血流感染的合理治療原則【專業(yè)材料】

1、血培養(yǎng)的規(guī)范操作血流感染的合理治療,1,專業(yè)知識,血流感染,菌血癥（bacteremia） 細菌短暫入血，無毒血癥 毒血癥（toxemia） 細菌毒素所致，全身癥狀 敗血癥（septicemia） 細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn) 膿毒癥（sepsis） 病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時機體出現(xiàn)全身性并有介質(zhì)、細胞因子參與的炎性反應 敗血癥和菌血癥、膿毒癥均稱之為血流感染(bloodstream infection,2,專業(yè)知識,血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率為20%-50% 美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年 ICU血流感染的影響 死亡率為35%，延長住院

2、天數(shù)24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)療費用40000美元,Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention 271:1598-1601,3,專業(yè)知識,目前我國血培養(yǎng)存在的主要問題,血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低 覺得血培養(yǎng)用處不大，主要靠經(jīng)驗治療 血培養(yǎng)時間太長，不能適應臨床需求 有指征不送檢 采血消毒不夠嚴格，導致污染率偏高 皮膚靜脈采血消毒不夠嚴格 培養(yǎng)瓶的消毒問題 不規(guī)范的血培養(yǎng) 采血量、采血時間、采血套數(shù)不符合CLSI規(guī)范 導致病原菌的分離率低 很難評估病原菌是污染還是與感染有關,4,專業(yè)知識,目前我國血培養(yǎng)

3、存在的主要問題,血培養(yǎng)檢測運輸標準 及接受標準不規(guī)范 應室溫儲存的卻低溫儲存 標本運送有時被延誤，沒有及時送檢，導致微生物檢測延遲 實驗室工作人員沒有認真核查接收血標本 培養(yǎng)瓶標簽是否正確 采血量是否足夠 培養(yǎng)瓶是否有破損 是否注明采血時間 血培養(yǎng)陽性結(jié)果的處理不夠及時 沒有及時將血培養(yǎng)結(jié)果反饋給臨床 “時間就是生命,5,專業(yè)知識,臨床醫(yī)生的問題,重視不夠 送檢率不高 建議寫入醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 送檢率能夠達到80% 2套及2套以上合格率達到70%以上 現(xiàn)多為經(jīng)驗治療，而無根據(jù)病原菌目標治療 臨床治療常臆斷用藥、漏檢病菌 耽誤治療時機 造成治療費用高昂 甚至治療失敗,6,專業(yè)知識,血液培養(yǎng)的致病

4、菌 初始病原: 沙門菌, 布氏桿菌, 其他革蘭陰性桿菌, 金葡菌, 肺炎鏈球菌, 流感嗜血桿菌 對凝固酶陰性葡萄球菌,芽孢桿菌,草綠鏈球菌,革蘭陽性棒狀桿菌必須2次以上陽性才可考慮是致病菌,從不同部位采血,每瓶10ml,1,35度空氣培養(yǎng)5天,2,3,如瓶內(nèi)顯示生長,即作革蘭染色,如是陽性鏈球菌可在血瓊脂上作OP試驗,革蘭陰性桿菌轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱培養(yǎng)基,革蘭陽性球菌或球桿菌轉(zhuǎn)種巧克力和血瓊脂,放C02 35度培養(yǎng)72h,5,4,有意義的結(jié)果報告主管醫(yī)生,對有意義的致病菌做藥敏試驗,6,例: 肺炎克雷伯菌,例: 肺炎鏈球菌,Ellen Jo Baron 2007; Use with prope

5、r attribution,7,專業(yè)知識,問題一：血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低,應對措施： 加強醫(yī)師培訓，增強觀念 力爭做到有指征就送檢 對入院的有指征的危重患者未進行系統(tǒng)性抗生素治療前，都應及時進行血液培養(yǎng) 符合詢證醫(yī)學,8,專業(yè)知識,2-3 sets (4-6 bottles)/episode,臺大醫(yī)院的血培養(yǎng)室,找差距：硬件,9,專業(yè)知識,Sample Number by MonthNTUH (2000 Beds,171X2 bottle/day,10,專業(yè)知識,找差距：觀念問題,病人寒戰(zhàn) 先抽血培養(yǎng) 后開抗菌藥,臨床醫(yī)師在使用抗菌藥前應先開醫(yī)囑，送血培養(yǎng),11,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測采血指

6、征,1 發(fā)熱（38）或低溫（36）。2 寒戰(zhàn)。3 白細胞增多（10109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多。4 粒細胞減少（成熟的多核白細胞1109/L）。5 血小板減少。6 皮膚粘膜出血。7 昏迷。8 多器官衰竭。 或同時具備上述幾種體征時應采血培養(yǎng),12,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測采血指征,在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養(yǎng)。 肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（38.5）和白細胞增多（20109/L）。 老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或不低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風可能是感染性

7、心內(nèi)膜炎的重要指征,13,專業(yè)知識,問題二：采血消毒不夠嚴格,應對措施： 依據(jù)規(guī)范，嚴格消毒措施 降低污染率,14,專業(yè)知識,皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管,15,專業(yè)知識,皮膚不是無菌的; 定植細菌“污染”血培養(yǎng),16,專業(yè)知識,血培養(yǎng)存在的主要問題,如果皮膚定植的細菌沒有被殺死，這些細菌將通過針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長 這些細菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌) 引起導管相關性敗血癥 (住院患者血培養(yǎng)第一位) 醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們用萬古霉素治療患者,17,專業(yè)知識,葡萄球菌在塑料CVC表面生長形成生物膜,18,專業(yè)知識,靜脈穿刺部位的影響,

8、Bryant & Strand. 1987. Am. J. Clin. Path. 88:113-16. Everts et al. 2001. J. Clin. Microbiol. 39:3393-4,19,專業(yè)知識,污染細菌,血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性: 凝固酶陰性葡萄球菌 棒狀桿菌 微球菌 丙酸桿菌 芽孢桿菌,20,專業(yè)知識,血培養(yǎng)污染 vs. 皮膚消毒, 污染,Studies from Baylor, Nashville, & France,21,專業(yè)知識,敗血癥 vs. “污染的” 血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間,陽性,Mayo Clinic Study,心內(nèi)膜炎,

9、菌血癥,皮膚定植細菌,血培養(yǎng)套數(shù),22,專業(yè)知識,2004年斯坦福一年血培養(yǎng)污染的數(shù)據(jù),23,專業(yè)知識,血培養(yǎng)假陽性結(jié)果,患者額外住院14天接受靜脈萬古霉素治療 萬古霉素不必要使用引起萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和潛在的萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌的增加 (已經(jīng)發(fā)生 !) 每個假陽性結(jié)果增加$4000 額外醫(yī)療費用,24,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測皮膚消毒程序,血培養(yǎng)為防止皮膚寄生菌污染，可使用消毒劑（碘酊或碘伏）對皮膚進行嚴格仔細的消毒處理，最大限度地減低皮膚污染。 感染性心內(nèi)膜炎，特別是心臟瓣膜修復術的感染，可能由皮膚寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒桿菌屬）。因此，在采集過程中血培養(yǎng)的污染

10、一定要減小至最低程度。 用做培養(yǎng)的血液均不應該在靜脈或動脈的導管中抽取，除非靜脈穿刺無法得到血液或用來評價與導管感染相關性指標。 如果抽取了導管血，也應同時在其他部位穿刺獲取非導管內(nèi)靜脈血液進行血培養(yǎng),25,專業(yè)知識,皮膚消毒嚴格按以下步驟進行,首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。 然后用一根碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點向外以1.5cm2cm直徑畫圈進行消毒。 最后用70%酒精脫碘。 嚴格執(zhí)行三步消毒后，可行靜脈穿刺采血。 注意對碘過敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒鐘，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血,26,專業(yè)知識,血培

11、養(yǎng)檢測培養(yǎng)瓶消毒程序,用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。 酒精作用待60秒。 在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液,27,專業(yè)知識,問題三：不規(guī)范的血培養(yǎng),應對措施： 采血量： 成人采血量一般為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。 嬰幼兒一般2ml5ml（每瓶不少于2ml）。 采血時間： 病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1小時采集最佳 原則上應選擇在抗生素應用前 采血套數(shù)：23套,28,專業(yè)知識,循環(huán)的 CFU/ml vs. 病原體,成人 (12 歲, 1 CFU/ml,金黃色葡萄球菌,27,銅綠假單胞菌,55,大腸埃希菌,62,其他菌種,40,F

12、rom Mayo Clinic, Boston City Hosp., National Childrens Hosp., Univ. of Washington, Seattle,29,專業(yè)知識,循環(huán)的 CFU/ml vs. 病原體,兒童, 5 CFU/ml,任何病原體,19, 10 CFU/ml,任何病原體,27,新生兒, 4 CFU/ml,大腸埃希菌,26,From Mayo Clinic, Boston City Hosp., National Childrens Hosp., Univ. of Washington, Seattle, York Hosp., York, PA, 1

13、CFU/ml,任何病原體,42,30,專業(yè)知識,用于培養(yǎng)的血液體積,31,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測采血量,對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養(yǎng)的血量從2ml增加到20ml時，血培養(yǎng)的陽性率增加30%50%，因為培養(yǎng)的血液量增加1ml，陽性率增加3%5%。 用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。 兒童，特別是新生兒很難獲得大量的血液，對嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1ml5ml用于血培養(yǎng)，當細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。標本量大于1ml，細菌量也增加，對于感染的兒童每毫升血液比成人有更多的微生物。 對于成人血培養(yǎng)的標本量少于10m

14、l不易培養(yǎng)出細菌，每瓶最低限量應是10ml血液，20ml30ml最合適，血液和肉湯的比一般推薦為1:5至1:10。 幾乎所有現(xiàn)代的血培養(yǎng)系統(tǒng)假如血液量均在10ml以上。 雖然靜脈采血30ml可增加細菌量，但這不太切合實際，這很容易造成醫(yī)院獲得性貧血,32,專業(yè)知識,體積 % 陽性血培養(yǎng)結(jié)果 vs. 采集的套數(shù),99,89,80,真陽性,20 ml/套,Mayo Clinic Study,33,專業(yè)知識,JCM 2007,CLSI Recommendation (Never one set only,國內(nèi)現(xiàn)在多要求，左右手同時抽血送2個培養(yǎng)，需氧與厭氧同時送,34,專業(yè)知識,血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時

15、間關系到菌血癥的病理生理學，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單次血培養(yǎng)。 研究已經(jīng)證實，采集適量的血液注入23瓶血培養(yǎng)瓶中足以檢測所有的菌血癥和真菌菌血癥。 對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細菌,35,專業(yè)知識,0,30,60,時間 (分鐘,體溫,寒戰(zhàn),血培養(yǎng),菌血癥的水平,36,專業(yè)知識,采集血培養(yǎng)時間的重要性,9,14,9,11,發(fā)熱高峰前12-2.5小時,發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時,發(fā)熱高峰期間,發(fā)熱高峰后1-12小時,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson

16、 et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,37,專業(yè)知識,血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2 % 第一次血培養(yǎng)陽性 vs 體溫峰值,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381,7 醫(yī)學中心 1436 血流感染患者,38,專業(yè)知識,血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381,P = 0.016,39,專業(yè)知識,血培養(yǎng)采集時間的重要性 #2 Riedel et al. 2008 JCM 46:1381,40,專業(yè)知識, 體溫達峰值時間,Riedel et al. 2008 JCM 46:1381,41,專

17、業(yè)知識,血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間,從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液) 最好在5分鐘內(nèi)采集,1,2,立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療,42,專業(yè)知識,實際上，血培養(yǎng)通常是在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后進行。 由于細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后應盡快抽取血培養(yǎng)。 正是由于這個原因，我們一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養(yǎng)，研究資料表明任意時間采血并不能提高微生物的檢出率。 實際上已經(jīng)證明在24h內(nèi)同一時間或任意時間抽血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物的結(jié)果相似。 無論何時，采集血培養(yǎng)應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集23瓶，每瓶20ml30ml血樣進行培養(yǎng)來做最初的評估，這也更切合實際,43,專

18、業(yè)知識,對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議,懷疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎的患者：應立即采集2或3份血培養(yǎng)瓶，快速進行血培養(yǎng)。 不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3份血培養(yǎng)。24h至36h后，估計溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養(yǎng)。 懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陰性，應改變血培養(yǎng)方法，以便獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。 感染性心內(nèi)膜炎，對急性心內(nèi)膜炎患者1h（2h內(nèi)）采集3份血培養(yǎng)，如果所有結(jié)果24h后陰性，再采集3份血培養(yǎng)瓶。入院前兩周內(nèi)接受抗生素治療的患者，連續(xù)三天采集血培養(yǎng)，每天2份,44,專業(yè)知識,

19、溫馨提醒要點,大部分臨床醫(yī)生對成年患者采集血量不足 采集血培養(yǎng)份數(shù)不夠 采血時機不合適 通常在患者體溫高熱時，24h內(nèi)采集一瓶血培養(yǎng)，降低了血培養(yǎng)的陽性率，不符合采血的基本規(guī)程 實驗室應該做大量宣傳溝通工作,45,專業(yè)知識,問題四：血培養(yǎng)運輸儲存不規(guī)范,應對措施： 采血后應立即送到臨床微生物實驗室。 建立接受和拒收標準,46,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測運輸標準,采血后血培養(yǎng)瓶或采集管應立即送到臨床微生物實驗室。 血培養(yǎng)瓶和采集管短期內(nèi)置于室溫不影響細菌檢出，不要冷藏，如果血培養(yǎng)瓶在送往實驗室培養(yǎng)或自動化儀器檢測之前不得已需放置一段時間，應置于3537孵箱中。 但含血液的采集管不應置于孵箱中，若有細菌

20、生長會釋放出一些氣體，采集管有破裂或滲漏的危險。 實驗室收到血培養(yǎng)瓶后立即進行肉眼觀察微生物生長情況。 采用自動化連續(xù)檢測血培養(yǎng)系統(tǒng)，有一點很讓人憂慮，那就是標本運送有時被延誤，這樣會導致微生物檢測延遲（盡管微生物生長不受影響），目前很少有人注重這一點。 盡管自動化連續(xù)檢測系統(tǒng)有允許延遲上瓶檢測微生物生長的原理，培養(yǎng)瓶在運送過程中還應盡量減少延遲,47,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測接受標準,實驗室收到血培養(yǎng)后，應按以下步驟操作：1 檢查培養(yǎng)瓶確保它們被安全地放置。2 用肉眼觀查微生物生長的情況 注意血液層上面是否有絮狀沉淀 是否有均勻的或表面下的渾濁 是否有溶血 是否有液體培養(yǎng)基凝固 是否有有一層表面

21、薄膜 是否有產(chǎn)生氣體 是否血層表面或深層有白色顆粒 如有上述情況產(chǎn)生提示有微生物生長,48,專業(yè)知識,3 檢查瓶子上的標簽，確認資料是否齊全，與申請單上的患者資料是否一致。4 保證獲得適量的血液。5 檢查血液是否超過或達到要求的基線。6 放置在孵箱中或上機進行檢測,49,專業(yè)知識,由于菌血癥和真菌菌血癥的檢測對臨床感染性疾病的診斷十分重要，實驗室工作人員應認真接收血標本，對兒童和成人，不管抽血量多少，均應該進行培養(yǎng)并在報告單上注明血量，有可能延誤菌血癥或真菌菌血癥的檢測,50,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測不規(guī)范處理方法,送到實驗室的血標本應認真處理，減少標本錯誤和標本污染。標本處理不當及不正確采集，醫(yī)

22、院及實驗室工作人員本身攜帶的病菌均可能造成標本污染。因此，建議發(fā)生下列不規(guī)范的血培養(yǎng)時應該及時處理。 血培養(yǎng)或培養(yǎng)管無標簽或貼錯標簽、培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)管有滲漏、破裂或明顯的污染、血標本采集后放置12h以上、用不適當?shù)呐囵B(yǎng)瓶或培養(yǎng)管收集標本。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告：“標本不規(guī)范的具體理由”。 用失效的培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)管收集標本。處理方法：與醫(yī)生聯(lián)系，報告：“用過期培養(yǎng)瓶收集血標本，請用效期內(nèi)的培養(yǎng)瓶收集標本并送檢,51,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測不規(guī)范處理方法,送交血標本的量不足或只送一瓶血培養(yǎng)。處理方法：與醫(yī)生聯(lián)系，報告：“送交的血培養(yǎng)標本量不足，請補送足量血液培養(yǎng)瓶”。 未送推薦的培養(yǎng)瓶數(shù)或類

23、型處理方法：與醫(yī)生聯(lián)系，報告：如“只送需氧瓶不符合規(guī)程，血培養(yǎng)的基本規(guī)程推薦送兩種培養(yǎng)瓶：需氧瓶和厭氧瓶”。 要點：每位臨床醫(yī)師都應該對患者負責任，實驗室工作人員發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的血標本后，應該即使同志臨床醫(yī)生以便重復采集血培養(yǎng)進行補救,52,專業(yè)知識,問題五：結(jié)果反饋不及時,應對措施： 加強與臨床的溝通，電話聯(lián)系 實行3級報告，及時反饋結(jié)果,53,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測陽性結(jié)果的處理,傳統(tǒng)手工法血培養(yǎng)應該每天至少檢查一次，對48h72h未生長的培養(yǎng)瓶至少應進行需氧傳種培養(yǎng)一次。 對培養(yǎng)瓶進行肉眼檢查，注意下列幾點提示有微生物生長：1 血與肉湯混合物出現(xiàn)渾濁。2 在血液層上有絮狀沉淀，某些鏈球菌在沉積

24、的紅細胞表面上，會有小的“棉球樣”生長。3 肉湯內(nèi)出現(xiàn)渾濁生長。4 肉湯表面有薄膜生長。5 出現(xiàn)溶血。6 產(chǎn)生氣體，許多發(fā)酵菌可產(chǎn)氣，梭菌屬會產(chǎn)生大量的氣體，出現(xiàn)明顯的溶血現(xiàn)象。7 血液層表面或深層有白色顆粒。8 液體培養(yǎng)基凝固,54,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測陽性結(jié)果的處理,如果懷疑血培養(yǎng)陽性，應立即進行革蘭染色，以無菌手續(xù)從培養(yǎng)瓶中取肉湯23滴涂片，自然干燥，加熱固定并染色。 染色結(jié)果應盡快報告，如革蘭陽性球菌為成對或成堆或成鏈，革蘭陰性桿菌為小桿菌或球桿菌等。 革蘭染色結(jié)果可指導醫(yī)生為患者經(jīng)驗選擇抗生素治療，并作為實驗室進行細菌鑒定補充試驗的參考依據(jù)，它對于鑒別葡萄球菌和鏈球菌非常有用。 如果

25、血培養(yǎng)陽性革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細菌，應做吖啶橙染色進行二次鏡檢，這對檢測彎曲菌菌血癥和布魯菌菌血癥很有幫助，而革蘭染色很少發(fā)現(xiàn)這些細菌。 依據(jù)細菌革蘭染色形態(tài)特點，選擇適當?shù)呐囵B(yǎng)基傳種,55,專業(yè)知識,當革蘭染色顯示細菌形態(tài)均一時，厭氧培養(yǎng)的價值不大。對所有培養(yǎng)陽性，革蘭染色陰性的血培養(yǎng)瓶，再次上機檢測之前都應傳種厭氧和需氧培養(yǎng)皿。 革蘭染色為純的細菌，可進行初步鑒定并做直接抗生素藥敏試驗的標準程序，而且沒有經(jīng)FDA批準的市售產(chǎn)品。可用于初步鑒定的商品試劑，包括：膽汁溶解，DNA酶，乳膠凝集分型實驗等。 美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）推薦的抗生素敏感試驗沒有血培養(yǎng)直接敏感試驗法。然而，許多學

26、者提出：根據(jù)革蘭染色初步分析鑒定，可以靈活地選擇抗生素進行直接抗生素藥敏試驗,56,專業(yè)知識,血培養(yǎng)陽性結(jié)果的報告程序,血培養(yǎng)陽性結(jié)果十分重要，應立即口頭報告給患者的主治醫(yī)生，報告的日期和時間以及接受報告人的姓名應記錄在患者的報告單上。 應向臨床醫(yī)師提供重要的信息，包括革蘭染色的形態(tài)，血培養(yǎng)陽性的數(shù)量和其他的鑒定資料，如革蘭陽性球菌可疑為葡萄球菌。處理報告之前，應回顧一下患者近期標本的培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物來源。 口頭報告后應立即進行書面初步報告。 除非初步報告有錯誤或新發(fā)現(xiàn)可改變患者的治療方案，否則不應更改初步報告的結(jié)果。 當培養(yǎng)24h和48h后，對陰性血培養(yǎng)結(jié)果在最短的時間

27、內(nèi)發(fā)出初步報告。有些實驗室以培養(yǎng)的時間長短發(fā)初步報告，例如：“血培養(yǎng)3天后無細菌生長,57,專業(yè)知識,血培養(yǎng)檢測真菌培養(yǎng),多種方法可提高血液中真菌的檢出率，包括使用雙相培養(yǎng)基、裂解-離心技術和特殊營養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基（如腦心侵液肉湯等）。 裂解-離心技術是一種分離真菌的有效方法，特別是對于營養(yǎng)要求苛刻的雙相真菌。 實際上，大多數(shù)需氧的血培養(yǎng)瓶（通常孵育5至7天）可提供充足的營養(yǎng)支持白色念珠菌的生長。然而對于其他念珠菌屬、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和其他雙相真菌，使用裂解-離心技術可獲得最高的檢出率。 陰性的真菌血培養(yǎng)應于22-30孵育4周后再仍棄,58,專業(yè)知識,問題六：無目標治療,應對措施 加強

28、自身能力，提高病原體的檢出率 拓寬知識面，熟悉細菌耐藥性 熟悉常見細菌感染的治療原則，指導臨床合理用藥,經(jīng)驗治療 目標治療,59,專業(yè)知識,常見細菌感染治療原則,60,專業(yè)知識,病原菌變遷,八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌） 近年來腸球菌感染增多 真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染 占第4位，為80年代的2-4倍,61,專業(yè)知識,入侵途徑,62,專業(yè)知識,發(fā)病及誘因（1,發(fā)病處所 院內(nèi)、院外病原菌不同 院內(nèi) 不同科、病室不同 病室內(nèi)流行菌株因時而異 免疫功能缺陷 常見粒細胞缺乏癥 ANC500/mm3以下者，BSI發(fā)病明顯 急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術

29、后 各種大手術開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導管、肝硬化、糖尿病等,63,專業(yè)知識,發(fā)病及誘因（2,靜脈導管留置 醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS） 導尿管留置 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌 機械通氣 假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNB 靜脈輸液等 腎上腺皮質(zhì)激素 真菌敗血癥 廣譜抗生素,64,專業(yè)知識,敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況,65,專業(yè)知識,敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況,66,專業(yè)知識,血流感染的診斷,臨床毒血癥表現(xiàn) 畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀 誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷 病原菌種類需血培養(yǎng)證實 盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連

30、續(xù)3次，每次至少10ml（30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關培養(yǎng),67,專業(yè)知識,血培養(yǎng)陽性者的臨床意義,下列病原菌血培養(yǎng)陽性90%考慮血流感染 腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌 下列病原菌血培養(yǎng)陽性5%考慮血流感染 棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌 腸球菌陽性約78% 草綠色鏈球菌約38% 凝固酶陰性葡萄球菌15,68,專業(yè)知識,血培養(yǎng)陽性者的臨床意義,血培養(yǎng)符合下列情況者考慮污染： 僅從單一血培養(yǎng)標本中獲該菌 患者并無血管內(nèi)留置導管或其他植入裝置 原有感染類型并不像由該菌所引起 血流感染的病原菌診斷： 兩次血培養(yǎng)獲同一病原菌 或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸、腹水等標本結(jié)果為同

31、一種病原菌,69,專業(yè)知識,血流感染的預后,細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%） 腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、銅綠及其他假單胞、MRSA可達30-45%或更高的病死率，真菌40-67% 復數(shù)菌高于單一細菌 感染場所：院內(nèi)高于院外 原發(fā)疾病嚴重者高 原發(fā)灶不明者高 已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高,70,專業(yè)知識,血流感染治療原則,及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥 抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般

32、需用藥至體溫恢復正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)等措施。 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注,71,專業(yè)知識,革蘭陰性桿菌敗血癥,多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾?。貉翰?、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化 復數(shù)菌感染病例預后差 部分病例伴DIC,72,專業(yè)知識,大腸桿菌敗血癥,廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類 頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類 第三代頭孢菌素及其他內(nèi)酰胺類可單獨應用 內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用,73,專業(yè)知識,克雷伯菌屬,頭孢菌素類

33、+氨基糖苷類 第三代頭孢菌素及其它內(nèi)酰胺類可單用 廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏 內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏 碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株,74,專業(yè)知識,銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等 環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等 碳青霉烯類,75,專業(yè)知識,葡萄球菌敗血癥,甲氧西林敏感葡萄球菌 首選苯唑西林或氯唑西林 對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素 耐甲氧西林的葡萄球菌 首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平 可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）

34、磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生 MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效,76,專業(yè)知識,腸球菌敗血癥,首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類 氨芐西林 耐藥腸球菌株予以萬古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁,77,專業(yè)知識,肺炎鏈球菌敗血癥,青霉素現(xiàn)敏感株(MIC0.1mg/L) 大劑量青霉素或氨芐西林 低度耐藥或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L) 頭孢曲松或頭孢噻肟 不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（1000萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林） 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效 新氟喹諾酮類亦具良好作用 高度耐藥株(MIC2mg/L) 萬古霉素利

35、福平或新氟喹諾酮類 新氟喹諾酮類體外有效,78,專業(yè)知識,鏈球菌屬敗血癥,草綠色鏈球菌 青霉素聯(lián)合氨基糖苷類 青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素 青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺 A、B組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，但B組的敏感性略差 A組溶血性鏈球菌感染時可單用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素或克林霉素 B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基糖苷類,79,專業(yè)知識,靜脈導管相關敗血癥,常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS 治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利奈唑胺 如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌

36、 治療選用萬古霉素聯(lián)合AP Ceph or AP Pen、亞胺培南、3rd頭孢+APAG,80,專業(yè)知識,真菌性敗血癥,常繼發(fā)于嚴重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷 選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑,81,專業(yè)知識,厭氧菌敗血癥,脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別 及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境 選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南 混合感染者聯(lián)合應用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染,82,專業(yè)知識,幾種特殊情況下敗血癥,嚴重燒傷后敗血癥 病原菌自創(chuàng)面感染處入血 病

37、原菌以金葡、銅綠假單孢菌、腸桿菌科、真菌多見，?？啥N以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物 新生兒敗血癥 入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病 臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱 病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見 注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應用TDM 免疫缺陷者敗血癥 病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應藥物,83,專業(yè)知識,血流感染的病原治療,84,專業(yè)知識,血流感染的病原治療,85,專業(yè)知識,感染性心內(nèi)膜炎,由細菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動脈內(nèi)膜炎 根據(jù)臨床病程分為急性與亞急性兩類 目前主張按患者的暴

38、露因素和病原體分類,86,專業(yè)知識,發(fā)病情況,發(fā)病率約為每年1.7-4.2/105人 風濕熱、風心發(fā)病率降低 人工心瓣、心血管大手術開展增多 致修補瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）增多、吸毒者增多 總發(fā)病率與前相比略增高 繼發(fā)于風心者25% ，先心4-26% PVE 12-33% 發(fā)病年齡略增高,87,專業(yè)知識,病原菌,心臟基礎疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變） 草綠色鏈球菌 血鏈球菌、變異鏈球菌 中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、牛鏈球菌 金葡菌、CNS 少見：肺球、淋球菌、G-b,88,專業(yè)知識,病原菌：自身瓣膜病變,89,專業(yè)知識,瓣膜修補術后心內(nèi)膜炎（PVE,早期（術后12月） 表葡、

39、金葡、G-b、真菌（念珠菌屬） 后期（術后12月 ） 鏈球菌、腸球菌 葡萄球菌屬（少見） G-b（少見） 靜脈注射毒品 沙雷菌屬、銅綠假單胞菌等假單胞菌屬 其他革蘭陰性桿菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 復數(shù)菌,90,專業(yè)知識,感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌,91,專業(yè)知識,病原菌的變遷,鏈球菌屬：55%65% 早年80% 草綠鏈45-50% 腸球菌10-15% 中間型鏈球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，IVDA發(fā)病多 銅綠、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等 真菌：PVE中多見，10-20% 念珠菌屬、曲霉,92,專業(yè)知識,發(fā)病和誘因,

40、風心、先心、二尖瓣脫垂、動脈硬化、冠心 心瓣膜修補術、其他心血管手術、操作檢查 導致菌血癥者： 齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術等草綠鏈、腸球菌屬 靜注毒品（污染注射器）革蘭陰性桿菌、葡萄球菌 長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細胞毒類、靜注毒品、心血管手術、器械操作、PVE真菌 60y老人及40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術或損傷史腸球菌 老年、消化系惡性腫瘤患者牛型鏈球菌,93,專業(yè)知識,臨床診斷標準,無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項， 發(fā)熱，體溫38。C； 新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變； 栓塞性改變（動脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等） 皮膚異常表現(xiàn)（如淤點、淤斑等）

41、； 充血性心力衰竭； 心臟傳導阻滯； 并合并有下列情況之一，外科手術或組織病 理學發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅 生物的依據(jù),94,專業(yè)知識,感染性心內(nèi)膜炎,治療原則 :治愈本病的關鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌 盡早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物前即應送血培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌治療。 根據(jù)病原選用殺菌劑，應選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應用。 應采用最大治療劑量。 靜脈給藥。 療程宜充足，一般46周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需68周或更長，以降低復發(fā)率。 部分患者尚需配合外科手術治療,95,專業(yè)知識,感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療,自身瓣膜病

42、變 草綠色鏈球菌 首選：青G+慶大或丁卡 過敏：頭孢噻吩、唑啉 瓣膜修補術后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲萬古與萬古磷霉素或利福平 靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等 頭孢噻吩、頭孢唑啉 氟康唑,96,專業(yè)知識,鏈球菌心內(nèi)膜炎,草綠色鏈球菌：青G1000萬u-2000萬u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 鏈2周 鏈2周 復發(fā)： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者： 頭胞噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷類 或頭胞唑林1g q4-6h +氨基糖苷類 療效差或耐藥者、青霉素休克者 萬古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴 或去甲萬古霉素每日1.6g（成人）分2-4次靜滴,97,專業(yè)