為宜,治療,2、減少膳食脂肪，適量蛋白質(zhì)，多吃水果和蔬菜，攝入足量鉀、鎂、鈣 3、戒煙、限制飲酒 二、減輕體重 三、適當(dāng)運(yùn)動 四、氣功和保

8、持健康心理狀態(tài),治療,降壓藥物治療 一、利尿劑 中、輕度高血壓 1、噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑 2、吲達(dá)帕胺(鈉催離,壽比山) 2.5mg qd 3、老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓 二、-受體阻滯劑 中、輕度高血壓 1、心率較快的中青年患者,治療,2、心絞痛、心梗后的高血壓患者 三、鈣通道阻滯劑 中、重度高血壓 1、維拉帕米、地爾硫卓 2、二氫吡啶類緩釋、控釋或長效制劑 3、老年人收縮期高血壓 四、ACEI類 各種程度高血壓 1、高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄禁用,治療,2、伴心力衰竭、左室肥大、心梗后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜 3、最常見不良反應(yīng)：干咳 五、血管緊張素

9、受體阻滯劑ARB 纈沙坦(科素亞) 80mg qd 伊貝沙坦(伊泰青) 150mg qd,治療,六、-受體阻滯劑 1、1-受體阻滯劑 高特靈 12mg qd 2、體位性低血壓、耐藥性 七、中樞交感神經(jīng)抑制劑 甲基多巴 周圍交感神經(jīng)抑制劑 利血平 直接血管擴(kuò)張劑 肼苯達(dá)嗪,治療,降壓藥物的選擇和應(yīng)用 一、用藥選擇 合理選擇：有效控制血壓且宜長期治療 的藥物 不引起明顯副作用 不影響生活質(zhì)量 1、心衰：ACEI、利尿劑,治療,2、老年人收縮期高血壓：利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 3、糖尿病、蛋白尿、輕中度腎功能不全(非腎血管性)：ACEI 4、心梗后： 1-受體阻滯劑、ACEI 5、脂質(zhì)代謝

10、異常： 1-受體阻滯劑 6、妊娠：甲基多巴,治療,7、支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿?。翰灰擞?受體阻滯劑 8、痛風(fēng)：不宜用利尿劑 9、心臟起搏傳導(dǎo)障礙者：不宜用-受體阻滯劑 、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 二、降壓目標(biāo)及應(yīng)用方法 BP 140/90mmHg,治療,合并糖尿病或腎臟病變（ 60歲） BP 130/85 mmHg 老年患者： 130139/8589mmHg 1、原發(fā)性高血壓診斷確立常需終生服藥 2、聯(lián)合用藥 3、白晝及夜間穩(wěn)定降壓 4、盡量用每日一片的長效制劑,目標(biāo)血壓,一般患者-BP140/90mmHg 高血壓伴糖尿病-BP130/80mmHg 高血壓伴腎功能受損 蛋白尿1g/d-BP1

11、30/80mmHg 蛋白尿1g/d-BP125/75mmHg 老年高血壓-BP150mmHg,治療,高血壓急癥的治療 1、硝普納 直接擴(kuò)張動脈和靜脈 5%GS250ml+硝普納25mg VD 密切觀察血壓 2、硝酸甘油 擴(kuò)張靜脈 5%GS250ml+NG10mg VD 密切觀察血壓,治療,3、尼卡地平 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 4、烏拉地爾 1-受體阻滯劑,繼發(fā)性高血壓,腎實質(zhì)病變 一、急性腎小球腎炎 1、青少年多見急性起病及鏈球菌感染史 2、發(fā)熱、血尿、浮腫史 二 、慢性腎小球腎炎 反復(fù)浮腫史、明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早、血壓升高相對輕,繼發(fā)性高血壓,三、糖尿病腎病 1、早期血壓不高，

12、有微量白蛋白尿 2、明顯蛋白尿及腎功能不全時血壓升高 腎動脈狹窄 1、單側(cè)或雙側(cè)，先天性、炎癥性、動脈粥樣硬化性 2、舒張壓中、重度升高,繼發(fā)性高血壓,3、上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音 4、腎動脈造影可明確診斷 5、PTRA術(shù)首選 6、不宜用ACEI、可用鈣通道阻滯劑 嗜鉻細(xì)胞瘤 1、腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)，間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素,繼發(fā)性高血壓,2、陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高 3、血壓波動大，陣發(fā)性血壓增高時伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 4、一般降壓藥物無效 5、測定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸(VMA) 6、B超、CT,繼發(fā)性高血壓,原發(fā)性醛固酮增多癥 1、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮 2、長期高血壓伴頑固低血鉀 3、肌無力、周期性麻痹 4、低血鉀、血漿腎素活性降低、尿醛固酮排泄增多 5、安體舒通試驗陽性,B超、CT定位診斷,繼發(fā)性高血壓,庫欣綜合征 1、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多 2、高血壓、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增